原發(fā)性高血壓的發(fā)病的主因眼前尚不十分明確風(fēng)行病學(xué)調(diào)查表明本病與食鹽攝人較多肥胖某些營(yíng)培養(yǎng)分缺乏遺傳職業(yè)環(huán)境等起因有一定聯(lián)系本病發(fā)作率城高于農(nóng)村北方高于南方隨年齡增高有增多趨勢(shì)女士發(fā)作率在絕經(jīng)期前低于男性但絕經(jīng)后則高于男性.
高血壓病臨床起病緩慢初期多無(wú)癥狀偶于體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)少數(shù)可有頭痛頭暈眼花耳鳴失眠乏力等癥狀但癥狀的有無(wú)或程度與血壓水平并不一定成正比重癥時(shí)可繼發(fā)高血壓危象或高血壓腦病(見(jiàn)前述)晚期常并發(fā)心腦腎等重要臟器損害甚至發(fā)生腦出血心力衰竭尿毒癥等臨床判斷有于排除繼發(fā)性高血壓.
二繼發(fā)性高血壓
(一)腎性高血壓
1.急性腎小球腎炎(急性腎炎)急性腎炎多見(jiàn)于鏈球菌被傳染后葡萄球菌肺炎球菌傷寒桿菌及某些病毒被傳染也可導(dǎo)致本病其臨床特點(diǎn)是：①兒童發(fā)作多見(jiàn);②發(fā)作前l(fā)-3周可有上述病原微生物被傳染史;③常以少尿(<500ml/24h)和肉眼血尿起病尿液可呈洗肉水樣(堿性尿時(shí))或醬油樣(酸性尿時(shí));④水腫很通常輕者現(xiàn)象為晨起眼瞼水腫重時(shí)可波及全身;⑤大部分伴有高血壓并常為一過(guò)性(1一2周);中等度(<21.3 p="">26.7kPa(200mmHg)則提示病情重癥少數(shù)患兒血壓急驟上升還可引發(fā)心力衰竭或高血壓腦病急性腎炎產(chǎn)生高血壓的主因主要與體內(nèi)水鈉儲(chǔ)留和腎素分泌增多有關(guān)⑤尿液診斷以紅細(xì)胞增多和輕中度蛋白尿?yàn)樘攸c(diǎn)也可有白細(xì)胞增多和顆粒管型尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)升高;○7血清補(bǔ)體C3下降鏈球菌被傳染后腎炎者抗鏈球菌溶血素O(ASO)陽(yáng)性;③病程自限(4-8周)大大部分預(yù)后良好.
本病在臨床上應(yīng)注意與慢性腎小球腎炎急性發(fā)作IgA腎病急進(jìn)性腎小球腎炎等辨別慢性腎小球腎炎急性發(fā)作多見(jiàn)于青壯年病人過(guò)去常有反復(fù)水腫或蛋白尿病史本次癥狀常發(fā)生于先驅(qū)被傳染后1周內(nèi)血壓升高分明且持續(xù)而穩(wěn)定常伴有血清清蛋白降低貧血和分明腎功能(尤其腎小球功能)損害等現(xiàn)象;以腎病雖也常于鏈球菌被傳染后發(fā)作并有血尿或蛋白尿現(xiàn)象但其隱藏期短(被傳染后數(shù)小時(shí)至數(shù)天發(fā)作人血清以升高補(bǔ)體C3正常辨別有障礙者有賴于腎組織活檢;急進(jìn)性腎炎起病與急性腎炎很相似但前者病情進(jìn)展迅速病人常在數(shù)日內(nèi)發(fā)生尿毒癥現(xiàn)象血壓升高也比較分明治療反響差.
2.慢性腎小球腎炎(慢性腎炎)慢性腎炎是一種由多種理由導(dǎo)致的慢性進(jìn)行性腎小球損害性疾病也是臨床最通常的繼發(fā)性高血壓理由其發(fā)作僅少數(shù)與急性鏈球菌被傳染后腎炎有關(guān)絕大大部分是原發(fā)性腎小球疾病慢性遷延進(jìn)展的結(jié)果病人常現(xiàn)象為程度不等的高血壓水腫蛋白尿血尿及腎功能損害(腎炎綜合征現(xiàn)象)少數(shù)病人病情隱匿一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即有腎臟萎縮和尿毒癥現(xiàn)象慢性腎炎導(dǎo)致的血壓升高常為持續(xù)性且以舒張壓升高為主眼底診斷也可有視網(wǎng)膜小動(dòng)脈迂曲痙攣消息脈交叉壓迫甚至出血滲出等現(xiàn)象臨床應(yīng)注意與晚期高血壓病所致的腎臟損害相辨別廣慢性腎炎(尤其高血壓型)病人發(fā)作年齡輕(常小于40歲);腎炎綜合征現(xiàn)象分明且水腫蛋白尿血尿伴隨或早于高血壓發(fā)生;腎功能損害發(fā)生早并常以腎小球功能損害為主;心臟增大不分明;晚期常有貧血現(xiàn)象等高血壓病病人起病年齡較大(常在40歲之后);高血壓發(fā)生在尿液改變之前多年;血壓升高分明;腎功能損害發(fā)生的較晚且初期常以腎小管功能損害@夜尿增多)為主;心臟增大分明;而無(wú)貧血現(xiàn)象(晚期并發(fā)尿毒癥者除外).
3.以腎病以腎病是以以為主的免疫球蛋白沉著于腎小球系膜為特點(diǎn)的慢性腎小球疾病臨床常以單一性血尿?yàn)橹饕F(xiàn)象好發(fā)于兒童和青年男性為主大部分病人起病前有呼吸道或消化道被傳染史但隱藏期較短(數(shù)小時(shí)至數(shù)日人?，F(xiàn)象為忽然起病的血尿(肉眼血尿或鏡下血尿人少數(shù)可有腎炎綜合征(高血壓水腫蛋白尿血尿和腎功能損害)現(xiàn)象或腎病綜合征(大量蛋白尿高度水腫低清蛋白血癥和高脂血癥)現(xiàn)象病情能夠反復(fù)但大部分預(yù)后良好臨床判斷須靠腎活檢后免疫病理診斷.
4.間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎是由多種理由導(dǎo)致的以腎臟間質(zhì)一小管病變?yōu)橹饕F(xiàn)象的綜合征發(fā)病的主因包涵被傳染藥物過(guò)敏反應(yīng)毒物損害(化學(xué)品或重金屬中毒)免疫損害物理?yè)p害怕放射性腎炎L血循環(huán)障礙等臨床分急慢兩型急性病人通常于藥物過(guò)敏反應(yīng)后現(xiàn)象為畏寒發(fā)熱皮疹少尿蛋白尿尿紅白細(xì)胞增多等除少數(shù)伴隨急性腎衰竭者外一般很少導(dǎo)致高血壓慢性病人癥狀隱匿病人可長(zhǎng)期無(wú)不適覺(jué)得怎么樣但尿常規(guī)診斷有紅白細(xì)胞增多和蛋白陽(yáng)性隨病情進(jìn)展逐漸發(fā)生高血壓貧血及夜尿增多尿相對(duì)密度下降等腎小管功能損害現(xiàn)象X線或超聲診斷病人雙腎體積縮小外表不平本癥應(yīng)注意與腎盂腎炎辨別腎盂腎炎時(shí)病人常有不一樣程度的尿路刺激癥狀尿常規(guī)以白細(xì)胞或膿球增多為主尿細(xì)菌培養(yǎng)能夠發(fā)現(xiàn)病原菌抗生素治療有作用但臨床間質(zhì)性腎炎和腎盂腎炎可伴隨存在.
5.慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎是由病原體(細(xì)菌真菌原蟲或病毒)直接侵襲腎盂腎盞部膜導(dǎo)致的慢性炎癥好發(fā)于女士尤其育齡婦女致病菌以大腸桿菌最多見(jiàn)上行被傳染是其最通常的傳染途徑/床現(xiàn)象雖也可有全身被傳染中毒癥狀(乏力低熱關(guān)節(jié)酸痛X尿路刺激癥狀(尿頻尿急尿痛腰痛)和尿中白細(xì)胞增多三大現(xiàn)象但一般不典型尿細(xì)菌學(xué)診斷陽(yáng)性是判斷的重要依據(jù)慢性腎盂腎炎導(dǎo)致高血壓僅見(jiàn)于疾病晚期腎實(shí)質(zhì)遭受重癥摧毀甚至發(fā)生尿毒癥時(shí)此時(shí)靜脈腎盂造影能夠見(jiàn)到腎盂腎盞變形狹窄兩腎大小不一且外形凹凸不平腎功能損害以小管功能損害為主當(dāng)發(fā)生尿毒癥時(shí)和慢性腎炎所致者臨床癥狀相似應(yīng)注意辨別慢性腎炎所致者過(guò)去常有多年反復(fù)水腫高血壓病史尿蛋白含量較多且常伴有低清蛋白血癥尿液診斷白細(xì)胞增多不分明腎小球功能損害重于腎小管尿細(xì)菌學(xué)診斷陰性.
6.腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄是腎血管性高血壓中最主要的主因也是最易根除的繼發(fā)性高血壓導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄的主因主要包涵以下幾種.
(1)動(dòng)脈粥樣硬化癥
這是通常于中老年病人的一種全身性阻塞性血管病變主要累及大中動(dòng)脈男性發(fā)作率多于女士本病在腎血管主要累及腎動(dòng)脈主干約*3為雙側(cè)性損害單側(cè)受累者左側(cè)多于右側(cè).
(2)腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不好的(FMD)多見(jiàn)中青年女士由于腎動(dòng)脈內(nèi)膜纖維或中層肌肉不正常增生引發(fā)管腔狹窄病變主要累及腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端也可波及腎動(dòng)脈分支單側(cè)受累者以右側(cè)多見(jiàn)病變常導(dǎo)致腎動(dòng)脈管腔多處狹窄使腎動(dòng)脈造影片上呈現(xiàn)“串珠狀”改變
(3)大動(dòng)脈炎
通常于青少年發(fā)病的主因不明近年以為與免疫損傷有關(guān)病理變化為全身大中動(dòng)脈(包涵腎動(dòng)脈)的慢性進(jìn)行性閉塞性炎癥病變自動(dòng)脈外膜開(kāi)始逐漸侵及中層和內(nèi)膜導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄侵及腎動(dòng)脈者(約22%)可在上腹部和腎聽(tīng)到收縮期雜音并可繼發(fā)高血壓.
(4)腎動(dòng)脈瘤
可因創(chuàng)傷或先天性腎動(dòng)脈壁發(fā)育不正常所致.
(5)腎動(dòng)脈栓塞
栓子可為血栓J肪栓瘤栓等.
(6)腎動(dòng)脈四面病變壓迫
如上腹部腫瘤(包涵腎腫瘤)腎外纖維條索等.
(7)腎動(dòng)脈先天性不正常
如先天性腎動(dòng)脈狹窄癥等.
上述諸起因無(wú)論導(dǎo)致腎動(dòng)脈主干還是分支狹窄均可導(dǎo)致腎臟缺血通過(guò)腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)反響導(dǎo)致血壓升高
腎動(dòng)脈狹窄性高血壓在臨床上具有如下特點(diǎn)：①高血壓發(fā)作年齡較輕(小于30歲)或過(guò)高(大于50歲);②病史短病情進(jìn)展迅速;③腎功能急劇減退可較早發(fā)生高血壓腦病或高血壓錫等危險(xiǎn)癥狀;④舒張壓(DBP)較收縮壓(SBP)升高分明DBP常在14.6kPa(110mmHg)以上;⑤上腹(臍上左右)或腰背(肋脊角)部聽(tīng)診可聞及粗糙的全收縮期或連續(xù)性血管雜音;⑤過(guò)去可有腎臟及腎四面組織外傷或手術(shù)史;○7一般無(wú)高血壓家族史;○8藥物治療效果不滿足;○9疑及大動(dòng)脈炎或動(dòng)脈粥樣硬化所致者仔細(xì)診斷能夠發(fā)現(xiàn)另外部位動(dòng)脈受累現(xiàn)象分別丈量四肢血壓有助于發(fā)現(xiàn)另外部位動(dòng)脈狹窄;○10大部分病人血漿腎素水平升高或單側(cè)腎靜脈腎素水平升高對(duì)懷疑有腎動(dòng)脈狹窄者進(jìn)行靜脈腎盂造影是一種比較有作用的篩選方法通過(guò)造影能夠發(fā)現(xiàn)：①兩腎大小不一患腎較健腎縱軸短1.5cm以上;②患腎顯影遲緩或不顯影但一旦顯影后造影劑消失也慢(矛盾性濃縮人)
腎動(dòng)脈造影尤其數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷本病的可靠方法另外如腎圖診斷放射性核素診斷腎CT診斷分腎功能測(cè)定等對(duì)確立判斷也有一定有助
7.糖尿病性腎病變糖尿病進(jìn)展到一定階段病人不僅發(fā)生大中動(dòng)脈粥樣硬化還經(jīng)常伴隨腎小球微血管病變(又稱腎小球硬化癥或毛細(xì)血管間腎小球硬化癥人在臨床上導(dǎo)致以蛋白尿和腎功能損害為特點(diǎn)的臨床癥狀此即糖尿病性腎病變簡(jiǎn)稱糖尿病腎病
據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)糖尿病病史超過(guò)十年者大部分病人將并發(fā)這種病變糖尿病并發(fā)的心腦血管病變和腎病變是引發(fā)糖尿病病人死亡的主要理由病理學(xué)研究證實(shí)糖尿病初期即有腎臟增大和腎小球?yàn)V過(guò)率增加此期病人在臨床上除了糖尿病現(xiàn)象外常無(wú)另外不正常發(fā)現(xiàn);糖尿病腎病產(chǎn)生后臨床最早現(xiàn)象是尿中發(fā)生微量蛋白(清蛋白或民微球蛋白人并且具有間歇性無(wú)癥狀性和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性(運(yùn)動(dòng)后尿蛋白陽(yáng)性)的特點(diǎn);之后隨病情進(jìn)展’尿蛋白的含量逐漸增多并轉(zhuǎn)為持續(xù)陽(yáng)性逐日排出量不隨病情改善而減少;數(shù)年后臨床發(fā)生高血壓水腫蛋白尿等糖尿病腎病的典型現(xiàn)象此期尿液診斷能夠發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和管型血漿總蛋白和清蛋白低下血脂能夠升高;晚期發(fā)生腎衰竭尿毒癥
糖尿病腎病病人的高血壓一般發(fā)生較晚(大部分發(fā)生于尿蛋白陽(yáng)性數(shù)年后人血壓升高的幅度也一般較輕且大部分以舒張壓升高為主如果注意糖尿病腎病的進(jìn)展過(guò)程糖尿病腎病性高血壓的判斷一般不難
8.痛風(fēng)性腎病變痛風(fēng)是一種源吟代謝障礙性疾病常因血尿酸升高導(dǎo)致關(guān)節(jié)腎等組織的損傷臨床特點(diǎn)是高尿酸血癥伴有特點(diǎn)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作在關(guān)節(jié)滑液的白細(xì)胞內(nèi)能夠找到尿酸鈉結(jié)晶重癥者可致關(guān)貽動(dòng)障礙或畸形部分病人能夠發(fā)生痛風(fēng)性腎病變(痛風(fēng)腎)產(chǎn)生理由與尿酸鹽在腎間質(zhì)組織沉淀有關(guān)本病病情一般進(jìn)展緩慢初期現(xiàn)象為間歇性蛋白尿等張尿和高血壓晚期能夠發(fā)生尿素氮升高等腎功能不全現(xiàn)象根據(jù)本病典型關(guān)節(jié)炎發(fā)作現(xiàn)象泌尿系結(jié)石病史和化驗(yàn)血尿酸升高一般可做出判斷必要時(shí)輔以關(guān)節(jié)腔穿刺取滑液診斷或痛風(fēng)石活檢證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶也可明確判斷
9.風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病是指主要影響骨關(guān)節(jié)及其四面軟組織的一組疾病的總稱其發(fā)病的主因與被傳染免疫損傷代謝不正常內(nèi)分泌障礙遺傳等多種起因有關(guān)其中很多疾病能夠累及腎臟導(dǎo)致腎性高血壓臨床比較通常的有狼瘡性腎炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎硬度病等
狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最通常的內(nèi)臟損害和重要死亡理由嚴(yán)格地講幾乎一切SLE皆可累及腎臟但在臨床僅約半數(shù)發(fā)生尿的不正?，F(xiàn)已明確狼瘡性腎炎是免疫復(fù)合物沉積于腎小球所導(dǎo)致的免疫性損傷腎小管和間質(zhì)也常累及狼瘡性腎炎的臨床癥狀差異很大輕者僅偶有少量蛋白尿重癥者可有血尿蛋白尿高血壓腎功能損害等典型腎炎綜合征現(xiàn)象應(yīng)注意與慢性腎小球腎炎辨別
結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的腎臟損害發(fā)生率也比較多(70%-80%)典型病例約2/3因腎功能衰竭而死亡結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的腎損害在病理學(xué)上主要分為兩種：①腎多動(dòng)脈炎：即腎臟中等大小動(dòng)脈特殊是弓形動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈的急性炎癥繼之動(dòng)脈瘤產(chǎn)生或引發(fā)管腔閉塞臨床上可因腎梗死而導(dǎo)致高血壓;②壞死性腎小球炎：即腎小球毛細(xì)血管內(nèi)微血栓產(chǎn)生臨床癥狀為分明的鏡下血尿紅細(xì)胞管型及進(jìn)行性腎衰竭病人常有進(jìn)行性高血壓臨床判斷主要靠活檢證實(shí)
硬皮病的腎臟損害主要緣于腎臟小葉間動(dòng)脈的內(nèi)膜增厚管腔狹窄和人球小動(dòng)脈呈纖維素樣壞死臨床癥狀分急性和慢性兩型急性者忽然起病類似惡性高血壓常在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)生氮質(zhì)血癥;慢性型現(xiàn)象為在多年硬皮病基礎(chǔ)上逐漸發(fā)生的輕度蛋白尿和鏡下血尿血壓常輕度升高病情進(jìn)展比較緩慢晚期也可并發(fā)氮質(zhì)血癥本病診斷有賴于皮膚和腎組織活檢
10.雙側(cè)性多囊腎腎臟囊性傳播疾病變?cè)谂R床很通?？蔀橄忍煨砸材軌蚴呛筇飓@得性發(fā)生于雙側(cè)腎臟的多個(gè)囊性傳播疾病變稱之為多囊腎多囊腎在臨床上分為兒童型(約占l/3)和成人型(約占2/3人成人型絕大部分在35-45歲之間被發(fā)現(xiàn)近年由于B超和CT在臨床的廣泛應(yīng)用多囊腎的發(fā)現(xiàn)率分明進(jìn)步發(fā)現(xiàn)年齡也大大提前多囊腎的發(fā)生氣理眼前尚不明確有人以為與發(fā)育過(guò)程中中腎泌尿部分與來(lái)自后腎的集合管不相連或連接錯(cuò)誤有關(guān)病人雙腎可有不一樣程度增大每側(cè)腎中有直徑數(shù)毫米到10cm的囊腫分布于腎皮質(zhì)和髓質(zhì)囊腫與腎盂互不相通囊內(nèi)含有黃色液體
多囊腎進(jìn)展緩慢發(fā)作時(shí)多無(wú)癥狀臨床癥狀絕大大部分發(fā)生于35-35歲之間主要臨床癥狀是血尿蛋白尿高血壓和慢性腎功能不全血尿蛋白尿?yàn)榘l(fā)生最早的癥狀高血壓見(jiàn)于50%-70%的病人但一般發(fā)生較晚且多為良性對(duì)一般降壓藥敏感.
多囊腎的判斷主要靠影像學(xué)方法門B超CT臨床上血尿蛋白尿現(xiàn)象分明者應(yīng)注意與腎炎辨別或想到兩者伴隨存在的可能.
11.腎腫瘤腎腫瘤在臨床上比較少見(jiàn)但近年有增多趨勢(shì)腎腫瘤有良惡性之分良性者滋長(zhǎng)緩慢多無(wú)臨床癥狀;惡性者初期也可無(wú)分明癥狀晚期可現(xiàn)象為血尿疼痛腫塊“三聯(lián)癥”.
腎腫瘤病人(包涵良惡性)臨床發(fā)生高血壓現(xiàn)象的未幾發(fā)生高血壓者多與其瘤細(xì)胞分泌腎素增多有關(guān)眼前比較必定的有下列三種：
(1)近球裝置細(xì)胞瘤：為腎臟良性腫瘤起源于近球裝置細(xì)胞多滋長(zhǎng)于腎臟皮質(zhì)部瘤體一般較小(1-4cm)瘤細(xì)胞分泌腎素的功能極為旺盛故可導(dǎo)致分明的血壓升高臨床酷似原發(fā)性醛固酮增多癥不一樣的是該瘤病人血漿腎素活性分明升高且患腎靜脈腎素活性與對(duì)側(cè)有分明差異切除腫瘤后血壓和腎素水平可恢復(fù)正常
(2)腎母細(xì)胞瘤：此瘤也能自主分泌腎素但導(dǎo)致高血壓者并不很多可能與其分泌的腎素分子量較大需經(jīng)酸化方有活性有關(guān).
(3)腎細(xì)胞癌：這是最通常的能分泌多種激素的腎臟惡性腫瘤可導(dǎo)致包涵高血壓在內(nèi)的多種復(fù)雜的泌尿系統(tǒng)外癥狀高血壓的主因眼前也以為與之分泌腎素增高有關(guān).
12.中毒性腎病中毒性腎病是指由于化學(xué)物理及生物起因損害腎臟導(dǎo)致的臨床以腎病綜合征現(xiàn)象為主的疾病其發(fā)生率很高但經(jīng)常不被臨床所重視.
中毒性腎病的通常發(fā)病的主因有：①重金屬中毒：如汞鉛砷銀鈾等;②有機(jī)溶劑中毒：如四氯化碳四氯乙烯甲醇乙二醇松節(jié)油等;③藥物：如磺胺類氨基糖昔類頭胞菌素類解熱鎮(zhèn)痛劑抗癌藥等;④動(dòng)植物毒素：⑤放射損害等.
中毒性腎病的臨床癥狀以腎病綜合征為主部分伴有高血壓臨床判斷主要靠病史(毒物藥物或放射接觸史人但更重要的是在臨床碰到此類病人時(shí)能夠及時(shí)想到中毒性腎病的可能.
13.過(guò)敏反應(yīng)性紫疾腎炎過(guò)敏反應(yīng)性紫癲腎炎常發(fā)生于鏈球菌被傳染后的兒童但累及腎臟者成人多見(jiàn)臨床上除了過(guò)敏反應(yīng)性紫癲的現(xiàn)象外能夠伴有血尿蛋白尿和高血壓并常發(fā)生于紫癲后一周內(nèi)個(gè)別于3-5月后發(fā)生.
14.血小板減少性紫疾本病多見(jiàn)于青年女士腎臟受累者臨床能夠發(fā)生血尿蛋白尿和管型尿1/2伴有不一樣程度的高血壓.
(二)內(nèi)分泌性高血壓
1.皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥又稱庫(kù)欣綜合征是由于腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量的糖皮質(zhì)激素(主要是皮質(zhì)醇)所導(dǎo)致的一種臨床綜合征其發(fā)病的主因既可為原發(fā)于腎上腺本身的腫瘤(腺瘤或腺癌)也可繼發(fā)于下丘腦一垂體病變(如垂體腺瘤)還可是異位ACTH綜合征的結(jié)果另外長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素也可導(dǎo)致醫(yī)源性柯興綜合征本病成人發(fā)作高于兒童女士多于男性兒童病人腎上腺癌較多成人則以腎上腺增生為主女士病人有男性化現(xiàn)象的應(yīng)疑及癌的可能皮質(zhì)醇增多癥病人在臨床上除了有滿月臉向心性肥胖皮膚紫紋骨質(zhì)疏松等現(xiàn)象外高血壓也很通常但血壓升高的幅度個(gè)體差異很大一般在疾病初期血壓僅輕度升高病程越長(zhǎng)高血壓的發(fā)生率越高升高的幅度也越大只有少數(shù)病人在初期即發(fā)生重癥高血壓或以高血壓為首發(fā)癥狀來(lái)就醫(yī)大部分病人隨庫(kù)欣綜合征的控制血壓也逐漸恢復(fù)正常
2.原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥是指由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生引發(fā)醛固酮分泌增多所導(dǎo)致的一系列臨床癥狀本病多見(jiàn)于成人(30-50歲)女士較男性多見(jiàn)約占高血壓病人的0.4%-2%其臨床三大特點(diǎn)是：高血壓低血鉀和夜尿增多高血壓是本癥最早和最常發(fā)生的癥狀發(fā)生氣制與醛固酮分泌增多繼發(fā)的水鈉儲(chǔ)留有關(guān)最初高血壓屬于容量依靠性血壓升高與血鉀丟失伴隨存在;隨病情進(jìn)展長(zhǎng)期細(xì)胞內(nèi)高鋼和低鉀直接刺激血管平滑肌收縮外周血管阻礙增加逐漸發(fā)生阻礙性高血壓此時(shí)雖仍有水鈉儲(chǔ)留但心排出量可在正常范圍血活動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與原發(fā)性高血壓相似
低血鉀是原發(fā)性醛固酮增多癥比較特異而非凡的癥狀病人主要現(xiàn)象為肌無(wú)力和周期性麻痹發(fā)作其通常誘由于勞累施用排鉀性利尿劑等補(bǔ)鉀后癥狀可減輕但常反復(fù)發(fā)作夜尿增多是因大量失鉀導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞空泡濃縮功能減退所致
根據(jù)上述三大特點(diǎn)結(jié)合必要的血尿化驗(yàn)(血鉀低尿鉀高堿血癥)和螺肉酯治療有作用基本能夠成立原發(fā)性醛固酮增多癥的判斷如能證實(shí)醛固酮分泌增多和血漿腎素一血管緊張素系統(tǒng)活性下降則可診斷
本病應(yīng)注意與分泌腎素增多的近球裝置細(xì)胞瘤(腎素瘤)辨別當(dāng)然腎素瘤病人在臨床也有高血壓低血鉀等現(xiàn)象但其發(fā)作年齡較輕血壓升高重癥血漿腎素活性甚高腫瘤發(fā)生于腎臟而非腎上腺等可資與原發(fā)性醛固酮增多癥辨別
3嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)節(jié)或另外部位的嗜鉻組織該病可持續(xù)或中斷地開(kāi)釋大量?jī)翰璺影穼?dǎo)致持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓本病好發(fā)于20-50歲的青壯年男性比女士略多嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺者占80%-90%且多為一側(cè)性腎上腺外的主要位于腹膜外腹主動(dòng)脈旁(占10%-15%人少數(shù)位于腎門肝門膀腕直腸后等非凡部位嗜鉻細(xì)胞瘤多為良性惡性者約占10%
高血壓為本病最主要的臨床癥狀有陣發(fā)性和持續(xù)性兩型陣發(fā)性高血壓發(fā)作為本病的特點(diǎn)現(xiàn)象病人平時(shí)血壓不高發(fā)作時(shí)血壓驟升收縮壓可達(dá)26.6-34kPa(200-300mmHg)舒張壓也分明升高可達(dá)17-24kPa(130-180mmHg)伴劇烈頭痛面色蒼白大汗淋漓心動(dòng)過(guò)速心前疼痛心律變態(tài)惡心視力模糊等重癥者可并發(fā)急性左心衰竭或腦血管意外引發(fā)起因包涵體征改變吸煙池傷用尿便灌腸壓揉腹部藥物刺激(如組胺甲氧氯普胺等)發(fā)作間隔時(shí)間不定持續(xù)型病人血壓在持續(xù)升高的基礎(chǔ)上也有陣發(fā)性發(fā)作另外還可有畏熱多汗低熱心民心動(dòng)過(guò)速心律變態(tài)頭痛焦慮消瘦體位性低血壓血壓波動(dòng)大等現(xiàn)象部分病人可有血壓高低交替現(xiàn)象這與病人體內(nèi)腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺等不一樣濃度變化有關(guān)
臨床對(duì)發(fā)作年齡輕血壓波動(dòng)大的病人都應(yīng)想到嗜鉻細(xì)胞瘤的可能通過(guò)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA測(cè)定(尤其在發(fā)作時(shí)抽血留尿X腎上腺B超或CT診斷能夠明確判斷
4.甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲亢)病人在臨床上除了有怕熱多汗消瘦心動(dòng)過(guò)速以及甲狀腺腫大外血壓(尤其收縮壓)常有不一樣程度升高這主要與甲狀腺激素直接或間接作用于心血管系統(tǒng)使心臟排血增多有關(guān)甲狀腺功能亢進(jìn)病人血壓變化的特點(diǎn)是收縮壓升高(可達(dá)170mmHg以上)而舒張壓降低(<70mmHg)使脈壓增大(常大于100mmHg)臨床上應(yīng)注意與主動(dòng)脈瓣封閉不全老年主動(dòng)脈硬化等辨別主動(dòng)脈瓣封閉不全時(shí)心界分明向左下擴(kuò)大四面血管征陽(yáng)性且于主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診可聞及典型的舒張期哈氣樣雜音但無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)的一系列現(xiàn)象化驗(yàn)Ts兒不升高老年主動(dòng)脈硬化者發(fā)作年齡高常有高脂血癥及另外器官動(dòng)脈硬化現(xiàn)象無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀或T3T4升高臨床診斷有賴于超聲心動(dòng)圖及血管多普勒超聲診斷
(三)心血管系統(tǒng)疾病
1.主動(dòng)脈瓣封閉不全主動(dòng)脈瓣封閉不全是臨床比較通常的心臟瓣膜疾病之一其發(fā)病的主因除風(fēng)濕性心臟病外還可見(jiàn)于先天性主動(dòng)脈瓣畸形(二葉瓣畸形)主動(dòng)脈瓣脫垂梅毒馬凡綜合征主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤以及主動(dòng)脈粥樣硬化等臨床癥狀主要是心腦缺血所致的乳房痛和頭暈;體征方面除了能夠在主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診(風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣損害時(shí))聽(tīng)到典型的高調(diào)遞減型哈氣樣舒張期雜音外主要現(xiàn)象為四面血管征陽(yáng)性和心界向左下擴(kuò)大血壓變化的特點(diǎn)是收縮壓正?；蚵陨呤鎻垑航档兔}壓增大
2.主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈縮窄是一種比較少見(jiàn)的先天性主動(dòng)脈腔狹窄性傳播疾病變成年型多發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈起始處以下的部分(75%位于降主動(dòng)脈)臨床上主要現(xiàn)象為上肢血壓升高而下肢血壓下降并有撓動(dòng)脈搏動(dòng)有力下肢股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失及下肢乏力易疲乏發(fā)冷感等下肢血液循環(huán)障礙現(xiàn)象查體時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈搏動(dòng)延遲于頸動(dòng)脈搏動(dòng)于后腫間能夠聞及收縮晚期噴射性雜音如果主動(dòng)脈狹窄位于左鎖骨下動(dòng)脈起始部以上者則左右上肢血壓也可發(fā)生分明差異臨床判斷主要靠血管多普勒超聲及選擇性主動(dòng)脈造影診斷
(四)神經(jīng)系統(tǒng)疾病
神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)起著非常重要的作用顱內(nèi)病變導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓能夠干擾血管運(yùn)動(dòng)中樞功能導(dǎo)致血壓變化導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的通常理由有：①顱內(nèi)占位病變(腫瘤膿腫血腫肉芽腫等);②腦細(xì)胞水腫(如腦外傷缺血性或出血性腦血管病腦缺血缺氧中毒等);③腦脊液增加或循環(huán)障礙@腦積水等人顱內(nèi)壓升高時(shí)病人除了有頭痛噴射性嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫外重癥者還可有血壓升高心率減慢呼吸深大等Cushing反響由于隨之而來(lái)的經(jīng)常是呼吸循環(huán)衰竭故臨床上把Cushing反響的發(fā)生視為顱內(nèi)壓增高極為重癥的先兆之一
(五)醫(yī)源性高血壓
醫(yī)源性高血壓是指在臨床判斷或治療過(guò)程中產(chǎn)生的暫時(shí)性血壓升高臨床上通常于應(yīng)用某些藥物后由于興奮中樞(如中樞劑)興奮交感神經(jīng)(兒茶酚胺類)抑制迷走神經(jīng)(阿托品等)增加血容量(糖皮質(zhì)激素防預(yù)懷孕藥非類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥甘草制劑等)或增加血管張力(如垂體后葉素)等導(dǎo)致血壓暫時(shí)性升高臨床只要注意病人的用藥史尤其在停用后血壓逐漸回落則能夠成立判斷
所謂“白大衣現(xiàn)象”或“診所高血壓”也應(yīng)屬于醫(yī)源性高血壓的范疇主要與病人精神緊張有關(guān)臨床須注意與真性高血壓辨別
(六)另外
1.妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征簡(jiǎn)稱妊高征是妊娠期特有的疾病臨床主要現(xiàn)象為高血壓水腫和蛋白尿本病常于孕20周后發(fā)作首先現(xiàn)象為體重增加過(guò)多(每周大于0.5kg)繼之發(fā)生下肢腹壁水腫重癥時(shí)可伴有腹水之后逐漸發(fā)生血壓升高和蛋白尿大部分病人腎功能正常子痛發(fā)作是本病重癥階段的現(xiàn)象處置不及時(shí)能夠危及母子安全分娩之后病人的血壓升高和蛋白尿大部分在6周內(nèi)恢復(fù)正常僅少數(shù)病人產(chǎn)后血壓仍持續(xù)不降可能與原有原發(fā)性高血壓而未被發(fā)現(xiàn)有關(guān)
本癥在臨床上應(yīng)注意與妊娠伴隨慢性腎炎辨別后者雖也通常于青年女士但過(guò)去可有水腫病史或發(fā)作提前至妊娠20周以內(nèi);水腫程度重且往往從眼瞼開(kāi)始;眼底改變分明;低蛋白血癥腎功能異經(jīng)通常;尿蛋白量多并可有多量紅白細(xì)胞和各種管型;產(chǎn)后癥狀持續(xù)不退
2.真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥病人由于紅細(xì)胞與總血容量的絕對(duì)增多和血液粘滯度增高臨床上能夠發(fā)生發(fā)組脾腫大頭暈肢端麻痹等現(xiàn)象另外約半數(shù)病人可有高血壓尤以收縮壓升高為主根據(jù)病人紅細(xì)胞順大于6×1012/L血紅蛋白大于160g/L等現(xiàn)象不難與原發(fā)性高血壓辨別
專家解釋說(shuō)患者在發(fā)病后切忌貽誤治療時(shí)機(jī)，應(yīng)前往正規(guī)?？漆t(yī)院進(jìn)行治療。有時(shí)癥狀就是相對(duì)可一段時(shí)間過(guò)后，癥狀明顯加重，經(jīng)診斷后卻發(fā)現(xiàn)早已貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，因此也增大了治療難度，所以說(shuō)一旦有了疾病征兆應(yīng)該盡早進(jìn)行治療。