患者，男性，50 歲，因“ 肝癌肝移植術后3 年，吞咽不適進行性加重5 月余”于2007 年6月收入院。
2004 年7 月，患者因肝細胞性肝癌(以下簡稱肝癌)、肝硬化、腹水、門靜脈高壓于復旦大學附屬中山醫(yī)院行經(jīng)典原位肝移植手術。術后病理示:肝右葉肝細胞性肝癌，伴門靜脈癌栓形成(圖1)。免疫組化檢測:甲胎蛋白(AFP)(+);Hepa(+)。術后患者行化療共9療程，方案包括表柔比星(表阿霉素)、順鉑和5- 氟尿嘧啶(5-FU)?；熀蠡颊叱掷m(xù)他克莫司(FK506)治療中。
2007年4月患者行腹部CT檢查時發(fā)現(xiàn)移植肝右葉一個3cm直徑的腫塊，臨床診斷為肝癌的移植肝轉移，行經(jīng)皮肝動脈化療(順鉑和5-FU)和經(jīng)導管肝動脈化療栓塞(TACE)。
患者自述自2007年1月起出現(xiàn)吞咽困難及進食疼痛，時未予重視，5 月因癥狀加重來醫(yī)院就診。
既往史 患者有乙肝病毒感染史30年，1997年曾因肝硬化、脾功能亢進行脾切除術。
入院查體 KPS 評分90分，雙鎖骨上未及明顯腫大淋巴結。雙肺叩診清音，呼吸音清，未及明顯干濕羅音。心率80 次/分，律齊，無明顯病理性雜音。肝肋下未及、劍突下未及。生理反射存在，病理反射未引出。
實驗室及輔助檢查 血常規(guī)、肝腎功能、乙肝二對半檢查均正常。AFP 350.3 μg/L(患者自發(fā)病以來AFP 變化情況見表1)。胸部CT:中段食管占位病變。腹部CT:肝移植后，肝TACE介入術后，目前肝內(nèi)未見明確異常強化灶。
診治經(jīng)過
食管鏡檢查:距門齒28~32 cm 中段食管前壁見一4cm 左右菜花樣新生物?；顧z病理報告:食管上皮樣細胞惡性腫瘤，傾向低分化癌。
點評:患者為中老年男性，既往有乙肝病毒感染史多年，因肝癌、肝硬化、脾功能亢進切脾，并于移植術前已出現(xiàn)腹水、門靜脈高壓。故患者的診斷在肝癌肝移植術后基礎上，可考慮:①肝癌的移植肝轉移，原發(fā)性食管癌(第二原發(fā));②原發(fā)性食管癌(第二原發(fā))伴移植肝轉移;③肝癌的移植肝轉移和食管轉移。
為進一步明確診斷，復習了肝癌的病理切片和腫瘤標志物的免疫組化檢查結果。
HE 染色病理切片示:2004 年的肝癌與食管病灶的組織和細胞學形態(tài)相同，主要表現(xiàn)為巢片狀上皮樣透明細胞(圖2)，為上皮樣細胞惡性腫瘤，傾向低分化癌。2004年的肝癌與食管腫瘤的免疫組化標志相同，都為AFP(+)、Hepa( +)、CK7( -)、CK19(-)(圖3)。
患者最終診斷:肝癌移植術后，移植肝轉移，食管轉移。
點評:轉移性食管癌臨床表現(xiàn)為非特異性，可有吞咽不適、上消化道出血、貧血等。其組織學表現(xiàn)常見為黏膜下層凸起而黏膜表面正常;少見的亦可有息肉狀腫塊，黏膜糜爛、潰瘍，食管狹窄等。它可來源于惡性黑色素瘤、乳腺癌、肺癌、結直腸癌和甲狀腺癌等。但肝癌食管轉移的報道極為罕見。組織病理學可為鑒別診斷提供重要參考及依據(jù)。
2007 年6 月，患者接受了食管病灶外放射治療，6MV X線，腫瘤劑量60 Gy/30 f/6 w?；颊咦罱?2008 年11 月)隨訪食管病灶無明顯復發(fā)跡象。
點評:食管原發(fā)腫瘤常規(guī)分割放療療效，國外報道5 年生存率為6.0% ，國內(nèi)為7.6%~15.3% ，失敗原因主要為局控失敗(70%~80%)及遠處轉移(10%~20%)，偶有出血穿孔(5%~10%)。肝癌食管轉移患者若病灶范圍局限且患者一般情況尚可，亦可考慮用放療控制食管病灶。
病例討論
肝癌常見的遠處轉移部位包括肺(46.3% )、淋巴結(30.3% )、腹膜內(nèi)位器官(18.5%)、腹膜(17.2%)、腎上腺(12.5%)及骨(11.2%)等，較為罕見的轉移部位包括心臟、梨狀隱窩、鼻中隔及食管。有關肝癌食管轉移的報告經(jīng)PubMed搜索發(fā)現(xiàn)僅8例(表2)。
肝癌患者發(fā)生食管轉移的可能機制為肝癌并發(fā)的門靜脈高壓及免疫抑制。根據(jù)新川(Arakawa)等報告的55 例肝癌合并肝硬化患者的尸檢報告，12例(21.8%)存在胃壁、食管壁癌栓。眾所周知，肝硬化門脈高壓時會出現(xiàn)屬支逆流，門靜脈與腔靜脈之間的側支循環(huán)開放，其中一支即由門靜脈經(jīng)胃左和胃短靜脈流入食管靜脈叢。癌栓經(jīng)此途徑由門靜脈進入食管下段甚至中段，然后形成食管轉移。然而，在臨床上肝癌發(fā)生食管轉移的病例卻并不多見。這主要因為肝癌的療效比較差，患者在被診斷為肝癌后不久便死于腫瘤或食管靜脈曲張破裂出血，食管轉移的臨床癥狀來不及顯現(xiàn)。
本例患者的肝癌食管轉移發(fā)生在肝移植術后，可能與長期使用抗排異的免疫抑制劑有關。接受器官移植的患者更易發(fā)生肝外惡性腫瘤，主要包括移植術后淋巴細胞增生性疾病(PTLD)和非淋巴系的實體腫瘤?？偨Y文獻發(fā)現(xiàn)，肝移植術后發(fā)生的食管癌至今共報告19例，均為第二原發(fā)性腫瘤，其中鱗癌14例(74%)，腺癌(包括賁門及胃食管交界處)4例(21%)。同時，長期使用免疫抑制藥物的患者免疫系統(tǒng)中T輔助細胞明顯減少，增加了患者發(fā)生遠處轉移的可能，也是造成這些患者預后不良的原因之一。
在治療方面，由這個病例來看，食管轉移性腫瘤除控制原發(fā)病灶外，對已經(jīng)出現(xiàn)癥狀者亦可進行放療以控制轉移灶及減輕癥狀。而移植后復發(fā)的肝內(nèi)原發(fā)病灶在這個病例中經(jīng)TACE治療得到了控制。