膽道并發(fā)癥是肝移植術(shù)后的常見問題。膽道并發(fā)癥的發(fā)生率報(bào)道不一，總發(fā)生率一般在7 %～34 %。近年來由于外科技術(shù)的進(jìn)步，器官保存和免疫抑制劑的發(fā)展，使得大多數(shù)移植中心的供肝存活率超過80 %，然而膽道并發(fā)癥仍然是肝移植術(shù)后重要的死亡原因，占15 %～34 %。對這一問題的病因、早期診斷、治療及有效預(yù)防的探討，直接關(guān)系到肝移植的預(yù)后，是非常有必要的。
肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥種類較多，目前尚無統(tǒng)一分類。大多文獻(xiàn)將其分為兩大類：膽瘺和膽道梗阻。膽瘺主要包括吻合口瘺和拔除T 型管后發(fā)生的膽瘺兩種;膽道梗阻包括膽道狹窄、膽泥形成、膽道結(jié)石等。此外，其他少見的并發(fā)癥包括膽管內(nèi)Oddi 括約肌功能失調(diào)、膽囊管粘液樣息肉、膽道扭轉(zhuǎn)、膽管出血、肝膿腫及與支架相關(guān)的并發(fā)癥。
原因
盡管膽道并發(fā)癥的發(fā)生受到諸多因素影響，但膽道重建技術(shù)無疑是最重要的危險(xiǎn)因素。活體肝移植的膽道重建技術(shù)主要有膽腸吻合和膽管-膽管端端吻合兩種方式。膽腸吻合方式一度是活體肝移植早期開展的標(biāo)準(zhǔn)膽道重建方式，但由于其改變了正常解剖結(jié)構(gòu)和增加并發(fā)癥的潛在可能，近年來已逐漸被膽管-膽管端端吻合方式所取代。后者具有明顯縮短手術(shù)時(shí)間、避免腸道內(nèi)容物污染膽管、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快以及便于內(nèi)鏡介入處理膽道并發(fā)癥等優(yōu)勢，已成為膽道重建的主流方式。香港大學(xué)Fan等[1]報(bào)道膽管-膽管端端吻合組受者ICU治療時(shí)間、住院日和住院病死率均低于膽腸吻合組。Hwang等[2]分析了259例活體肝移植，其中60%以上采用膽管-膽管端端吻合方式重建膽道，平均隨訪時(shí)間達(dá)46個(gè)月，發(fā)現(xiàn)膽管口徑<4 mm是膽管-膽管端端吻合而不是膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄的危險(xiǎn)因素，從而認(rèn)為，從減少吻合口狹窄方面來考慮，膽腸吻合是更合適的選擇。上述報(bào)道結(jié)論的不一致，可能與各中心研究例數(shù)、外科技術(shù)水平、膽道并發(fā)癥的分布類型及隨訪時(shí)間不同有關(guān)。
在膽道重建方面精益求精的外科技術(shù)無疑是至關(guān)重要的?；铙w肝移植供肝獲取后可能會(huì)形成多個(gè)膽管口，膽道重建是活體肝移植術(shù)中面臨的棘手問題。若多個(gè)膽管開口相鄰，可行膽管整形術(shù)以形成一個(gè)較大的膽管開口并進(jìn)行膽道重建;若多個(gè)膽管開口相距較遠(yuǎn)， 則需分別進(jìn)行重建， 吻合方式包括多個(gè)膽管-膽管端端吻合、膽腸吻合以及兩種方式聯(lián)合重建。對較細(xì)小的膽管，應(yīng)采用嚴(yán)密細(xì)致的顯微吻合技術(shù)，注意保護(hù)膽管內(nèi)壁，預(yù)防吻合口狹窄及膽漏。
輔助檢查
診斷膽道并發(fā)癥最直接的方法是膽道造影，包括經(jīng)T管或ERCP、MRCP和PTC等，可明確膽道并發(fā)癥的部位、程度。多普勒超聲可明確血管(尤其是肝動(dòng)脈)和膽道的情況，鑒別是否有肝動(dòng)脈血栓和肝內(nèi)外膽管有無擴(kuò)張。
預(yù)防與治療
膽道并發(fā)癥一旦發(fā)生，正確及時(shí)地選擇治療方法非常重要。近年來發(fā)展成熟的內(nèi)鏡和放射介入技術(shù)已成為治療肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的一線治療手段，其成功率在60%～91%。對于肝功能損害持續(xù)加重的患者，首選內(nèi)鏡介入治療。聯(lián)合球囊擴(kuò)張和支架放置或者交替應(yīng)用是最常見而有效的處置方案，適用于大多數(shù)吻合口或肝門部膽管狹窄的患者。彌漫性肝內(nèi)膽管狹窄處置較為棘手，可選擇多次介入治療進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架置入。如果膽管缺血性病變造成膽管彌漫性病變甚至膽樹形成，提示預(yù)后不良，最終需接受再次肝移植。
對于吻合口膽漏，在排除肝動(dòng)脈血栓形成的情況下，一般可通過ERCP放置鼻膽管引流等方法治愈;長期引流不能緩解者應(yīng)再次手術(shù)，在修補(bǔ)膽道時(shí)仍應(yīng)注意避免繼發(fā)吻合口狹窄;術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口處有較大片組織壞死或缺損嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)改行膽腸吻合重建膽道。