隨著我國臨床肝移植(OLT)的發(fā)展，肝臟移植病理也得到長足進步。我院病理科至 2007年4月共完成913例次肝穿刺活體組織學檢查(活檢)，病例數(shù)量的增多，反映出臨床對OLT肝穿刺活檢病理診斷的需求不斷增加。但由于OLT術(shù)后各種并發(fā)癥之間在許多臨床病理學表現(xiàn)上有重疊或復合存在，由此增加了病理診斷的復雜性。
1. 供肝脂肪變的類型與分級：供肝質(zhì)量是OLT成功與否的重要先決條件，除供體的腫瘤和肝炎等病變之外，脂肪肝是影響肝移植物存活的最常見病理問題。若脂肪空泡的直徑類似肝細胞核為小泡性脂肪變，與缺血再灌注損傷有關(guān);當脂肪空泡的直徑大于肝細胞核，并推擠細胞核移位，為大泡性脂肪變，屬原發(fā)性病變，兩者混合存在時則要比較優(yōu)勢群體。當供肝的大泡性脂肪變累及30%～60%肝實質(zhì)，加之存在冷缺血時間>10h、供體年齡>60歲、受體健康狀況不良、受供體之間 ABO血型不匹配、急診肝移植和再次肝移植等危險因素時，則處于“邊緣肝”狀態(tài)。脂肪變時肝細胞的糖原和三磷酸腺苷貯備減少，微循環(huán)障礙，導致對缺血-再灌注損傷的敏感性增加，植入“邊緣肝”后受者有發(fā)生纖維蛋白溶解和出血素質(zhì)的可能，嚴重者發(fā)生移植物早期功能不良(IPF)、移植物原發(fā)性無功能(PNF)，或遲發(fā)性無功能，從而影響到肝移植物的近期和遠期存活。
Verran等將443例供肝按大泡性脂肪變程度分為3級：S0：無;S1：輕度灶性脂肪變，累及<30%肝細胞;s2：中度，帶狀脂肪變，累及30%～60%肝細胞;s3：重度，全小葉脂肪變，累及>60%肝細胞。S1和S2+S3兩組相比，IPF的發(fā)生率分別為17%和30%，S0和 S2+S3兩組相比，肝移植物衰竭的發(fā)生率分別為22.5%和37.5%。有報道重度脂肪變移植肝66%發(fā)生PNF。
因此，診斷時要注意掌握標準，通常以<30%大泡性脂肪變作為評估供肝質(zhì)量的臨界值。當供肝有30%～50%大泡性脂肪變時應(yīng)在嚴格控制危險因素的情況下使用，>60%則不易使用。當臨床疑有供肝脂肪變時，應(yīng)進一步做組織學檢查以明確類型和程度。通常取零時活檢的做法是在直視下取可疑區(qū)域或供肝被膜下1.5cm2楔形活檢組織，或取肝前葉下段邊緣長2cm穿刺活檢組織。
至于供肝小泡性脂肪變，一般認為不會造成不良預后，因而不作為OLT禁忌證，但嚴重時仍具有潛在損害可能。有資料顯示，供肝有中～重度小泡性脂肪變者PNF和IPF的發(fā)生率分別為5%和10%，不過此類IPF大都能治愈。
2. 保存性損傷的診斷與分級：保存性損傷(PI)包括冷保存和熱再灌注損傷，是OLT術(shù)后早期的并發(fā)癥之一。冷缺血主要引起非肝實質(zhì)細胞的損傷，包括血竇內(nèi)皮細胞損傷、庫普弗細胞肥大和增生、中性粒細胞和血小板黏附竇壁及微循環(huán)障礙等，由此引發(fā)的一系列病理生理改變又加重了肝實質(zhì)細胞隨后發(fā)生的熱再灌注損傷。與肝細胞比較，膽管樹對再灌注損傷的敏感性更高，損傷也更重，因而修復所需要的時間也更長。輕度PI不需特殊處理即可自行消失，組織學修復通常在 15～30d完成;重度PI則要持續(xù)數(shù)月，臨床病程延長。
PI多在術(shù)后0～7d出現(xiàn)，臨床有血清氨基轉(zhuǎn)移酶異常升高，這些都與急性細胞性排異(ACR)相似，對兩者的鑒別診斷也是臨床OLT術(shù)后早期肝穿刺活檢的最主要目的之一。PI的組織學改變以小葉中央?yún)^(qū)更明顯，主要表現(xiàn)為肝細胞的水腫或氣球樣變、膽汁淤積、細胞凋亡和肝竇內(nèi)中性粒細胞浸潤等，嚴重者出現(xiàn)肝細胞脫失和壞死，與ACR的鑒別是前者無中央靜脈炎或匯管區(qū)“三聯(lián)征”(匯管區(qū)混合炎性細胞浸潤、膽管炎、靜脈內(nèi)皮炎)。Neil和 Hubscher將PI做了細致的分級，將肝細胞氣球樣變分為3級：0級：無，1級：<1>2/3肝細胞;將肝細胞壞死也分為3級：0級：無，1級：單個肝細胞脫失或單個肝細胞凋亡，2級：2～3個肝細胞小灶性缺失，3級：>3個肝細胞脫失融合灶。Gaffey等觀察到，在中～重度和輕度PI患者中分別有60%和25%發(fā)生IPF。此外，重度PI與IPF、缺血性膽管炎或膽管狹窄和ACR的發(fā)生也有關(guān)。Neil和Hubscher報道，重度和輕度PI患者急性肝衰竭發(fā)生率分別為28%和10% (P<0.03)。為此，于植入肝再灌注后取零時活檢，可為判斷PI程度和預測發(fā)展提供基線參考依據(jù)。
3. 小葉中央性壞死的意義：小葉中央?yún)^(qū)壞死(CLN)是以中央靜脈內(nèi)皮炎，周圍肝細胞脫失和活動性壞死為特征，可有或無小葉炎性細胞浸潤。Allen等按 CLN在中央靜脈到匯管區(qū)之間所占面積分為：輕度：≤10%;中度：10%～50%;重度：>50%。OLT受者同時出現(xiàn)ACR和CLN時預后較差。 Hassoun等按肝細胞壞死程度分為3級：1級：散在肝細胞壞死局限于靜脈旁;2級：小灶性壞死;3級：融合性壞死且累及小葉范圍。在所統(tǒng)計的140例肝穿刺組織中，CLN同時有和無ACR者分別占52.9%和47.1%，前者的預后要差于后者。
小葉Ⅲ帶肝細胞因血供少、氧含量低，易于受到多種病因損害，早期的CLN多見于PI、ACR和急性血管血栓，后期發(fā)生者多見于慢性排異(CR)、膽管并發(fā)癥、肝炎復發(fā)和藥物損傷，鑒別診斷十分重要，其要點是：PI常同時伴有肝細胞水腫或氣球樣變和膽汁淤積;ACR多在OLT術(shù)后5～7d 之后發(fā)生，同時伴有中央靜脈內(nèi)皮炎，肝細胞脫失區(qū)內(nèi)常有出血性炎的表現(xiàn);CR出現(xiàn)的臨床病程較長，同時會有小葉間膽管病變;膽管阻塞或狹窄還有匯管區(qū)水腫和小膽管增生性改變，門靜脈血栓或狹窄可出現(xiàn)帶狀缺血壞死，肝靜脈和腔靜脈血栓可出現(xiàn)小葉中央充血和肝竇擴張，但血管和膽管造影是診斷金標準;肝炎復發(fā)可見界板炎和點狀壞死，包括藥物損傷在內(nèi)，兩者的靜脈內(nèi)皮炎輕微或無。
Neil和Hubscher對OLT術(shù)后第7天肝穿刺組織的觀察顯示，CLN與肝靜脈內(nèi)皮炎和小葉中央炎密切相關(guān)，與PI和匯管區(qū)“三聯(lián)征” 無關(guān)，而中央靜脈內(nèi)皮炎和小葉中央炎與ACR分級有關(guān)，表明CLN的出現(xiàn)與ACR的關(guān)系最為密切。伴有CLN的早期ACR更容易再發(fā)ACR和轉(zhuǎn)為CR，而CR和血管并發(fā)癥合并CLN時預后較差，有可能需要再次移植。Sundaram等對OLT術(shù)后6個月以后肝穿刺組織的觀察顯示，在僅有小葉中央性炎、肝細胞脫失和中央靜脈內(nèi)皮炎，但又達不到Banff排異標準的病例中，29%(有的資料近乎100%)的患者按ACR治療取得良好療效，其遠期療效與同時伴有 ACR匯管區(qū)“三聯(lián)征”者相似，表明CLN也是后期ACR的特點之一。為此，當OLT術(shù)后肝穿刺組織中出現(xiàn)孤立性CLN，同時伴有膽汁淤積、中央靜脈內(nèi)皮炎和血清ALT升高時，應(yīng)首先考慮ACR可能。
4. 治療后組織學改變：評估治療性影響是OLT術(shù)后肝穿刺活檢的重要目的之一。我國90%以上OLT受者的原發(fā)病與HBV相關(guān)性肝炎或肝腫瘤有關(guān)，移植術(shù)后需長期使用復雜的各類藥物治療，包括免疫抑制劑、抗病毒和抗腫瘤藥物，由此也可能引起各類感染、肝炎復發(fā)、新生腫瘤以及移植后糖尿病等并發(fā)癥，因治療原則相佐，及時診斷尤為重要?？古女愔委熀笤傩懈未┐袒顧z評估療效，大多數(shù)ACR于激素沖擊治療后排異活動指數(shù)降級或消失，但也有少數(shù)ACR治療后該指數(shù)無變化甚至升級，這種情況多見于CLN型ACR，同時常出現(xiàn)肝細胞水腫或氣球樣變，有或無毛細膽管膽栓等藥物性損傷表現(xiàn)，但這種病理改變往往是一過性的，停藥后 1周左右可自行消失。長期使用硫唑嘌呤后可引起肝細胞膽汁淤積、竇周纖維化、中央?yún)^(qū)壞死、肝竇充血和紫癜樣擴張、靜脈亞閉塞病變和結(jié)節(jié)再生性增生等組織學改變。
通常，OLT受者的藥物性肝損傷是多種藥物長期使用的結(jié)果，病變主要累及小葉Ⅲ帶區(qū)域，表現(xiàn)為程度不一的肝細胞水腫或氣球樣變、脂肪變、膽汁淤積和纖維組織增生或肉芽腫樣改變，可見嗜酸性粒細胞和中性粒細胞成分，或表現(xiàn)為CLN，臨床調(diào)整治療后患者的肝功能指標可明顯改善或恢復。此外，有資料顯示，干擾素抗病毒治療可能增加ACR和CR的風險;而OKT3可能增加感染，包括巨細胞病毒(CMV)感染、移植后淋巴細胞增生癥和丙型肝炎復發(fā)的風險。因此，在病理診斷前應(yīng)常規(guī)了解患者的用藥情況，結(jié)合臨床分析各種致病因素的相互關(guān)系。
需要指出的是，OLT并發(fā)癥并不都具有或總能見到診斷性的病理學表現(xiàn)，有時還要根據(jù)并不典型的線索來尋找可能的病因。例如，當OLT活檢肝組織以匯管區(qū)淋巴細胞浸潤、微膿腫和肝細胞氣球樣變?yōu)橹饕憩F(xiàn)時，應(yīng)考慮到CMV感染的可能(病毒包涵體其實少見)，需做CMV特異抗原或黏附分子檢測加以明確。相信通過不斷積累經(jīng)驗，我國OLT病理整體水平將會進一步提高。