尿路感染分類
尿路感染可分為上尿路感染和下尿路感染，前者為腎盂腎炎，后者主要為膀胱炎。腎盂腎炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。根據(jù)有無基礎(chǔ)疾病，尿路感染還可分為復雜性尿感和非復雜性尿感。
慢性腎盂腎炎常由于復雜性尿路感染遷延不愈所致，根據(jù)基礎(chǔ)病因不同分三個類型：伴有反流的慢性腎盂腎炎(反流性腎病);伴有阻塞的慢性腎盂腎炎(梗阻性慢性腎盂腎炎);特發(fā)性慢性腎盂腎炎。其中前兩種類型尤為常見。
尿路感染發(fā)病原因
尿路感染95%以上是由單一細菌引起的。其中90%的門診病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大腸埃希桿菌，此菌血清分型可達140多種，致尿感型大腸埃希桿菌與病人糞便中分離出來的大腸埃希桿菌屬同一種菌型，多見于無癥狀菌尿或無并發(fā)癥的尿感;變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、糞鏈球菌等見于再感染、留置導尿管、有并發(fā)癥之尿感者;白色念珠菌、新型隱球菌感染多見于糖尿病及使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥的病人及腎移植后;金黃色葡萄球菌多見于皮膚創(chuàng)傷及吸毒者引起的菌血癥和敗血癥;病毒、支原體感染雖屬少見，近年來有逐漸增多趨向。多種細菌感染見于留置導尿管、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石、先天性畸形和陰道、腸道、尿道瘺等。
尿路感染簡介
尿路感染(urinary tract infection,UTI)，簡稱尿感，是指病原體侵犯尿路粘膜或組織引起的尿路炎癥。根據(jù)感染部位，尿路感染可分為上尿路感染和下尿路感染，前者為腎盂腎炎，后者主要為膀胱炎。根據(jù)有無基礎(chǔ)疾病，尿路感染還可分為復雜性尿感和非復雜性尿感。
尿路感染發(fā)病機制
1、細菌菌落在腸道和尿道口周圍播散至尿道。
2、通過尿液反流，細菌在泌尿道內(nèi)逆行并與泌尿道的上皮細胞的相應(yīng)受體結(jié)合，局部繁殖，產(chǎn)生炎癥。
3、通過輸尿管中尿液的湍流，細菌上行至腎臟，如炎癥未及時控制，導致腎組織損傷，最終發(fā)生纖維化。
尿路感染病理生理
1、解剖因素可能是女性尿路感染比男性更普遍的原因。女性尿道相對短，肛門距離尿道口近。容易感染。
2、陰道乳酸桿菌、正常尿流和粘膜防御因子可以提供抗感染保護。絕經(jīng)前陰道內(nèi)有產(chǎn)過氧化的乳酸桿菌群，可以預(yù)防尿路病原增殖。因絕經(jīng)后雌激素水平下降，導致乳酸桿菌減少，陰道pH值上升，二者易引起病原增殖。
3、引起尿潴留的機械性異常因素易導致尿路感染，包括盆腔器官脫垂或抗尿失禁手術(shù)相關(guān)的尿路梗阻、下尿路憩室或結(jié)石。功能異常導致的尿潴留，如逼尿肌收縮功能低下或神經(jīng)源性膀胱導致的膀胱排空不全同樣也可引起尿路感染。
尿路感染易感因素
1、尿道梗阻，膀胱輸尿管反流。
2、有創(chuàng)性操作。
3、妊娠。
4、糖尿病及高齡，免疫缺陷。
尿路感染臨床表現(xiàn)
尿路感染是微生物(主要是細菌)所致的尿路炎癥。尿路感染的發(fā)病率相當高，尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是腎盂腎炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。在門診診斷中，尿路感染為主訴的為1-1。8%，在我國衛(wèi)生部門一次健康普查中，尿路感染的發(fā)生率在0。91%以上。
尿路感染是由細菌(極少數(shù)可由真菌原蟲病毒)直接侵襲所引起，臨床表現(xiàn)比較廣泛，根據(jù)感染部位不同，可分為腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎;根據(jù)有無尿路功能或器質(zhì)上的異常，又有復雜性和非復雜性尿路感染之別;根據(jù)炎癥的性質(zhì)不同，又可分為急性和慢性尿路感染。但尿路感染仍有它的共同臨床表現(xiàn)：
1、尿路刺激征，即尿頻、尿急、尿痛、排尿不適等癥狀。這些癥狀，不同的病人表現(xiàn)為輕重程度不一。急性期炎癥患者往往有明顯的尿路刺激征;但在老年人、小兒及慢性尿路感染患者，則通常尿路刺激癥狀較輕，如輕度的尿頻，或尿急，或排尿不適等。
2、全身中毒癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等。主要見于上尿路感染病人，特別是急性尿路感染及伴有尿路梗阻的病人尤為多見。
3、尿常規(guī)檢查可有白細胞、紅細胞甚或蛋白。
4、血常規(guī)可能有白細胞升高。
5、尿細菌培養(yǎng)陽性。
尿路感染癥狀
1、尿頻、尿急、尿痛?；颊咦杂X尿道內(nèi)不適、排尿時伴有尿道燒灼感和疼痛，時輕時重。排尿時伴有尿道燒灼感和疼痛，尿道口紅腫充血、尿急，渾濁的尿液中有時可見血尿。
2、出現(xiàn)膿性分泌物。尿道口有分泌物，由稀薄轉(zhuǎn)變?yōu)樯铧S色，量少，為漿液性和膿性，晨起有“糊口”現(xiàn)象。
3、外陰微癢、下腹隱痛?；颊叨鄷械酵怅幬W，伴有白帶增多現(xiàn)象，長期未發(fā)現(xiàn)者可出現(xiàn)下腹隱痛(與月經(jīng)周期無關(guān))、月經(jīng)紊亂等。
4、無明顯癥狀。很多患者可無任何癥狀，也有不少患者癥狀不典型。
尿路感染感染途徑
一般認為，尿路感染的途徑有上行感染、血行感染、淋巴道感染和直接感染四種方式。
1、上行感染：絕大多數(shù)尿感是由上行感染引起的。正常情況下，尿道口及其周圍是有細菌寄生的，但一般不引起感染。當機體抵抗力下降或尿道粘膜有輕微損傷時，或者細菌的毒力大，粘附尿道粘膜和上行的能力強，容易侵襲膀胱和腎臟，造成感染。由于女性尿道口靠近肛門，且女性尿道遠較男性為短而寬，女嬰的尿道口常被糞便污染，故更易致病。
2、血行感染：細菌從身體內(nèi)的感染灶(如扁桃體炎、鼻竇炎、齲齒或皮膚感染等)侵入血流，到達腎臟，先在腎皮質(zhì)引起多發(fā)性小膿瘍，然后，沿腎小管向下擴散至腎乳頭和腎盞、腎盂粘膜，但炎癥亦可從腎乳頭部有輕微損傷的乳頭集合管(如尿中的結(jié)晶損傷)開始，然后向上向下擴散。血行感染途徑較為少見，不及10%。血行感染比較多見于新生兒，或金黃色葡萄球菌敗血癥患者的血行性腎感染。
3、淋巴道感染：下腹部和盆腔器官的淋巴管與腎周圍的淋巴管有多數(shù)交通支，升結(jié)腸與右腎之間也有淋巴管溝通。當盆腔器官炎癥、闌尾炎和結(jié)腸炎時，細菌也可從淋巴道感染腎臟。這種感染途徑更為少見，甚至于這種感染途徑是否存在，目前也有爭論。
4、直接感染：外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時，細菌可直接侵入腎臟引起感染，但是，這種情況臨床上是十分罕見的。
尿路感染檢查化驗
1、尿常規(guī)檢查
尿常規(guī)檢查是最簡便而可靠的診斷尿路感染的方法。宜留清晨第1次尿液待測，凡每個高倍視野下超過5個(>5個/HP)白細胞稱為膿尿。急性尿路感染時除有膿尿外，常可發(fā)現(xiàn)白細胞管型、菌尿，有時可伴鏡下血尿或肉眼血尿，尤其是在布魯桿菌、奴卡桿菌、放線菌、結(jié)核桿菌感染時。偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累。
值得一提的是，膿尿不等于表示尿路一定有感染，因為膿尿可被分為感染性膿尿和無菌性膿尿。無菌性膿尿可見于各種小管間質(zhì)性腎炎。小管間質(zhì)性腎炎病因廣泛，常見疾病有反應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(即系統(tǒng)感染引起的小管間質(zhì)性腎炎)、變應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(許多藥物均可引起)、非甾體類抗炎藥物相關(guān)腎病、重金屬中毒性腎病、放射性腎炎、反流性腎病及各種特發(fā)性小管間質(zhì)性腎炎。
2、尿細菌培養(yǎng)
以往認為，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)>10萬/ml才有臨床意義，<1萬>10萬/ml，但是僅有70%左右的革蘭陽性菌引起的尿路感染菌落計數(shù)超過10萬/ml，而另外20%～30%的患者其菌落計數(shù)僅有 1000～10萬/ml，尤其是大多數(shù)下尿路感染者。菌落計數(shù)不高的原因有：
(1) 尿頻尿急等刺激癥狀使尿液在膀胱內(nèi)逗留的時間太短，不利于細菌的繁殖。
(2) 已用抗生素治療。
(3) 應(yīng)用利尿藥使細菌不易生長繁殖。
(4) 酸化尿不利于細菌生長繁殖。
(5) 有尿路梗阻(如結(jié)石并感染)，菌尿排泄受限制。
(6) 腔外感染。
(7) 病原體為厭氧菌，不能被常規(guī)培養(yǎng)基培養(yǎng)出來。
(8) 革蘭陽性細菌分裂慢，且有凝集傾向，菌落計數(shù)往往偏低。
因此，臨床癥狀符合尿路感染，且尿菌落計數(shù)在1000～10萬/ml時，也需考慮尿路感染。
3、菌尿的化學檢測方法
以往將尿培養(yǎng)細菌陽性和顯微鏡檢查有膿尿存在作為診斷尿路感染的標準。但是考慮到UTI普遍存在于各年齡組，以及著重強調(diào)在家庭或門診診斷并治療UTI?，F(xiàn)有4種方法可作為菌尿的快速診斷工具。
(1) 硝酸鹽還原法：迄今為止最為常用的仍是Griess硝酸鹽還原法。這種檢測方法對清晨第1次尿液的測定最為準確，而且還可相當準確地判斷感染是否為大腸埃希桿菌所致。但不能用于檢測革蘭陽性菌和假單胞菌屬所致的感染。由于尿液在膀胱中的停留時間對細菌還原硝酸鹽是必需的，在飲食缺乏一定量硝酸鹽或利尿時可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。
應(yīng)用專業(yè)廉價的試紙，聯(lián)合硝酸鹽法和白細胞酯酶法，在2min內(nèi)便可得出結(jié)果，從而極大地提高了本方法的實用價值。這種檢測法對尿或膿尿中大腸埃希桿菌超過10萬個/ml有診斷價值，其陰性試驗結(jié)果的預(yù)期值為97%。在蛋白尿和尿中有慶大霉素或先鋒霉素存在的情況下，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。據(jù)報道這種試驗的敏感性為87%。特異性為67%(假陽性結(jié)果通常由陰道污物所致)。這種方法對有癥狀病人尿液標本的篩查比對無癥狀病人的篩查更為有效。
(2) 氯化三苯四氮唑試驗：本試驗在攝入大量維生素C或尿的pH值<6.5時，可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。如果試劑變質(zhì)或感染是由鏈球菌、某些腸球菌和假單胞菌屬所致時，可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。
(3) 葡萄糖氧化酶法和過氧化物酶試驗：葡萄糖氧化酶法的原理是細菌可消耗存在于非糖尿病人尿中的少量葡萄糖，過氧化物酶試驗的原理是大多數(shù)尿路致病菌均有此酶，在任何疾病的炎性細胞中也有此酶。這兩種方法的準確性比前述兩種方法要差得多。
(4) 浸玻片檢查法：此方法是將瓊脂涂在塑料平板的表面，并將平板浸入尿中，滴干尿液后，進行孵育，通常將對革蘭陰性菌有選擇作用的瓊脂涂于平板或玻片的一側(cè)，而對大多數(shù)細菌包括革蘭陽性菌生長無選擇作用的瓊脂涂于平板或玻片的另一側(cè)，經(jīng)過一夜的孵育之后，在兩側(cè)瓊脂的表面均可見許多的菌落，可將其與標準菌落圖譜進行比較，即可半定量估計出尿中細菌的數(shù)量。陽性片還可進行菌種鑒定和藥敏試驗。這種技術(shù)常用于門診或家庭內(nèi)篩選。
(5) 半自動方法：有3種半自動方法可用于UTI的診斷。
?、? Bac-T-Screen法：這種方法是先將尿標本經(jīng)濾紙過濾、染色、沖洗、再用比色計進行比色，這種技術(shù)能檢出尿中1萬個/ml細菌。其敏感性約為88%，但特異性僅為66%。其缺點是可造成儀器的堵塞，或因尿中其他有色顆粒物質(zhì)的存在而影響其特異性。
?、? 生物發(fā)光法：細菌產(chǎn)生的ATP，可利用螢火蟲的熒光素/熒光素酶的生物發(fā)光反應(yīng)來檢測，用細菌ATP的量來反映細菌的數(shù)量。這種方法可檢查尿中細菌數(shù)臨界值為1萬個/ml，其敏感性約為97%，特異性為70%～80%，對尿檢測細菌陰性患者最有價值。此方法的陰性預(yù)期值大于99%。
?、? 電子阻抗粒子計數(shù)法：這是一種非依賴于細菌增殖的方法，它能夠單獨檢測白細胞數(shù)。雖然目前這種方法有較高的假陽性率(20%～25%)，但仍是一種很有前途的檢測技術(shù)。
4、感染的定位檢查
雖然上下尿路感染臨床表現(xiàn)很相似，但對治療的反應(yīng)和致病菌的類型卻有明顯的差別。膀胱感染在解剖定位上是一種表淺黏膜的感染，抗生素在該部位容易到達高濃度。相反，腎臟感染(男性的前列腺感染)則是一種深部實質(zhì)組織的感染。由于機體生化環(huán)境的影響，使這一組織部位的自然防御能力減弱，同時能到達該部位的抗生素濃度也很有限。由于尿路感染解剖部位不同，治療尿路感染所需抗生素類型也不同。與膀胱感染相比，腎臟感染(和前列腺感染)需要一個更為有力或更長時間的抗菌治療。
由于有30%～50%隱匿性腎臟感染病人的臨床癥狀主要是以下尿路為主，因此不能單憑臨床表現(xiàn)進行定位診斷。尿路感染的定位檢查法有以下幾種：
(1) 雙側(cè)輸尿管插管法：雙側(cè)輸尿管插管法是惟一直接對感染進行定位的診斷方法，雖然其損傷性較大，但與所有其他感染的定位診斷方法相比，仍最為準確。
(2) 膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法：損傷較小的方法是膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法。這種方法的主要缺點是它不能區(qū)分腎臟感染是單側(cè)還是雙側(cè)。然而與所有非侵入性方法相比較，它具有易操作、安全、廉價且無需膀胱鏡專業(yè)人員的幫助，它已代替輸尿管插管法而作為感染的定位診斷方法。
這種方法是先插導尿管入膀胱，并留取尿作0號標本;然后用100ml生理鹽水加入抗生素(通常用新霉素或新霉素多黏菌素)沖洗膀胱，再用200ml生理鹽水沖洗膀胱，排空后收集最后幾滴尿作1號標本;以后每隔15min分別收集2～5號標本。將0～5號標本進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果判斷如下：
① 0號標本菌落數(shù)>10萬/ml，表明患者存在細菌尿。
?、?1～5號標本無菌，表明為下尿路感染。
?、?2～5號標本菌落數(shù)>100/ml，并超過1號標本菌落數(shù)的10倍，表明為上尿路感染。
(3) 尿濃縮功能的測定：通過最大尿濃縮功能的測定來評價腎髓質(zhì)的功能，可用來區(qū)分腎臟和膀胱的感染。腎髓質(zhì)部位的感染，可出現(xiàn)最大尿濃縮功能的改變。急性或慢性腎小管間質(zhì)的炎癥常引起尿濃縮功能的減退，因而可應(yīng)用最大尿濃縮功能來對其進行最佳的評價。腎盂腎炎出現(xiàn)尿濃縮功能的減退是由與炎癥有關(guān)的腎髓質(zhì)部前列腺素的代謝紊亂所致，因為它可通過給予前列腺合成酶的抑制劑——吲哚美辛阻斷。有研究證實腎性菌尿與尿的濃縮功能下降有關(guān)，而膀胱性菌尿則與此無關(guān)，并且雙側(cè)腎臟感染者尿濃縮功能的減退要明顯大于單側(cè)腎臟感染者。對于單側(cè)腎臟感染者，他們可表現(xiàn)為受損側(cè)尿濃縮功能減退，而未受損側(cè)尿濃縮功能則正常。尿濃縮功能的恢復與感染是否根除有關(guān)。這種感染定位診斷方法的缺點是在膀胱感染、單側(cè)腎臟及雙側(cè)腎臟感染患者之間，常有交叉重疊現(xiàn)象。因此這種方法除操作不便之外，還因其敏感性差而不列為常規(guī)檢查。
(4) 尿酶檢測：尿酶的檢測可反映小管炎癥損傷，而腎髓質(zhì)部位的感染可出現(xiàn)腎髓質(zhì)炎癥反應(yīng)，因而尿酶增加。
25% 腎盂腎炎病人出現(xiàn)尿乳酸脫氫酶(LDH)活性的升高，但有假陰性結(jié)果，而在血尿和重度蛋白尿時也可出現(xiàn)假陽性結(jié)果?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)腎盂腎炎患者的尿。β-葡萄糖醛酸酶活性明顯高于下尿路感染者。腎內(nèi)感染者尿β-葡萄糖醛酸酶活性輕度高于膀胱感染者。然而，由于此酶活性在上述病人中有相當?shù)闹丿B，故這種方法并非對每一患者都有定位診斷價值。測定腎小管細胞的N-乙酰-β-D-葡萄糖胺酶(NAG酶)也可對感染進行定位診斷，并認為此方法很有前途。腎盂腎炎患者尿肌酐水平為(906±236)mol/(h·mg)，而下尿路感染者尿肌酐水平為(145±23)mol/(h·mg)，正常兒童尿肌酐水平為 (151.6±10)mol/(h·mg)。兒童腎盂腎炎抗生素治療有效時，尿NAG酶水平下降。令人遺憾的是在其他研究中發(fā)現(xiàn)，腎盂腎炎和膀胱炎患者尿NAG酶范圍也有相當?shù)闹丿B現(xiàn)象。
因此，雖然檢測尿中腎小管細胞酶或抗原，對于UTI的解剖定位診斷很有希望，但對感染定位的最佳檢測方法仍需進一步探討。
(5) C 反應(yīng)蛋白的檢測：有報道認為應(yīng)用免疫擴散技術(shù)檢測血清C反應(yīng)蛋白，發(fā)現(xiàn)兒童腎盂腎炎患者C反應(yīng)蛋白水平持續(xù)升高，而急性膀胱炎患者C反應(yīng)蛋白水平則正常。動態(tài)觀察腎盂腎炎患者C反應(yīng)蛋白水平的變化可作為評價療效的指標。但其診斷與膀胱沖洗的定位診斷結(jié)果不一致。由于在其他各種炎癥狀態(tài)下，C反應(yīng)蛋白水平也可升高，因而可出現(xiàn)假陽性，且C反應(yīng)蛋白量的變化與感染部位間無任何相關(guān)性。據(jù)我們的體會，這種方法對成人尿路感染的定位診斷，敏感性更差。
(6) 細菌抗體的檢測：腎臟感染常伴有直接針對病原菌抗原的特異性抗體的合成，許多研究者試圖應(yīng)用免疫學技術(shù)來解決UTI解剖的定位診斷問題。應(yīng)用細菌黏附試驗發(fā)現(xiàn)，有癥狀急性腎盂腎炎患者血清中的抗體水平升高，并且其滴度隨著對抗生素的治療反應(yīng)的有效性而下降。對癥狀不明顯的腎盂腎炎患者血清抗體水平也升高，而膀胱炎患者血清抗體滴度則正常。有研究者利用輸尿管插管 凝集素抗體檢測對感染進行定位研究證實，腎臟感染者凝集素抗體滴度明顯高于膀胱菌尿者。然而抗體滴度的變化范圍較大，且二組病人之間有相當大的重疊現(xiàn)象。所以，這種血清學方法的定位診斷價值也有限。
近年來，應(yīng)用最為廣泛的感染定位技術(shù)是尿液抗體包裹細菌分析法(ACB法)。免疫熒光技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，來源于腎臟感染的細菌，抗體包裹試驗陽性;而下尿路感染的細菌抗體包裹試驗陰性。盡管隨著 ACB法應(yīng)用的進一步推廣，出現(xiàn)了一些問題，但其結(jié)果得到其他研究者的進一步證實，下面就有關(guān)這種方法的現(xiàn)狀作一綜合的評價：
?、? 尿液標本被陰道或直腸菌群污染，腎病綜合征病人出現(xiàn)大量蛋白尿，和感染累及腎以外的尿道上皮(前列腺炎，出血性膀胱炎，膀胱腫瘤或插管所致的膀胱感染)，檢查結(jié)果可出現(xiàn)假陽性。
?、? 有16%～38%的成人急性腎盂腎炎及大部分兒童急性腎盂腎炎可出現(xiàn)假陰性的ACB檢測結(jié)果。慢性腎盂腎炎患者ACB檢測準確性為≥95%。這可能與首次感染時，細菌侵入腎內(nèi)10～15天后，ACB試驗才陽轉(zhuǎn)有 關(guān)。而對重復感染者，由于其體內(nèi)已有抗體反應(yīng)的存在，故其ACB檢測結(jié)果的陽轉(zhuǎn)所需時間則要短得多。
③ 急性單純性UTI的女性，其ACB的陽性率在不同患者人群中是不同的。這些差異可能與就診的難易程度及癥狀出現(xiàn)與接受治療的間期長短有關(guān)。
④ ACB陽性的人群對單劑量抗生素治療反應(yīng)存在異質(zhì)性。有50%～60%的ACB陽性的急性單純性UTI女性對這種治療有效，而對ACB陰性的急性單純性UTI女性，大約有95%的患者對這一治療有效。
綜上所述，ACB試驗不作為尿路感染定位診斷的常規(guī)檢查。故仍需繼續(xù)努力尋找更好的、非創(chuàng)傷性的UTI定位診斷方法。
尿路感染影像檢查
1、影像學檢查對UTI影像學檢查，主要目的是確定患者是否存在需內(nèi)科或外科處理的泌尿道的異常。這種檢查對于兒童和成年男性患者的診斷尤其有益。而對婦女，如何恰當應(yīng)用這些方法則存在較多的爭議。
UTI影像學診斷檢查的基本原則
(1) 對可疑梗阻性細菌性腎盂腎炎的住院病人，尤其是感染對恰當?shù)闹委煼磻?yīng)不佳者需行排泄性尿路造影或超聲波檢查，排除是否存在尿路梗阻的可能。而對感染性休克者則需緊急行上述檢查，假如這些病人的膿腫壓力不能通過引流解除梗阻而減輕，病人通常不可能得到有效的治療。
(2) 對首次或再次UTI的兒童，尤其是年齡<5歲者，宜同時行靜脈腎盂造影和膀胱尿路造影以檢查是否有尿路梗阻，VUR和腎臟瘢痕的存在。二巰丙醇琥珀酸(DMSA)掃描技術(shù)可用于替代靜脈腎盂造影檢測瘢痕的存在，但不能明確瘢痕是在腎盂腎盞還是在輸尿管。這些檢查不僅可以明確哪些患者需要外科手術(shù)治療，而且還可以明確哪些患者的瘢痕和輕度VUR對延長預(yù)防性抗菌治療有效。由于活動性感染本身可導致VUR，一般推薦在感染根除后的4～8周行影像學檢查。
上述方法并不理想，原因是受檢者有60%～90%為陰性結(jié)果，且費用相對較高，年齡小的兒童對放射線和膀胱插管也不適宜。但目前尚沒有其他技術(shù)可用于高危泌尿道解剖異常小兒患者的診斷，尤其是非創(chuàng)傷性感染定位診斷技術(shù)對這組病人沒有多大的診斷價值。
(3) 大多數(shù)成年男性UTI均存在泌尿道解剖的異常，最常見的是前列腺增生所致膀胱頸的梗阻。因此，在進行解剖定位診斷時，首先應(yīng)詳細的檢查前列腺，然后才考慮是否行排泄性尿路造影，或排空后泌尿道超聲波檢查，這對所有男性UTI病人都應(yīng)認真考慮。
(4) 對首次UTI女性患者多數(shù)人認為可不行影像學檢查，但對感染再發(fā)的處理存在許多爭議。對復發(fā)性UTI的女性患者，多數(shù)學者首先不贊成常規(guī)行膀胱鏡檢，而影像學和泌尿系檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)有泌尿道結(jié)構(gòu)異常者僅為5.5%～11%，且這種檢查結(jié)果對病人的臨床治療無指導意義。因此，不主張對再發(fā)UTI女性進行常規(guī)的解剖定位診斷。這并不是說這些檢查對有些病人沒有意義。而是要選擇那些對解剖學檢查有適應(yīng)證的女性進行此項檢查，包括那些對治療無效或治療后很快復發(fā)、持續(xù)性血尿、尿素分解細菌感染、持續(xù)炎癥癥狀如夜間盜汗、或可能有梗阻癥狀、雖然給予適當抗菌治療仍有持續(xù)腰痛或下腹痛的患者。一般對抗生素治療無效者行影像學和超聲波檢查最為有益。
2、由于急性泌尿道感染本身容易產(chǎn)生膀胱輸尿管反流，靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除后4～8周后進行，急性腎盂腎炎以及無并發(fā)癥的復發(fā)性泌尿道感染并不主張常規(guī)做腎盂造影。對慢性或久治不愈患者，視需要分別可作尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、排空后膀胱輸尿管造影，檢查有無梗阻、結(jié)石、輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現(xiàn)象等。 此外，還可了解腎盂、腎盞形態(tài)及功能，借此與腎結(jié)核、腎腫瘤等鑒別。慢性腎盂腎炎的腎盂呈輕度擴張或杵狀，有瘢痕性畸形。腎功能不全時需用2倍或3倍劑量碘造影劑作靜脈快速注入，并多次攝片才能使造影得到滿意效果。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。
3、核素腎圖檢查可了解分腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘余尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點為高峰后移，分泌段出現(xiàn)較正常延緩0.5～1.0min，排泄段下降緩慢;慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而后移，排泄段起始時間延遲，呈拋物線狀。但上述改變并無明顯特異性。
4、超聲波檢查是目前應(yīng)用最廣泛，最簡便的方法，能檢查出泌尿道發(fā)育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結(jié)石、腎盂重度積水、腫瘤及前列腺疾病等。
尿路感染診斷要點
1、急性尿路感染病程在6個月以內(nèi)，可有尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱等全身癥狀。部分病兒有一過性血尿。嬰幼兒全身中毒癥狀明顯，而局部癥狀輕微。
2、慢性尿路感染病程在6個月以上，輕重不一，常表現(xiàn)為反復間歇性發(fā)熱，腰酸乏力，消瘦，貧血等。嚴重者可有腎功能衰竭。
3、尿常規(guī)見白細胞增多，可有管型、微量蛋白，紅細胞少見。尿培養(yǎng)找到致病菌，菌落計數(shù)>10萬/毫升。急性尿路感染則血白細胞計數(shù)及中性粒細胞增多。慢性感染血白細胞改變不明顯，但常伴貧血。
4、反復發(fā)作病例應(yīng)作X線檢查，確診有無先天性畸形、結(jié)石、結(jié)核等。
尿路感染分型
1、濕熱下注癥狀：起病較急，發(fā)熱惡寒，尿頻、尿急、尿痛，腰部酸痛，乏力煩渴，或有惡心嘔吐，舌質(zhì)紅，青苔黃或薄黃膩，脈滑數(shù)。
證候分析：因感濕熱之邪，屬于邪實證，故起病較急。濕熱內(nèi)盛，邪正交爭，故發(fā)熱惡寒。濕熱之邪下注，膀胱氣化失常，水道不暢，故尿頻、尿急。熱灼尿道，則有尿痛。腰為腎之府，腎與膀胱氣機郁滯，故腰部酸楚疼痛。濕熱內(nèi)蘊，胃氣上逆，則煩渴、惡心嘔吐。舌紅苔黃，脈滑數(shù)，均為濕熱內(nèi)盛的表現(xiàn)。
2、腎陰不足癥狀：低熱盜汗，腰酸疼痛，頭暈耳鳴，咽干唇燥，小便澀痛石紅少苦，脈細數(shù)。
證候分析：濕熱內(nèi)蘊，日久傷及腎陰，陰虛則生內(nèi)熱，故見低熱盜汗、咽干唇燥。腎開竅于耳，腎虧則耳鳴。腰為腎之府，腎陰虛虧，則腰酸疼痛。濕熱之邪未清，腎之陰液已虧，故小便澀痛。舌紅少苦、脈細數(shù)，均為腎陰不足的表現(xiàn)。
3、脾腎兩虛癥狀：疾病日久，小便頻數(shù)，淋瀝不盡，神疲面黃，納呆食少，手足不溫，大便易稀薄，眼瞼微浮，舌質(zhì)淡胖，舌苔薄白，脈沉細無力。
證候分析：脾腎氣虛，脾虛無以制水，腎虛不能化水，以致膀胱失約，故小便頻數(shù)，淋瀝不盡。脾虛失運，則納呆便溏。脾腎氣虛，故神疲面黃。脾腎不足，氣化失利，水濕內(nèi)停壩帥民瞼浮腫。陽氣不足，不能溫煦四肢測手足不溫。舌淡胖，苔薄白，脈沉細無力，均為脾腎兩虛的表現(xiàn)。
急性尿路感染表現(xiàn)為濕熱下注，而慢性尿路感染可見腎陰不足或脾腎兩虛。
尿路感染治療
1、濕熱下注治則：清熱化濕，利水通淋。
主方：八正散加減。
加減：有血尿時，加茜草10克、茅根30克;有砂石時，加金錢草15克、海金砂10克;少腹作脹，尿下不利，加川子10克、延胡索10克。
主方分析：八正散為清熱瀉火，利水通淋的要方。方中銳蓄、霍麥清熱利水通淋，為本方主藥，木通、燈心草清心利尿，車前子、滑石清熱利水，山桅、大黃清熱瀉火，甘草調(diào)和諸藥。
處方舉例
銳蓄10克、 瞿麥10克、 山梔10克、 木通6克 、車前子10克(包煎)、金錢草15克 、澤瀉10克 、燈心草2扎、 滑石15克(包煎)、甘草梢6克。
2、腎陰不足治則：滋陰補腎，清熱通淋。
主方：知柏地黃湯加減。
加減：尿頻、尿急，加滑石15克(包煎)、通草10克;頭暈耳鳴，加枸杞子10克、菊花10克;腰酸乏力，加川斷10克、杜仲10克。
主方分析：知柏地黃湯是滋陰補腎，清熱瀉火的要方。方由六味地黃湯加知母、黃柏組成，六味地黃湯滋陰補腎，知母、黃柏滋陰清熱瀉火。
處方舉例
知母 10克 、黃柏 10克、 丹皮 10克 、茯苓 10克、 澤瀉10克 、山藥10克 、生熟地各10克 、女貞子10克 、山萸肉10克 、旱蓮草10克。
3、脾腎兩虛治則：健脾補腎，利濕通淋。
主方：無比山藥丸加減。
加減：面目浮腫，加黃芪10克、防己10克、大棗5只;納呆胸悶，加神曲10克、佛手10克、郁金10克;手足不溫，加桂枝10克、白芍10克。
主方分析：無比山藥丸為溫腎健脾、益精固攝的要方。方用山藥、茯苓、澤瀉健脾化濕，地黃、山萸肉、五味子培補真陰，蓯蓉、繭絲子、杜仲、巴戟天溫補腎陽，赤石脂澀精止遺。
處方舉例
黨參10克、 白術(shù)10克 、茯苓10克 、山藥10克 、澤瀉10克 、生熟地各10克、 山革肉10克、繭絲子10克 、五味子6克 、車前子10克(包煎)。
治療尿路感染，有急、慢之分，慢性尿路感染可分為腎陰不足或脾腎兩虛，但濕邪內(nèi)蘊仍為致病因素之一，在治療時應(yīng)處處顧及清熱利濕祛邪，在滋補腎陰及補益脾腎的同時，均應(yīng)加入適量清化濕邪之品，如篇蓄、金錢草、蒲公英、鴨跖草、山梔、知母、黃柏等，寓攻于補，方能奏效迅速。