1慢性阻塞性肺病疾病簡介編輯本段
慢性阻塞性肺病疾病簡介
慢性阻塞性肺病是一種可以預防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。此病患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔重，已成為影響人類健康的重要的公共衛(wèi)生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位。我國的流行病學調(diào)查表明，40歲以上人群COPD患病率為8.2%，患病率之高十分驚人。
2慢性阻塞性肺病發(fā)病原因編輯本段
慢性阻塞性肺病發(fā)病原因
引起COPD的危險因素包括個體易感因素以及環(huán)境因素兩個方面，兩者相互影響。
個體因素
某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病的危險性。已知的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。在我國α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫迄今尚未見正式報道。支氣管哮喘和氣道高反應性是COPD的危險因素，氣道高反應性可能與機體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。
環(huán)境因素
1.吸煙：吸煙為COPD重要發(fā)病因素。吸煙者肺功能的異常率較高，F(xiàn)EV1的年下降率較快，吸煙者死于COPD的人數(shù)較非吸煙者為多。被動吸煙也可能導致呼吸道癥狀以及COPD的發(fā)生。孕期婦女吸煙可能會影響胎兒肺臟的生長及在子宮內(nèi)的發(fā)育，并對胎兒的免疫系統(tǒng)功能有一定影響。
2.職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)：當職業(yè)性粉塵及化學物質(zhì)(煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等)的濃度過大或接觸時間過久，均可導致與吸煙無關(guān)的COPD發(fā)生。接觸某些特殊的物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機粉塵及過敏原能使氣道反應性增加。
3.空氣污染：化學氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對支氣管黏膜有刺激和細胞毒性作用。空氣中的煙塵或二氧化硫明顯增加時，COPD急性發(fā)作顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細菌入侵創(chuàng)造條件。烹調(diào)時產(chǎn)生的大量油煙和生物燃料產(chǎn)生的煙塵與COPD發(fā)病有關(guān)，生物燃料所產(chǎn)生的室內(nèi)空氣污染可能與吸煙具有協(xié)同作用。
4.感染：呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的另一個重要因素。病毒也對COPD的發(fā)生和發(fā)展起作用。兒童期重度下呼吸道感染和成年時的肺功能降低及呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)生有關(guān)。
5.社會經(jīng)濟地位：COPD的發(fā)病與患者社會經(jīng)濟地位相關(guān)。這也許與室內(nèi)外空氣污染的程度不同、營養(yǎng)狀況或其他和社會經(jīng)濟地位等差異有一定內(nèi)在的聯(lián)系。
3慢性阻塞性肺病臨床表現(xiàn)編輯本段
慢性阻塞性肺病臨床表現(xiàn)
1.癥狀：(1)慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多;合并感染時痰量增多，常有膿性痰。(3)氣短或呼吸困難：是COPD的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。(4)喘息和胸悶：不是 COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息;胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(5)全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。
2.病史特征：COPD患病過程應有以下特征：(1)吸煙史：多有長期較大量吸煙史。(2)職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長期粉塵、煙霧、有害顆粒或有害氣體接觸史。(3)家族史：COPD有家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁。(5)慢性肺原性心臟病史：COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。
3.體征：COPD早期體征可不明顯。隨疾病進展，常有以下體征：(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常，包括胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角(腹上角)增寬及腹部膨凸等;常見呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌參加呼吸運動，重癥可見胸腹矛盾運動;呼吸困難加重時常采取前傾坐位;低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大。(2)叩診：由于肺過度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。(3)聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音;心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮
4慢性阻塞性肺病實驗檢查編輯本段
慢性阻塞性肺病實驗檢查
1.肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的客觀指標，其重復性好，對COPD的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC%<70%者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。呼氣峰流速(pef)及最大呼氣流量-容積曲線(mefv)也可作為氣流受限的參考指標，但copd時pef與fev1的相關(guān)性不夠強，pef有可能低估氣流阻塞的程度。氣流受限可導致肺過度充氣，使肺總量 rv="">
2. 胸部X線檢查：X線檢查對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別有重要意義。COPD早期X線胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特征性改變;主要X線征為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等，有時可見肺大皰形成。并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，除右心增大的X線征外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大及右下肺動脈增寬等。
3.胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時CT檢查有益，高分辨率CT(HRCT)對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預計肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果有一定價值。
4.血氣檢查：當FEV1<40%預計值時或具有呼吸衰竭或右心衰竭的copd患者均應做血氣檢查。血氣異常首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進展，低氧血癥逐漸加重，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，并出現(xiàn)高碳酸血癥。<>
5.其他實驗室檢查： PaO2<55 mmhg="">55%可診斷為紅細胞增多癥。并發(fā)感染時痰涂片可見大量中性粒細胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等
5慢性阻塞性肺病疾病診斷編輯本段
慢性阻塞性肺病疾病診斷
1.全面采集病史進行評估：診斷COPD時，首先應全面采集病史，包括癥狀、既往史和系統(tǒng)回顧、接觸史。
2.診斷：COPD的診斷應根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。考慮COPD的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險因素接觸史;存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測定指標是診斷COPD的金標準。用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。copd早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀。胸部 x="">
6慢性阻塞性肺病疾病防治編輯本段
慢性阻塞性肺病疾病防治
慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)，簡稱慢阻肺，是一種常見、多發(fā)、高致殘率和高致死 率慢性呼吸系統(tǒng)疾病。
(一)慢阻肺危害知多少 2004 年將它定義為一種可以預防和治療的慢性氣道炎癥性 疾病，疾病發(fā)展過程伴有不完全可逆的氣流受限?；旧舷喈斢? 過去普通百姓口中的“慢性支氣管炎”或“肺氣腫”。世界衛(wèi)生組織估計，世界范圍內(nèi)慢阻肺的致死率居第4位或第5位，與艾滋病的致死率相當，而到 2020 年將可能成為全球第三大死亡原 因。2001 年我國慢阻肺的發(fā)生率為 3.17%。
2003 年廣東省流行病學調(diào)查顯示，慢阻肺的總體患病率為 9.40%。目前我國約有2500萬慢阻肺患者，每年致死人數(shù)達100 萬，致殘人數(shù)更高達500 萬~1000萬。患有慢阻肺的病人，生活質(zhì)量會大大降低。由于肺功能受損，使得病人的呼吸功增加，能量消耗增大。即便坐著或躺著呼吸，這種病人也感覺像挑著擔子上山一樣。因此， 一旦患病，不僅病人自身生活質(zhì)量降低，且長年用藥、氧療等治療的花費較大，給家庭和社會帶來沉重的負擔。
(二)慢阻肺的危險因素 慢阻肺的病因有多種。研究發(fā)現(xiàn)多種因素與慢阻肺的發(fā)病率 升高有關(guān)。
1、吸煙：吸煙是目前公認的慢阻肺已知危險因素中最重要的。國外的研究結(jié)果表明，與不吸煙的人群相比，吸煙人群肺功能異常的發(fā)生率明顯升高，出現(xiàn)呼吸道癥狀如咳嗽、咯痰等的人數(shù)明顯增多。被動吸煙，也就是環(huán)境中有他人吸煙，也可能導致呼吸道癥狀以及慢阻肺的發(fā)生。主動吸煙者慢阻肺的發(fā)病率約為 20~30%。所以，為了自身和他人的身體健康，還是不吸煙的好。
2、吸入職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)：也就是生活和工作環(huán)境中有害物質(zhì)和粉塵也會引起慢阻肺。
3、 空氣污染：長期生活在室外空氣受到污染的區(qū)域也會導致慢阻肺發(fā)病。而對于已經(jīng)患有慢阻肺的人，空氣污染可以加重病情。室內(nèi)空氣污染(如廚房內(nèi)燃料的煙塵污染或室內(nèi)取暖用煤 產(chǎn)生了大量煙塵)也會引起慢阻肺，現(xiàn)在也有研究證明了這個結(jié)論。
4、 呼吸道感染:對于已經(jīng)罹患慢阻肺者，呼吸道感染是導致疾病急性發(fā)作的一個重要因素，可以加劇病情進展。但是，感染是否可以直接導致慢阻肺發(fā)病目前尚不清楚。
5、社會經(jīng)濟地位:已有流行病學研究結(jié)果表明，社會經(jīng)濟地位與慢阻肺的發(fā)病之間具有負相關(guān)關(guān)系，即社會經(jīng)濟地位較低的 人群發(fā)生慢阻肺的幾率較大。但參與發(fā)病的具寒鍛煉或全身運動如步行、登樓、踏車、擴胸運動、廣播操、太極拳等。
2、停止吸煙：吸煙是引起阻塞性肺氣腫的主要危險因素，戒煙是治療的重要措施之一，對改善肺功能是切實可行的辦法。 戒 煙后咳嗽咳痰減輕，肺功能減損的速度也較戒煙前緩慢。
3、呼吸訓練：患者應學會深而慢的腹式呼吸和縮唇呼吸，以減少呼吸頻率和增加潮氣容積?？s唇呼吸用鼻子吸氣，由1數(shù)到2，吐氣時，如吹口哨般地噘起嘴唇后慢慢向前吹氣，維持吐氣時間是吸氣時間的 2-4 倍。
4、補充營養(yǎng)：慢阻肺常因呼吸負荷加重，呼吸功能增加，能量消耗增加出現(xiàn)營養(yǎng)不良，其結(jié)果是進一步導致呼吸肌肉萎縮無力。研究顯示慢阻肺患者基本代謝速率要較健康人群高。建議養(yǎng)成良好飲食習慣與少量多餐，重視營養(yǎng)素的攝入。
5、提高機體免疫力：可定期注射流感疫苗、肺炎球菌疫苗、轉(zhuǎn)移因子等。
6、家庭氧療：長期家庭氧療是慢阻肺緩解期患者康復治療的重要措施，可改善患者生命質(zhì)量，延長生存時間，一般使用鼻導 管吸氧，時間每天不少于 15 小時。
7慢性阻塞性肺病康復保健編輯本段
慢性阻塞性肺病康復保健
康復治療可以使進行性氣流受限、嚴重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力、提高生活質(zhì)量，是COPD患者一項重要的治療措施。它包括呼吸生理治療，肌肉訓練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。
肺康復的作用及適應證
肺康復是針對COPD患者及其家庭(或照顧者) 的一項與多學科相關(guān)的鍛煉和教育項目。雖然呼吸康復不能明顯提高患者的肺功能, 但多項研究表明, 肺康復不僅能緩解COPD患者呼吸困難癥狀, 提高患者運動耐力和健康相關(guān)生活質(zhì)量( HRQL), 減少急性加重率和住院天數(shù), 還能在沒有心理干預的條件下改善患者心理障礙及社會適應能力,具有良好的社會和經(jīng)濟收益。
長期以來, 肺康復習慣上用來作為中重度穩(wěn)定期COPD患者的二級保健, 目前認為肺康復不但適用于輕度,也適用于極重度的COPD患者, 甚至感染控制后的急性加重期和機械通氣的COPD 患者。有研究發(fā)現(xiàn), 不同呼吸困難嚴重程度的COPD患者均能從康復中受益。觀察顯示, 感染控制后的急性加重期COPD, 康復有利于患者的早日出院。
肺康復的主要內(nèi)容
運動鍛煉
運動鍛煉是肺康復的核心內(nèi)容。在COPD 的自然病程中, 骨骼肌消耗且功能失調(diào)( SMD )與心肺功能下降是患者活動能力和運動耐力逐漸下降的主要原因, 嚴重影響患者的HRQL。最近研究表明, 重癥COPD患者運動能力的下降比第一秒用力呼吸容積( FEV1 )更明顯。運動訓練能提高肌肉細胞的有氧和無氧代謝, 增加訓練肌肉的毛細血管密度、改善心肺系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作的能力、顯著提高COPD患者的最大攝氧量( VO2m ax), 從而改善呼吸困難, 提高運動耐力和HRQL。
運動方式
肺康復按鍛煉部位可分為3種。( 1)下肢肌肉鍛煉: 是運動鍛煉的主要組成部分, 包括步行、跑步、爬樓梯、平板運動、功率自行車等; ( 2)上肢肌肉訓練: 有助于增強輔助呼吸肌的力量和耐力, 近年來也逐漸得到重視,包括上肢功率計法、舉重物、扔球等; ( 3 ) 全身鍛煉: 如種花、掃地等的家務, 各種傳統(tǒng)的體育鍛煉、游泳和康復操等,其中氣功、內(nèi)養(yǎng)功、太極拳、太極劍是我國所特有的運動方式, 不僅能調(diào)整患者呼吸比, 還能緩解緊張、焦慮情緒, 不失為全身鍛煉的有效方法。但運動強度和效果均缺少量化標準, 可比性差。另外, 按患者主觀努力與否, 還可分為主動運動和被動運動。對于呼吸衰竭的 患者, 簡單的握手和活動腳趾也是主動的康復活動, 盡管沒有明顯的運動, 但可鍛煉相關(guān)的神經(jīng)肌肉功能。被動運動方法主要包括推拿、按摩、針灸及神經(jīng)肌肉電刺激等。神經(jīng)肌肉電刺激的特點是用低電壓刺激外周肌肉收縮來鍛煉相關(guān)肌肉 的功能, 已被用于感染控制后的急性加重期或長期臥床患者。我們發(fā)現(xiàn)對于感染控制后的急性加重期COPD, 及早地鼓勵其進行握手、活動上下肢體等主動運動和給予推拿、按摩、針灸及神經(jīng)肌肉電刺激等被動活動有利于患者的早日康復。
運動訓練時間
肺康復的效果是與運動訓練時間成正比的, 因此推薦COPD患者進行長期的運動康復訓練。但關(guān)于運動訓練應至少持續(xù)多長時間方能起效的觀點不一。有學者提出肺運動康復應每周3- 5 次, 至少持續(xù)2-3個月。也有觀點認為輕中度COPD患者能從短期的肺康復中受益, 但重度COPD患者需至少6 個月的肺康復才能收到同樣的效果。大多數(shù)COPD患者為了達到改善HRQL 和運動耐量, 需要進行至少8周的肺康復, 且每周3次每次1 h。因此COPD患者應該將運動康復作為生活的一部分, 積極地參與種花、掃地等力所能及的家務, 或積極地進行各項運動。
運動強度
運動強度是影響運動康復效果的重要因素, 且兩者存在正相關(guān)的劑量- 效應關(guān)系。雖然低強度( 低于30%最大運動量)或高強度( 高于60%最大運動量)的運動訓練都能增加患者的運動耐力, 但高強度運動后訓練肌肉中的氧化酶增加, 運動能力明顯提高, 生理學的反應(如血乳酸濃度、最高氧消耗量等) 也明顯改善, 因此獲益更多。但高強度運動鍛煉不適合于病情重、依從性較差的患者。因此運動強度原則上應遵循個體化的原則, 對于重度以上的患者應該漸進性地增加運動強度。
目前, 心肺運動試驗是量化和評價運動強度的標準方法, 包括功率自行車和平板運動試驗, 其中功率自行車較為常用。采用癥狀限制最大運動試驗可獲得患者的最大運動量、最大攝氧量和最大心率等指標。常取50%-80%的最大運動量或最大攝氧量為 下肢運動強度, 高強度運動指大于60%的最大運動量或最大攝氧量。但由于心肺運動試驗需要一定的設(shè)備條件, 限制了其在家庭和社區(qū)康復鍛煉中的應用。而目標心率( THR)和呼吸困難程度較為簡單易得, 可作為大多數(shù)COPD 患者運動強度的量化指標。
呼吸肌訓練
COPD存在系統(tǒng)性的炎癥反應, 炎癥因子可引起體重減輕和骨骼肌萎縮, 營養(yǎng)不良引 起各型肌纖維萎縮及其組成發(fā)生變異, 同時COPD 的肺過度充氣可引起胸廓和膈肌的幾何形態(tài)學異常, 這些因素都可能會引起吸氣肌肉功能障礙。吸氣肌肉訓練雖然不能明顯提高患者的6分鐘步行距離, 但能增加吸氣肌肌力和耐力, 減輕患者主觀和勞力性呼吸困難, 提高健康相關(guān)生活質(zhì)量。美國胸內(nèi)科、心血管和肺康復協(xié)會( ACCP/AACVPR ) 亦推薦把呼吸肌肉訓練加入到肺康復計劃。目前, 呼吸肌訓練方法主要包括控制性深慢呼吸鍛煉、縮唇- 腹式呼吸鍛煉、阻力呼吸鍛煉、呼吸體操等。因呼吸肌康復鍛煉方法簡單易行, 無創(chuàng)無痛, 成本低下, 容易被患者接受, 可在家庭及社區(qū)廣泛開展, 但不同程度COPD患者合理呼吸鍛煉方式的選擇及療程均有待進一步探討。
有效的咳嗽和排痰方法
COPD 患者有多年慢性支氣管炎病史, 每到冬春季節(jié)咳嗽、咳痰癥狀明顯, 出現(xiàn)急性加重、甚至肺部炎癥。如不能及時有效地咳嗽、排痰, 可導致病情的加重、肺部炎癥的遷延不愈, 甚至并發(fā)呼吸衰竭。 因此要鼓勵患者進行有效的咳嗽、咳痰。具體方法是: 身體盡量坐直, 深吸氣后, 用雙手按壓腹部, 身體稍向前傾斜, 連續(xù)咳嗽, 咳嗽時收縮腹肌, 用力將肺部深處的痰液排出。臨床上, 通常將咳嗽訓練與體位的變動、胸部叩拍和霧化吸入聯(lián)合使用, 以保持呼吸道的清潔、通暢。
營養(yǎng)療法
由于COPD 在靜息狀態(tài)下處于高代謝狀態(tài), 且長期營養(yǎng)攝入不足和營養(yǎng)成分吸收不完全等原因,COPD患者多存在不同程度的營養(yǎng)不良。長期的營養(yǎng)不良可引起COPD 患者骨骼肌和呼吸肌功能障礙, 營養(yǎng)不良患者的吸氣肌肌力比營養(yǎng)正常的低30%, 營養(yǎng)不良患 者改善營養(yǎng)狀態(tài)后, 吸氣肌功能可部分恢復, 呼吸困難可部分改善。營養(yǎng)不良也增加COPD患者感染的機會, 是患者健康狀況、疾病預后的決定因素之一。因此, 對患者進行合理的營養(yǎng)支持十分重要。對于COPD患者的飲食, 可以少食多餐, 攝取足夠的能量, 適量增加魚類、蛋白質(zhì)和水果。
提高肺康復效果的方法
增加運動量
目前增加運動量、提高鍛煉效果的方法主要有吸氧、無創(chuàng)正壓輔助通氣、吸入支氣管擴張劑和間歇訓練等。
吸氧
COPD 患者運動時吸氧可有效糾正運動性低氧血癥, 減少缺氧性呼吸做功, 使COPD患者能達到更高的訓練強度, 顯著增加運動耐力。對于COPD 患者, 吸入氧濃度的輕微增高就可以提高運動耐量, 當吸入氧濃度達到50%及以上時這種效果更明顯, 對于非低氧血癥患者亦有效。最新研究發(fā)現(xiàn), 吸入高氦氧混合氣體也能減輕COPD 患者的呼吸困難, 增加運動鍛煉時的強度和持續(xù)時間, 從而提高肺康復的效果。
無創(chuàng)性正壓通氣
COPD 患者存在不同程度的氣流受限, 這與肺動態(tài)過度充氣有關(guān)。運動條件下, COPD患者需要更大的潮氣量以滿足運動過程中的通氣需要, 因而呼吸做功增加, 呼吸肌容易出現(xiàn)疲勞。運動過程中的無創(chuàng)性正壓輔助通氣, 可減少患者的呼吸做功、增加分鐘通氣量, 有效緩解呼吸肌疲勞, 從而減輕運動時的氣短癥狀, 延長運動時間, 增加運動耐量。有研究發(fā)現(xiàn)在穩(wěn)定期重度COPD 患者中, 短期應用經(jīng)鼻無創(chuàng)性正壓輔助通氣可以提高患者的運動強度。無創(chuàng)性正壓通氣模式可選擇壓力支持通氣( PSV)和成比例輔助通氣( PAV ), 并聯(lián)合呼氣末正壓( PEEP) , 吸氣相壓力支持可改善通氣, 呼氣相壓力支持有利于改善換氣功能, 提高血氧分壓。一項為期29 d的無創(chuàng)性正壓通氣下進行肺康復的前瞻性對照研究顯示, 患者的FEV1、血氣、健康相關(guān)生活質(zhì)量等指標明顯改善。
吸入支氣管擴張劑
支氣管擴張劑能改善COPD患者的氣流受阻, 而滿足運動過程中增加的通氣需要。但由于COPD患者多存在下肢等肌肉的疲勞, 而后者會影響運動的強度和時間, 使患者不能充分地從支氣管擴張劑中受益, 但肌肉疲勞可通過運動鍛煉得到改善。因此, 運用支氣管擴張劑和運動鍛煉有協(xié)同作用。已有證據(jù)表明, 即使對于重度COPD患者, 在使用支氣管擴張劑的條件下, 肺康復更為有效。此外, 運動康復前使用支氣管擴張劑有利于增強患者的信心, 幫助達到所預定的運動量。
教育和管理
COPD 患者的肺康復是一項長期的工作, 對患者進行合理有效的教育指導和管理非常重要。通過教育與管理可以提高患者及相關(guān)人員對COPD的認識和自身處理疾病的能力, 提高患者對肺康復及其他治療的依從性, 減少反復加重, 提高生活質(zhì)量。教育的內(nèi)容主要包括: COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識, 戒煙, 肺康復的重要性, 預防、早期認識和治療急性加重等。
心理干預
COPD 癥狀長期反復明顯加重患者的心理負擔, 給患者精神上造成極大傷害, 多數(shù)患者因出現(xiàn)焦慮、抑郁等障礙而不配合肺康復及其它相關(guān)治療。在臨床工作中, 我們應該常規(guī)地評價患者的心理障礙狀況, 對于輕度患者我們可通過交流、誘導、啟發(fā)、激勵等心理支持幫助患者樹立信心, 變被動為主動。對于存在嚴重心理障礙的患者, 應行專業(yè)的心理治療。住院患者進行集體的康復運動, 有利于患者克服患者的心理障礙, 主動配合康復治療。
注重COPD急性加重的肺康復
急 性加重是COPD患者肺功能及生活質(zhì)量下降, 甚至死亡的重要原因。在不進行肺康復的條件下, 雖然進行了最佳的藥物治療, COPD急性加重( AECOPD) 患者的肺功能和生活質(zhì)量在住院期間仍可進一步惡化, 且需要相當長時間才能恢復或不完全恢復到基礎(chǔ)水平。有研究通過回顧性隊列研究了1826例AECOPD患者行早期肺康復運動鍛煉(緩解后10 d內(nèi)進行) 的可行性和效果, 發(fā)現(xiàn)不論患者呼吸困難嚴重程度如何, AECOPD患者較低強度的早期肺康復都是可行的, 且明顯提高患者的運動耐力。Mu rphy等通過前瞻性對照研究了31 例AECOPD 患者行早期肺康復(出院當天進行, 為期6周)的效果, 發(fā)現(xiàn)行早期肺康復的AECOPD患者運動耐力、生活質(zhì)量、呼吸困難癥狀均有明顯改善。因而, 為了能讓更多的COPD患者能從肺康復中更受益, 對于AECOPD患者應該早期進行康復鍛煉。
開始時機
雖然AECOPD患者早期肺康復的可行性和效果已得到認可, 但在急性加重期何時進行早期肺康復,而使患者最大程度地從肺康復中受益, 尚沒有論證。急性加重的感染控制后, 就可以開始運動康復, 有利于縮短住院時間, 對于氣管插管、機械通氣的患者于感染控制后進行肺康復, 有利于脫機和脫機后的咳嗽、咳痰[3] 。
運動量和運動方法
運動量應從小強度開始, 循序漸進, 直至最大化。對于因呼吸困難而不能完成預定訓練計劃的, 可行間歇運動, 所謂間歇運動, 即運動與休息相交替,可減輕呼吸困難和運動時肌肉中乳酸的聚集, 從而增加運動量提高運動強度。初期的運動方法主要包括推拿、按摩、肌電刺激等被動運動和握手、翻身、變換坐臥位、扶床站立、步行、無創(chuàng)通氣和(或)吸氧下 主動活動等。
總之, 綜合性的肺康復治療可以改善COPD患者的呼吸困難癥狀, 提高運動耐量及HRQL。在對COPD 患者行肺康復治療時, 應遵循早期、聯(lián)合不同方法及個體化原則,因人而異地建立有計劃的、切實可行的康復方案。長期以來, 由于許多COPD患者治療觀念相對滯后, 對藥物治療依賴性強, 忽視或者不能理解主動進行積極肺功能康復的重要性, 導致COPD患者沒有進行低成本、高療效的肺康復治療。因此, 呼吸科醫(yī)務人員應該積極鼓勵COPD患者進行綜合性肺康復治療。
8慢性阻塞性肺病飲食注意編輯本段
慢性阻塞性肺病飲食注意
建議食用高蛋白、低碳水化合物的食物。因為高碳水化合物的飲食可以增加呼吸功，故建議低碳水化合物飲食。而患者常見的合并癥之一是骨骼肌損害和無力，高蛋白飲食有助于其改善。
多吃優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)牛奶、雞蛋、瘦肉、魚、豆制品等都是慢阻肺病人可以選用的蛋白質(zhì)豐富的食品。一杯溫牛奶或者鮮豆?jié){加一只水煮雞蛋是早餐的好選擇。火 腿也是夏季飲食中的?？停粌H營養(yǎng)豐富，還能增進食欲。冬瓜湯里放些火腿，既消暑，又補充了蛋白質(zhì)。黃鱔富含蛋白質(zhì)，味道鮮美，也是一款不可多得的夏季美 食。
多喝水，少吃鹽夏季出汗多，機體容易缺水，多喝水可以稀釋呼吸道分泌物，以免痰液過于黏稠，不易排出。老年慢阻肺病人在夏天還應注意控制鹽分的攝入量，因為研究表明，吃得過咸易使支氣管黏膜充血水腫，導致咳嗽、氣喘，加重病情。
少食多餐，避免生冷和刺激性食物為滿足慢阻肺病人較高的熱量消耗，兼顧進餐可能導致的缺氧和病人有限的胃腸道消化能力，推薦病人將一日三餐增至5~6餐，每 餐8分飽。少吃冷飲，少飲酒、汽水、咖啡等刺激性飲料，以免影響脾胃消化吸收功能。烹調(diào)食物時，要減少辣椒、胡椒、芥末等調(diào)味品的量。
少吃碳水化合物慢阻肺病人呼吸耗能增加，每日的能量消耗超過健康人。碳水化合物雖是機體能量的來源之一，但對慢阻肺病人而言，一餐大量攝入碳水化合物會產(chǎn)生過多的二氧化碳，加重呼吸負荷。病人在夏天不妨吃些易消化，又有飽腹感的粥類，比如燕麥粥、小米粥、銀耳粥等。
9慢性阻塞性肺病疾病分期編輯本段
慢性阻塞性肺病疾病分期
COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者。穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。
10慢性阻塞性肺病病理生理編輯本段
慢性阻塞性肺病病理生理
慢性阻塞性肺病(COPD)是由肺氣腫或慢性支氣管炎所致的持續(xù)性氣道阻塞。肺氣腫是肺泡壁的破壞和肺泡擴大。慢性支氣管炎的特征是持續(xù)性咳嗽和咳痰，并能除外其他已知疾病如肺癌所致者。慢性支氣管炎患者，支氣管腺體增大，粘液分泌亢進。
在引起慢性阻塞性肺病患者氣道阻塞的兩種原因中，肺氣腫占第一位。正常情況下，肺泡簇與小氣道(細支氣管)相連，形成固定的結(jié)構(gòu)并保持氣道開放。肺氣腫時，肺泡壁被毀損，導致細支氣管的支撐結(jié)構(gòu)喪失，呼氣時細支氣管出現(xiàn)塌陷。因此，肺氣腫的氣流狹窄是器質(zhì)性和永久性的改變。氣流阻塞的第二位原因是慢性支氣管炎的小氣道炎癥。慢性支氣管炎患者存在小氣道壁瘢痕形成、腫脹，以及由粘液和平滑肌收縮造成的支氣管部分狹窄。水腫、粘液阻塞以及平滑肌痙攣的程度隨時間而改變，并可經(jīng)支氣管擴張劑治療而好轉(zhuǎn)。這種氣流阻塞具有部分可逆性。
11慢性阻塞性肺病疾病治療編輯本段
慢性阻塞性肺病疾病治療
由于吸煙是慢性阻塞性肺病最重要的原因，首要的治療應讓患者戒煙。輕中度氣道阻塞患者戒煙可延緩呼吸困難的發(fā)展，在患病過程中的任何時間戒煙，均可使患者受益。同時，患者亦應避免接觸空氣中的其他刺激物質(zhì)。如果患者患流感或肺炎，其慢性阻塞性肺病可顯著惡化。因此，該類患者應每年接種流感疫苗，每6 年接種一次肺炎球菌疫苗。
氣道阻塞的可逆性成分包括平滑肌痙攣、炎癥及分泌物增多，其中任何一種得到控制均可減輕癥狀。使用支氣管擴張劑包括β-腎上腺素能受體激動劑(如沙丁胺醇定量吸入器)和口服緩釋茶堿，可解除平滑肌痙攣。應用皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥，但僅有20%的患者對皮質(zhì)激素治療有效。對稀釋分泌物使其易于排出，尚無理想的治療方法，但避免脫水有助于防止分泌物粘稠，有效的方法是飲用足夠的液體以保持除早晨第1次尿液以外的尿液顏色清亮。對嚴重慢性阻塞性肺病，呼吸治療可使胸內(nèi)分泌物松動排出。
因細菌感染所致的慢性阻塞性肺病發(fā)作，應給予抗生素治療，療程一般為7～10天。多數(shù)醫(yī)師提供患者抗生素，并建議在發(fā)作早期應用。 長期氧療可延長重癥慢性阻塞性肺病患者及嚴重低氧血癥患者的生存期。盡管整天氧療效果最佳，但一天吸氧12小時亦有益。該法可減輕低氧血癥所致的紅細胞增多，改善患者的精神狀態(tài)，以及改善慢性阻塞性肺病所致的心力衰竭。氧療亦可改善活動時的呼吸困難。
應注意不能在火源附近及吸煙時吸氧。家庭氧療，大的壓縮氧氣瓶價格昂貴，且不便搬運。氧濃縮器，可分離空氣中的氧氣，通過一長度為15m的管道供給患者，較為價廉。小的便攜式壓縮氧氣瓶，對短暫的戶外活動是需要的?？煞磸凸嘧⒌囊貉豕逓榧彝?nèi)外活動提供了極大的方便，屬于最昂貴的裝置。鍛煉計劃可在醫(yī)院內(nèi)和家中進行。這類計劃有助于提高患者獨立生活能力和生活質(zhì)量，減少住院次數(shù)和時間，盡管不能改善肺功能但仍可提高患者的活動能力。固定的自行車運動、登梯及散步等可鍛煉下肢肌力;舉重可鍛煉上肢肌力。鍛煉時應建議進行氧療。對日常生活如烹飪、特殊嗜好及性生活，應給予特殊的指導。任何鍛煉一旦停止，其效果將迅速喪失。
有嚴重α1抗胰蛋白酶缺乏的患者，可進行替代治療，需每周靜脈注射該酶制劑，但價格較貴。對年齡在50歲以下的合適病例，可考慮肺移植。 對于嚴重肺氣腫患者，可考慮肺減容手術(shù)治療。該手術(shù)較為復雜，患者術(shù)前需停止吸煙6個月，并完成緊張的鍛煉計劃。對部分患者，手術(shù)可改善其肺功能和活動能力，但對這種改善維持的時間長短尚不明確。
1.藥物治療
現(xiàn)有藥物治療可以減少或消除患者癥狀、提高活動耐力、減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴重程度以及改善健康狀態(tài)。吸入治療為首選，必須教育患者正確使用各種吸入器，向患者解釋治療的目的和效果，有助于患者堅持治療。
(1)支氣管擴張劑 臨床常用的支氣管夸張劑有三類，β2受體激動劑、膽堿能受體阻斷劑和甲基黃嘌呤，聯(lián)合應用有協(xié)同作用。
(2)吸入糖皮質(zhì)激素 有反復病情惡化史和嚴重氣道阻塞，F(xiàn)EV1<50%預計值的患者有吸入糖皮質(zhì)激素的指征。< p="">
(3)祛痰和鎮(zhèn)咳 祛痰劑僅用于痰黏難咳著，不推薦規(guī)則使用。鎮(zhèn)咳藥可能不利于痰液引流，應慎用。
(4)抗氧化劑 應用抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可降低疾病反復加重的頻率。
2.康復治療
如理療、高壓負離子氧療等COPD患者肺功能的康復有利。
3.心理調(diào)適
良好的心情將有利于患者積極面對疾病、增加治療的順從性，并有利于建立良好的人際關(guān)系，這一切將更有利于戰(zhàn)勝疾病。
4.飲食調(diào)節(jié)
多吃水果和蔬菜，可以吃肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類、蕎麥。吃飯時少說話，覺得呼吸費力吃得慢些。胖的要減肥，瘦的要加強營養(yǎng)，少食多餐。
5.長期家庭氧療
如果有呼吸衰竭建議長期低流量吸氧，每天>15小時。
12慢性阻塞性肺病疾病分類編輯本段
慢性阻塞性肺病疾病分類
慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)，一種不可逆的慢性肺部疾病，包括兩類：慢性支氣管炎(chronic bronchitis)及肺氣腫(emphysema)。