腦動脈瘤的栓塞治療因其微創(chuàng)性、和外科手術(shù)夾閉的等效性已被一致認(rèn)可，特別是在破裂動脈瘤的早期治療和后循環(huán)動脈瘤的治療中比外科手術(shù)更具優(yōu)越性[1~3]。全世界許多神經(jīng)外科治療中心已經(jīng)將介入治療規(guī)范為腦動脈瘤的首選治療方法[2]。但是，我們不能因操作的微侵襲性而忽視其相關(guān)并發(fā)癥，相反，應(yīng)十分重視介入手術(shù)的非直視性和并發(fā)癥發(fā)生的突然性，積極作好可能發(fā)生并發(fā)癥的應(yīng)對與防治準(zhǔn)備。本文回顧性分析108例腦動脈瘤患者在電解鉑金圈栓塞治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生情況，并對其發(fā)生原因、預(yù)防和治療措施結(jié)合文獻(xiàn)作一討論。
材料與方法
1992年2月至2007年12月，用電解鉑金圈(Electro-detachable platinum coils，EDPC)栓塞治療的腦動脈瘤108例(112個)，其中106例為蛛網(wǎng)膜下腔出血 (SAH)病例，術(shù)前 Hunt & Hess氏分級，2例為0級，55例為I級，36例為II~III級，15例為IV~V級。EDPC由美國波斯頓科學(xué)國際有限公司下屬Target公司生產(chǎn)的GDC和德國Dendron公司生產(chǎn)的EDC兩種。其中11例(11個動脈瘤)發(fā)生并發(fā)癥：包括動脈瘤術(shù)中破裂、載瘤動脈血栓形成或腦動脈栓塞，電解鉑金圈疝出致載瘤動脈閉塞或逸出動脈瘤，以及鉑金圈不解脫、解螺旋、留置體內(nèi)等。
結(jié)果
108例中11例發(fā)生并發(fā)癥 (10.2%)。其中動脈瘤破裂出血3例次，術(shù)中發(fā)生血管痙攣、血栓形成2例，血栓性栓塞1例。鉑金圈疝入載瘤動脈3例、脫落逸出動脈瘤1例。鉑金圈不解脫1例，鉑金圈解螺旋、留置體內(nèi)1例;本組106例以SAH為首發(fā)者中9例合并腦積水，均先栓塞再分流，分流術(shù)后顯示積水均得到明顯改善。栓塞術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂出血3例患者，2例經(jīng)EDPC繼續(xù)栓塞止血。經(jīng)6~24月的隨訪，CT示原出血吸收，無再出血。1例因術(shù)前未行全身麻醉而轉(zhuǎn)外科急診手術(shù)。鉑金圈解螺旋、留置體內(nèi)1例患者，長期華發(fā)令抗凝無任何臨床癥狀。發(fā)生栓塞事件的3例病人，經(jīng)解痙、溶栓和對癥處理后，術(shù)后未遺留神經(jīng)功能障礙。鉑金圈疝入載瘤動脈3例：均為后交通寬頸動脈瘤 (右2左1例)，疝出后均導(dǎo)致同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，1例病人因側(cè)枝循環(huán)良好而無臨床癥狀，1例左側(cè)偏癱、另1例右側(cè)偏癱伴失語。故而因上述并發(fā)癥導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能障礙者2例(2%)，一過性神經(jīng)功能障礙4例(4%)。本組無死亡病例。
討論
1 術(shù)中動脈瘤破裂 動脈瘤栓塞術(shù)中發(fā)生破裂出血，原因可能為：動脈瘤反復(fù)多次破裂出血形成不完全性假性動脈瘤，動脈瘤壁不完整,在血壓波動或動脈造影時自行破裂;彈簧圈放置過程中微導(dǎo)管和簧圈損傷或穿通動脈瘤[4~6]。本組3例動脈瘤術(shù)中破裂, 均發(fā)生在放置第1個彈簧圈時，1例因出血少,患者術(shù)后有頭痛短暫加重，未作特殊處置。另兩例出血量較大立即急診開顱手術(shù)。術(shù)者的體會是根據(jù)動脈瘤的部位，選擇形態(tài)、大小和柔軟度合適的彈簧圈是重要的預(yù)防措施。而一旦術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂，術(shù)者應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，迅速中和肝素，同時降低血壓。如果彈簧圈穿越動脈瘤并外置,切忌回拉,應(yīng)設(shè)法將后部分彈簧圈放置于動脈瘤囊內(nèi),然后繼續(xù)作瘤腔內(nèi)動脈瘤栓塞以減少出血，栓塞時要盡量減少造影劑注射。術(shù)后根據(jù)臨床表現(xiàn)和CT檢查結(jié)果,了解出血程度，少量出血、予以腰穿置換腦脊液即可。若微導(dǎo)管插管尚未到位、或栓塞困難或破裂較大出血較多這三種情況，均應(yīng)即刻手術(shù)去骨瓣減壓、清除顱內(nèi)血腫[3,7]。
2 血管痙攣血栓形成 對破裂出血動脈瘤患者來說血管痙攣及血栓形成是最主要的致殘和致死因素[8]。GDC電解解脫過程中，易吸附紅細(xì)胞、血小板聚集成血栓，也可因彈簧圈突出至載瘤動脈導(dǎo)致血栓形成，一旦血凝塊脫落，即可造成腦栓塞和腦梗死。因此，肝素化在栓塞是顯得至關(guān)重要,有學(xué)者報道只要2h內(nèi)沒有發(fā)生出血者，術(shù)中皆應(yīng)予以正規(guī)的全身肝素化[8-10]。而血管痙攣的發(fā)生重在預(yù)防，早期使用鈣離子通道阻斷劑可以降低血管痙攣的發(fā)生率，但對已發(fā)生的血管痙攣尼莫通治療一般難以奏效。本組病例術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均采用尼莫通微泵注射。盡管如此，本組仍有3例患者術(shù)中發(fā)生痙攣、血栓栓塞事件，當(dāng)即給予罌粟堿鹽水 150mg/500ml擴(kuò)張血管、同時給予5~10萬u/次尿激酶溶栓。經(jīng)積極處理后20~40分鐘后癥狀緩解、血栓溶解，并得以繼續(xù)完成動脈瘤栓塞治療，3例病人均未發(fā)生后遺癥。
3 彈簧圈部分脫出 彈簧圈尾端脫出至載瘤動脈病例多為寬頸動脈瘤的栓塞，對寬頸動脈瘤可采用瘤頸成型技術(shù)進(jìn)行栓塞。另外,彈簧圈推送導(dǎo)絲斷裂,彈簧圈選擇不合適也是造成脫出的可能原因[4,11-12]。因此，操作技術(shù)對降低該并發(fā)癥十分重要,在選擇最后一個彈簧圈時不宜過長,苛求過分的致密栓塞往往也是造成這一并發(fā)癥的因素之一。本組1例右頸內(nèi)-后交通動脈瘤1彈簧圈經(jīng)寬頸脫出載瘤動脈，隨血流堵塞至遠(yuǎn)端角回動脈，在彈簧圈脫逸和遷徙過程中患者曾發(fā)生一過性癲癇，但術(shù)后未引起病狀及功能障礙。
4過度栓塞 過度栓塞是指栓塞動脈瘤的彈簧圈的部分凸入載瘤動脈，造成后者的狹窄或閉塞，而不是指個別彈簧圈的部分或頭尾端脫入載瘤動脈,有癥狀的過度栓塞常見于寬頸或相對寬頸動脈瘤[12~14]，。本組2例因頸內(nèi)動脈不全閉塞,血流明顯變少變慢,患者因腦梗塞失語、偏癱。另1例幸免于大腦前、后交通動脈側(cè)支循環(huán)代償良好，無功能障礙和后遺癥。
由于動脈瘤栓塞后有可能發(fā)生再生長，所以一般認(rèn)為要盡可能做到動脈瘤的致密栓塞。既要盡可能致密栓塞,又要時時提防過度栓塞。正確的預(yù)防措施是：①栓塞前要注意觀察動脈瘤/載瘤動脈和前后交通動脈的代償情況;②每次解脫前造影,觀察動脈瘤的栓塞和載瘤動脈的循環(huán)情況;③對于寬頸或相對寬頸動脈瘤應(yīng)使用瘤頸重塑技術(shù)。
5 鉑金圈不解脫、解螺旋和留置體內(nèi) 本組發(fā)生鉑金圈不解脫、解旋和留置體內(nèi)各1例，這兩種情況均屬罕見。前者則是嚴(yán)重的產(chǎn)品質(zhì)量問題，文獻(xiàn)尚未見報道。而后一并發(fā)癥自從有了抗解旋簧圈以后目前已很少發(fā)生。鉑金圈不解脫這一并發(fā)癥比較棘手，特別是發(fā)生在第二個簧圈以后，因為回撤時彈簧圈可與動脈瘤內(nèi)已有彈簧圈或其自身發(fā)生纏繞扭結(jié)，使得回拉、后撤不能;回拉時還可造成彈簧圈近端解旋,使得再推入簧圈困難或不能[15]?；蚴窃诨乩瓘椈扇σ哉{(diào)整位置或更換合適的彈簧圈時,將已有的彈簧圈帶出。必須知曉盡管電解可控性彈簧圈可自由推拉和適度調(diào)整位置,但這往往見于第1個彈簧圈,而后繼的彈簧圈的在回拉調(diào)整時須十分謹(jǐn)慎，要穩(wěn)定放置好彈簧圈后再行電解。一旦彈簧圈脫出動脈瘤,應(yīng)設(shè)法將其取出[4,10,15-17]。如無法取出，應(yīng)盡量保證載瘤動脈的通暢，同時要進(jìn)行溶栓和抗凝治療。術(shù)后繼續(xù)抗凝治療6月。