腦動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎上引起。高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關。
發(fā)生部位
腦動脈瘤多見于腦底動脈分叉之處。按其發(fā)病部位，4/5位于腦底動脈環(huán)前半，以頸內(nèi)動脈、后交通動脈、前交通動脈者多見;腦底動脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)生于椎基底動脈、大腦后動脈及其分支。
癥狀
動脈瘤破裂時，常有前驅(qū)癥狀如頭痛，繼之發(fā)生出血癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐等腦膜刺激征，隨之出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。可伴有意識障礙和相應部位的神經(jīng)定位癥狀。動脈瘤出血形成較大血腫者，病情多急劇惡化，出現(xiàn)腦疝危象。據(jù)統(tǒng)計動脈瘤第一次破裂后，死亡率高達30～40%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時內(nèi)死亡，存活的病例，1/3可發(fā)生再次出血。
檢查
腦血管造影是最確切的輔助診斷方法，應行全腦血管造影。CT掃描有時可以顯示出動脈瘤病灶。MRI檢查不僅可顯示出動脈瘤，有時尚可見到附壁血栓。一旦診斷為腦動脈瘤，應采取手術治療，以求根治，避免大出血危險。采用開顱直接處理動脈瘤的手術方法。尚可采用動脈內(nèi)栓塞治療。
疾病概述
顱內(nèi)動脈瘤系顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因。在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三。本病好發(fā)于40一60歲中老年人，青少年少見。
癥狀體征
臨床表現(xiàn)
1.動脈瘤破裂出血癥狀 中、小型動脈瘤未破裂出血，臨床可無任何癥狀。動脈瘤一旦破裂出血，臨床表現(xiàn)為嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，病人劇烈頭痛，形容如“頭要炸開”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高;頸強直，克氏征陽性。也可能出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷。部分病人出血前有勞累，情緒激動等誘因，也有的無明顯誘因或在睡眠中發(fā)病。約1/3的病人，動脈瘤破裂后因未及時診治而死亡。多數(shù)動脈瘤破口會被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩(wěn)定。隨著動脈瘤破口周圍血塊溶解，動脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。部分病人出血可經(jīng)視神經(jīng)鞘侵入玻璃體引起視力障礙。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管，發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率為21%~62%，多發(fā)生在出血后的3~15天。局部血管痙攣只發(fā)生在動脈瘤附近，病人癥狀不明顯，只在腦血管造影上顯示。廣泛腦血管痙攣，會導致腦梗死發(fā)生，病人意識障礙、偏癱，甚至死亡。
2.局灶癥狀 取決于動脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構及動脈瘤大小。動眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應消失。有時局灶癥狀出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，此時應警惕隨之而來的蛛網(wǎng)膜下腔出血。大腦中動脈的動脈瘤出血如形成血腫;或其他部位動脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運動性或感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。 動脈瘤出血后，病情輕重不一。為便于判斷病情，選擇造影和手術時機，評價療效。
國際常采用Hunt五級分類法
一級 無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直。
二級 頭痛較重，頸強直，除動跟神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)癥狀。
三級 輕度意識障礙，躁動不安和輕度腦癥狀。
四級 半昏述、偏癱，早期去腦強直和植物神經(jīng)障礙。
五級 深昏迷、去腦強直，瀕危狀態(tài)。
疾病病因
動脈瘤發(fā)病原因尚不十分清楚。動脈壁先天缺陷學說認為，顱內(nèi)Willis環(huán)的動脈分叉處的動脈壁先天性子滑肌層缺乏。動脈壁后天性退變學說則認為，顱內(nèi)動脈粥樣硬化和高血壓.使動脈內(nèi)彈力板發(fā)生破壞，漸漸膨出形成囊性動脈瘤。此外，身體的感染病灶如細菌性心內(nèi)膜炎、肺部感染等，感染性栓子脫落，侵蝕腦動脈壁而形成感染性動脈瘤;頭部外傷也可導致動脈瘤形成。但臨床均少見。
病理生理
組織學檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤壁僅存一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細胞浸潤。電鏡下可見瘤壁彈力板消失。巨大動脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化，直栓分層呈“洋蔥”狀。動脈瘤為囊性，呈球形或漿果狀.外觀紫紅色，瘤壁極薄，術中可見瘤內(nèi)的血流旋渦。瘤頂部更為薄弱，98%的動脈瘤出血位于瘤頂。破裂的動脈瘤周圍被血腫包裹，瘤頂破口處與周圍組織粘連。
依動脈瘤位置將其分為
?、兕i內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤，約占顱內(nèi)動脈瘤的90%，包括頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤，前動脈-前交通動脈瘤，中動脈動脈瘤;
?、谧祷讋用}系統(tǒng)動脈瘤，約占顱內(nèi)動脈瘤的10%，包括椎動脈瘤、基底動脈瘤和大腦后動脈瘤。 動脈瘤直徑小于0.5cm屬于小型，直徑在0.6~1.5cm為一般型，直徑在1.6~2. 5cm屬大型，直徑大于2.5cm的為巨大型。直徑小的動脈瘤出血機會較多。顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤約占20%，以兩個者多見，亦有三個以上的動脈瘤。
診斷檢查
1.確定有無蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血急性期，CT確診SAH陽性率極高，安全迅速可靠。出血一周后，CT便不如急性期那樣容易診斷。腰椎穿刺可能誘發(fā)動脈瘤破裂出血，故一般不再作為確診SAH的首選。
2.因顱內(nèi)動脈瘤多位于顱底部Willis動脈環(huán)，直徑小于5mm的動脈瘤，CT不易查出。若直徑大于5mm，注射對比劑后，CT掃描?？蓹z出。MRI優(yōu)于CT，動脈瘤內(nèi)可見流空。MRA可提示不同部位動脈瘤，常用于顱內(nèi)動脈瘤篩選。三維CT(3D—CT)從不同角度了解動脈瘤與載瘤動脈的關系，為手術夾閉動脈瘤決策提供更多的資料。
3.腦血管造影是確診顱內(nèi)動脈瘤必須的檢查方法，對判明動脈瘤的準確位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術方案都十分重要。DSA更為清晰。經(jīng)股動脈插管全腦血管造影，可避免遺漏多發(fā)動脈瘤。病情在三級以下，腦血管造影應及早進行，三級和三級以上病人可待病情穩(wěn)定后，再行造影檢查。及早造影明確診斷，盡快手術夾閉動脈瘤，可以防止動脈瘤再次破裂出血。首次造影陰性，可能因腦血管痙攣而動脈瘤未顯影，高度懷疑動脈瘤者，應在3個月后重復造影。
治療方案
治療
顱內(nèi)動脈瘤應手術治療。采取保守治療約70%病人會死于動脈瘤再出血。顯微手術使動脈瘤的手術死亡率已降至2%以下。
1.手術時機選擇 病情一、二級病人，應盡早造影，爭取在一周內(nèi)手術。病情屬三級及三級以上，提示出血嚴重，可能有腦血管痙攣和腦積水，此時手術危險性較大，待數(shù)日病情好轉(zhuǎn)后再進行手術。
2.手術方法 開顱夾閉動脈瘤蒂是最理想的方法，應屬首選。因它既不阻斷載瘤動脈，又完全徹底消除動脈瘤。孤立術是在動脈瘤的兩端夾閉載瘤動脈，在未能證明腦的側(cè)支供應良好情況時應慎用。動脈瘤壁加固術療效不肯定應盡量少用。臨床不適宜手術，導管技術可達部位的動脈瘤，可以彈簧圈栓塞介入治療。術后應復查腦血管造影，證實動脈瘤是否消失。
3.待手術期治療 動脈瘤破裂后，病人雇絕對臥床休息，盡量減少不良的聲、光刺激，最好將病人置ICU監(jiān)護。經(jīng)顱多普勒超聲檢查可監(jiān)測腦血流變化，有利于觀察病情進展。便秘者應給緩瀉劑，維持正常血壓，適當鎮(zhèn)靜治療。合并腦血管痙攣時，早期可試用鈣離子拮抗劑等護血管治療。 為預防動脈瘤破口處凝血塊溶解再次出血，采用較大劑量的抗纖維蛋白的溶解劑，如氨基己酸;以抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，但腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成可能。