脊柱骨折為骨科常見的損傷，約占全身骨折的5%-6%，約90%的脊柱骨折發(fā)生在胸腰段。而15%-20%的胸腰椎骨折合并有脊髓損傷，因其傷情相對較復(fù)雜，所以致殘率和死亡率高，治療難度大。脊髓損傷圍手術(shù)期可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，例如：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、血管并發(fā)癥、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥、電解質(zhì)紊亂和褥瘡等。針對脊柱脊髓損傷圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防、護理和治療對患者手術(shù)效果、預(yù)后以及生活質(zhì)量都有著至關(guān)重要的影響。
1 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥
脊髓損傷患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率高達67%，其中以通氣功能障礙，肺不張，肺部感染等最為常見 [1]。脊柱脊髓損傷呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的嚴重程度與損傷的節(jié)段高度相關(guān)，損傷節(jié)段越高，其發(fā)生率越高，癥狀越嚴重。文獻報道C1-4的脊柱骨折呼吸功能并發(fā)癥的發(fā)生率約為84%而在C5-T11節(jié)段則約為60%左右 [2]。C1-2的高位損傷不僅膈肌和肋間肌癱瘓、胸鎖乳突肌和斜方肌等輔助呼吸機也完全癱瘓，甚至有可能延髓呼吸中樞也有損傷，此類患者由于幾乎所有的呼吸肌均已麻痹，如不立即進行處理則將很快發(fā)生急性呼吸衰竭，不少患者可在損傷當(dāng)時死亡。此類患者需要立刻、永久的通氣支持，以維持生命[3];C3-7節(jié)段損傷患者肋間肌和膈肌癱瘓，而呼吸輔助肌的功能部分保留，機體不能維持足夠的肺活量和呼吸強度，從而引起限制性的通氣障礙。因此，此類患者需要常規(guī)早期氣管輔助呼吸，以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率 [4];胸髓損傷及其以下節(jié)段脊髓損傷,截癱患者雖有部分肋間肌以及腹肌發(fā)生麻痹，但向不至于直接致死，在這類患者中肺不張和肺炎是主要的致死原因。除此之外，胸髓損傷患者還可能合并胸壁創(chuàng)傷，引起氣胸及血胸。
脊髓損傷后粘液腺失交感支配，副交感神經(jīng)興奮，肺內(nèi)分泌物產(chǎn)生增多;同時由于呼吸肌麻痹，咳嗽反應(yīng)消失，氣管分泌物清除能力下降;共同可導(dǎo)致肺內(nèi)痰液積聚，加之患者長期臥床，易發(fā)生墜積性肺炎。針對墜積性肺炎，應(yīng)加強預(yù)防措施，包括定時翻身、濕化氣道，并在保持脊柱穩(wěn)定的前提下進行體位引流。要鼓勵或幫助患者咳嗽排痰，患者保持半臥體位可使內(nèi)臟下移，有利于增加肺部通氣量。針對脊髓損傷肺炎患者不推薦使用預(yù)防性應(yīng)用抗生素，因為這樣可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)耐藥性菌群。應(yīng)當(dāng)根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果，有針對性地選擇敏感的抗生素治療。
2 血管并發(fā)癥
脊髓損傷的血管并發(fā)癥主要包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥(PTE)。深靜脈血栓一般出現(xiàn)在脊髓損傷的72 h之后，7-10 h是發(fā)病高峰期，從發(fā)生率來看截癱高于四肢癱，左腿是右腿的兩倍，胸椎高于頸椎，不完全性癱高于完全性癱[5]。
骨折錯位或手術(shù)誤傷引起靜脈壁損傷;肢體麻痹及長期臥床引起靜脈血流緩慢;應(yīng)激反應(yīng)及血管損傷引起血液高凝狀態(tài)都會進一步引起血栓形成，從而導(dǎo)致肢體深靜脈血栓形成或者更嚴重的PTE。鑒于深靜脈血栓的危害性，現(xiàn)在大多研究都將其重點放在預(yù)防方面。脊髓損傷患者如無特別的禁忌，應(yīng)在傷后48 h開始DVT的預(yù)防治療[6]：首先是精細操作以避免靜脈壁的二次損傷;早期被動活動肢體或者穿防血栓彈力襪以減輕靜脈血流緩慢的問題;或者應(yīng)用抗凝藥物緩解血液的高凝狀態(tài)可以從源頭上預(yù)防血栓形成，而靜脈濾網(wǎng)可以針對已經(jīng)形成的血栓進行治療，防止肢體壞死和PTE的發(fā)生。
PTE是靜脈血栓形成的最嚴重并發(fā)癥，其主要癥狀就是呼吸困難，咯血和胸痛的肺梗塞三聯(lián)征，然而臨床癥狀典型患者不足1/3，多數(shù)僅有一到兩個癥狀，以原因不明的呼吸困難最常見。針對PTE的診斷與檢測，早期診斷對于治療和預(yù)后意義重大。下肢和盆腔的深靜脈血栓為PTE血栓的主要來源, PTE的高危人群的檢查應(yīng)包括深靜脈血栓(DVT)的檢查，多普勒超聲診斷術(shù)后股部及腘部深靜脈血栓形成敏感率及準確率高，但對早期無臨床癥狀的肺栓塞無甄別能力。肺動脈造影為診斷肺栓塞的金標準。針對PTE的治療我們主要是鎮(zhèn)靜止痛，防治休克，溶栓治療以及改善通氣。
3 泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥
脊柱脊髓損傷患者圍手術(shù)期常出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥，包括排尿功能障礙和泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石等。脊髓損傷后泌尿系統(tǒng)的一系列并發(fā)癥是截癱患者晚期的主要病死原因，其中泌尿系統(tǒng)功能障礙引發(fā)的腎功能衰竭是導(dǎo)致截癱患者晚期死亡的第1位原因[7]。截癱患者傷后25年的病死率為49%，其中因腎功能衰竭而病死者占43%[8]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和治療脊髓損傷后的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥對患者降低死亡率，改善生活質(zhì)量均有重要意義。
由于排尿低級中樞位于脊髓圓錐部位(S2-4)，因此，脊髓損傷節(jié)段不同，排尿障礙的臨床表現(xiàn)也不盡相同。脊柱骨折伴圓錐以上脊髓損傷時，尿道外括約肌失神經(jīng)支配，不能自主放松，出現(xiàn)排尿障礙，引起尿潴留。當(dāng)脊髓損傷引發(fā)尿潴留時，由于膀胱內(nèi)壓增高引起膀胱-輸尿管尿液反流，導(dǎo)致腎積水，最終可能發(fā)展為腎功能衰竭;脊髓圓錐受損后，陰部神經(jīng)中樞受損，括約肌過度松弛，造成尿失禁。對于脊髓損傷引起的排尿功能障礙，治療的目標是：預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染與腎功能衰竭，盡早建立自主性排尿規(guī)律，盡量減少導(dǎo)尿次數(shù)直至不需導(dǎo)尿，提高患者的生活質(zhì)量。對于由于脊髓損傷導(dǎo)致的尿潴留，在脊髓休克期內(nèi), 膀胱表現(xiàn)為無張力狀態(tài),必須予以留置導(dǎo)尿才能徹底排出尿液。神經(jīng)源性膀胱經(jīng)過一個階段導(dǎo)尿管引流后,膀胱肌力逐漸恢復(fù), 可嘗試采用間歇性導(dǎo)尿以利于膀胱功能的恢復(fù)。對于需要長期留置尿管的患者可以進行恥骨上膀胱造口術(shù)。
泌尿系統(tǒng)感染的病因主要為：反復(fù)導(dǎo)尿損傷泌尿道，病原體逆行進入泌尿道導(dǎo)致感染;脊髓損傷后膀胱殘留尿容易滋生細菌，引發(fā)感染;患者體質(zhì)虛弱、處于負氮平衡狀態(tài)，抵御感染的能力下降。尿路感染一旦發(fā)生，則應(yīng)行間歇導(dǎo)尿，定時沖洗膀胱，堿化尿液，鼓勵飲水，應(yīng)用敏感抗生素進行治療。
4 電解質(zhì)紊亂
脊髓損傷電解質(zhì)紊亂以低鈉血癥最為常見，據(jù)報道其發(fā)病率約為45%-77.8%[9]。其發(fā)病原因較為復(fù)雜，包括利尿劑與低張液體的輸入、水?dāng)z入過多與低鈉飲食、腎內(nèi)因素和ADH依賴性滲透壓調(diào)節(jié)機制損害所致的水排出能力下降等[10]。低鉀血癥主要是由于創(chuàng)傷所致的鉀的丟失及攝入不足和排鉀利尿劑的應(yīng)用所致。脊髓損傷的患者同時容易出現(xiàn)低蛋白血癥，主要是因為創(chuàng)傷導(dǎo)致蛋白攝入不足、創(chuàng)傷手術(shù)等應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致蛋白消耗過多所致。電解質(zhì)紊亂的治療原則是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、密切監(jiān)測、以監(jiān)測指導(dǎo)補液。
5 褥瘡
褥瘡是脊柱脊髓損傷患者及其家屬終身需要注意的問題，它是由于患者長期臥床，局部皮膚長期受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙、營養(yǎng)缺乏引起的軟組織壞死。褥瘡有發(fā)病率高、病程發(fā)展快、難以治愈和愈后易復(fù)發(fā)的特點。久治不愈的褥瘡容易并發(fā)骨髓炎、低蛋白血癥和敗血癥，這些并發(fā)疾病不僅會加重病情，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。褥瘡好發(fā)于皮膚菲薄且有骨性突出之處，如：坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、骶尾部、內(nèi)外腳踝以及足跟等部位。褥瘡重在預(yù)防，最簡單有效的措施就是定時翻身，避免局部皮膚長期受壓;定時按摩受壓部位，加速血液循環(huán);加強營養(yǎng)，改善負氮平衡;保持皮膚清潔干燥，避免潮濕;在褥瘡好發(fā)的骨突部位墊以海綿軟墊等。
6 小結(jié)
隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展，脊柱脊髓損傷的發(fā)病率日益攀升，給社會和家庭帶來巨大負擔(dān)。針對脊柱脊髓損傷的治療并不是一朝一夕就可以完成的，大部分患者需要終身護理及治療。理解脊柱脊髓損傷圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生機制及防治策略對于最大程度地促進患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善患者的生存質(zhì)量和延長生命至關(guān)重要。