隨著生活工作節(jié)奏的加快，個體內(nèi)外環(huán)境的改變，甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年上升，目前全世界有超過三億人患甲狀腺疾病，甲狀腺疾病主要有：甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、甲狀腺功能減退癥(甲減)、甲狀腺炎、甲狀腺腫大、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌等，其中最常見的是自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)和甲狀腺結(jié)節(jié)。AITD是一組最為常見的器官特異性內(nèi)分泌疾病，是以甲狀腺淋巴細胞浸潤及抗甲狀腺抗體而產(chǎn)生共同的免疫標(biāo)志物為特征，主要包括毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)、橋本甲狀腺炎(HT)和無痛性甲狀腺炎 [1]。甲亢的發(fā)病率為3%，Graves病占全部甲亢的85% [2]。HT為甲減的最主要原因，HT在美國發(fā)病率為3-4% [3]，日本女性為1-2%，國內(nèi)發(fā)病率報導(dǎo)的資料不多，近年來有明顯增加的趨勢。所有的甲狀腺疾病都有可能形成甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)在普通人群中發(fā)病率為4%，在一般人群中用高分析率超聲檢查約50%可發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié) [4]。甲狀腺疾病好發(fā)于中青年女性，妊娠期女性甲狀腺疾病十分常見，甲狀腺疾病危害孕婦及胎兒健康。甲狀腺疾病作為內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的一組疾病之一，是一種不易被識別但危害性高的慢性病。
隨著人們健康觀念的改變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由生物模式向生物、心理、社會和環(huán)境相結(jié)合模式轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念正在由治愈疾病向預(yù)防和提高健康水平方向作出調(diào)整[5]，甲狀腺疾病的防治工作愈來愈引起醫(yī)學(xué)界的重視。疾病的預(yù)防包括三級預(yù)防，甲狀腺疾病也不例外，甲狀腺疾病的一級預(yù)防包括消除和減少甲狀腺疾病形成的危險因素，引起甲狀腺疾病的主要原因有：遺傳因素、年齡、性別、感染因素、環(huán)境及精神因素等。預(yù)防對象為尚未患甲狀腺疾病的人群，主要是有甲狀腺疾病遺傳背景的人群。二級預(yù)防是針對亞臨床甲狀腺功能亢進(或減退)癥、甲狀腺微小結(jié)節(jié)和隱匿型甲狀腺癌，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。三級預(yù)防是指已患甲狀腺疾病，采取藥物、手術(shù)、放射性碘等治療[6]。
1.1遺傳因素
目前認為AITD是多種遺傳因素共同引起的復(fù)雜疾病，與其他許多自身免疫疾病一樣，比較肯定的AITD易感相關(guān)基因是人類白細胞抗原Ⅱ基因位點的某些等位基因型。隨著年齡的增長，AITD的發(fā)病率增高，女性發(fā)生AITD的危險性是男性的5-10倍[2]。在甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤中有很多的分子異常，可能與腫瘤的發(fā)生和進展相關(guān)，目前已有的研究表明，多種不同的候選基因參與甲狀腺結(jié)節(jié)尤其是甲狀腺腫瘤的發(fā)病機制[7]。目前絕大多數(shù)單位體檢中并沒有檢查甲狀腺功能，我們建議有甲狀腺疾病遺傳背景者，即有甲狀腺疾病家族史者，特別是姐妹、母女之間，在常規(guī)體檢中要篩查甲狀腺功能和做甲狀腺超聲檢查。
1.2感染因素
感染參與AITD發(fā)病的直接證據(jù)來源于動物實驗。在人類大量間接證據(jù)提示，感染參與AITD的發(fā)生。AITD與某些感染如結(jié)腸炎耶爾森菌和逆轉(zhuǎn)錄病毒有關(guān)。
1.3環(huán)境因素
環(huán)境因素主要包括飲食中碘含量的變化以及環(huán)境內(nèi)分泌干擾物的影響。碘與甲狀腺疾病密切相關(guān)，攝入碘量的多少與甲狀腺疾病的關(guān)系呈U型曲線，即碘缺乏與碘過量都可使甲狀腺疾病的發(fā)病率增高。我國經(jīng)全民食鹽加碘后，現(xiàn)已基本消除了碘缺乏病，有的地方還存在著碘過量的問題。我國目前執(zhí)行的碘鹽濃度標(biāo)準(zhǔn)為鹽碘含量平均30mg/kg左右，這一標(biāo)準(zhǔn)適用于孕期婦女，但會造成非妊娠婦女碘攝入量偏高，建議市場可以供應(yīng)不同濃度碘鹽以滿足不同人群的需要[8]。環(huán)境內(nèi)分泌干擾物是普片存在于環(huán)境中的一類化學(xué)物質(zhì)，能造成機體內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂[9]。主要包括環(huán)境化學(xué)污染物、天然或人工合成激素等，能促進甲狀腺疾病的發(fā)生和發(fā)展。我們建議有甲狀腺疾病遺傳背景者少食含碘豐富的海產(chǎn)品，少食深加工或精加工食品。同時相關(guān)部門要重視環(huán)保問題和食品安全問題，以保障公眾的健康。
1.4精神因素 精神壓力是誘發(fā)AITD的重要因素
大部分Graves病患者在發(fā)病前都存在焦慮抑郁等精神誘因。精神方面的刺激能夠改變甲狀腺功能和機體免疫系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)，AITD的發(fā)生和發(fā)展與神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)之間的相互作用密切相關(guān)[10]。在日常生活工作中應(yīng)堅持健康的生活方式，保障充足的睡眠時間，注意調(diào)攝精神，調(diào)暢情志，避免過于持久或過于強烈的精神刺激，預(yù)防甲狀腺疾病的發(fā)生。
2.1甲狀腺疾病的預(yù)防
還包括預(yù)防亞臨床甲狀腺疾病的發(fā)生和發(fā)展。主要是通過篩查做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。亞臨床甲亢對心血管系統(tǒng)及骨骼均有負面影響，易引發(fā)房顫，也可導(dǎo)致骨折。低TSH時可使60歲以上的老年人死亡率增高，每年約有5%患者進展為臨床甲亢。應(yīng)激時TSH降低，應(yīng)激是引起亞臨床甲亢的重要因素，健康教育是亞臨床甲亢預(yù)防的首要和基礎(chǔ)措施，其目的是消除引起亞臨床甲亢的應(yīng)激源，其主要內(nèi)容是教育患者積極地改善生活方式，避免不良情緒和有害精神刺激，避免過度而持久的精神緊張，避免各種意外的軀體性的嚴重損害。對于健康教育干預(yù)后效果不顯著，TSH<0.1 mU/L時，可用抗甲狀腺藥物治療[11]。
2.2亞臨床甲減癥狀
輕微或沒有臨床癥狀，易漏診和誤診妊娠早期亞臨床甲減能夠?qū)е潞蟠橇κ軗p，及時診斷和有效的治療有可能預(yù)防這些危害。我國妊娠前半期亞臨床甲減的患病率為5.27%，在妊娠早期要對甲狀腺疾病危險因素的孕婦進行篩查甲狀腺功能，對亞臨床甲減的孕婦進行左甲狀腺干預(yù)治療，啟動時機應(yīng)當(dāng)在12周以前[12]。但是僅在甲狀腺疾病高風(fēng)險孕婦中篩查甲狀腺功能會漏掉64.7%的甲亢(或亞臨床甲亢)及56.7%的甲減(或亞臨床甲減)患者，推薦對妊娠早期所有孕婦進行甲狀腺功能篩查[13]。
2.3隨著B超和CT等檢查的廣泛應(yīng)用，意外發(fā)現(xiàn)的微小甲狀腺結(jié)節(jié)日益增多
這類微小結(jié)節(jié)惡性的比率與大結(jié)節(jié)相同，即絕大多數(shù)為良性，惡性者也為隱匿性乳頭狀甲狀腺癌，臨床上很少進展，故大多數(shù)專家建議一般對于1cm以下的微小結(jié)節(jié)臨床隨診觀察。但是對于超聲檢查有可疑惡性者，如結(jié)節(jié)邊界不清、微鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號紊亂者，以及甲狀腺癌家族史，頸部有放射線照射史以及頸部淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下行細針穿刺活檢，惡性結(jié)節(jié)者手術(shù)治療。對于可疑癌性結(jié)節(jié)可直接行單葉甲狀腺切除，也可短期試驗治療，如治療后結(jié)節(jié)明顯縮小或消失者可排除惡性[14]。由于超聲檢查具有無創(chuàng)，易操作，是判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)很有價值的檢查，所以對于微小結(jié)節(jié)患者要定期行甲狀腺超聲檢查。
3、討論
我國政府和內(nèi)分泌專業(yè)的工作者，十分重視甲狀腺疾病的防治工作。早在20世紀50年代初就建立了中國第一個專業(yè)機構(gòu)——河北省甲狀腺腫防治大隊，至1996年實施全民食鹽碘化法規(guī)以后，到現(xiàn)在基本已消除了碘缺乏病，以前發(fā)病率很高的地方性甲狀腺腫已基本消除，但甲亢的發(fā)病率增幅達1-3倍。碘過多造成高碘性甲狀腺腫的流行，在高碘甲狀腺腫病人中，AITD、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率明顯上升。從2009年開始，國際甲狀腺聯(lián)盟定于每年5月最后一周為國際甲狀腺周，旨在向公眾宣傳甲狀腺疾病防治知識。中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會于2009年5月在上海啟動了“百城百院甲狀腺疾病健康教育”活動，2011年5月初，由衛(wèi)生部新聞宣傳中心主辦的2011全民甲狀腺健康教育和科普宣傳公益項目暨第三屆國際甲狀腺知識宣傳周啟動儀式在北京舉行，在全國200座城市的1000家醫(yī)院組織內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、核醫(yī)學(xué)科和外科醫(yī)生聯(lián)合開展義診咨詢和健康講座活動，面對面地向大眾傳遞甲狀腺疾病相關(guān)知識。
目前我國公眾主要關(guān)注的是甲狀腺疾病的三級預(yù)防，即已患甲狀腺疾病后針對具體情況而選用藥物、手術(shù)及放射性碘等治療，而不注重一、二級預(yù)防。由于女性妊娠期甲狀腺疾病十分常見，孕婦甲狀腺疾病對胎兒及孕婦本身都有影響，建議所有妊娠期婦女都要篩查甲狀腺功能。我們認為甲狀腺疾病健康教育的主要人群為到醫(yī)院就診的甲狀腺疾病患者，如前所述，甲狀腺疾病具有遺傳性，對于有甲狀腺疾病遺傳背景者，特別是姐妹、母女之間，在常規(guī)體檢中，要篩查甲狀腺功能和甲狀腺超聲檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。甲狀腺疾病大多在門診治療，內(nèi)分泌科專家由于門診工作量大，大都沒有多余時間對患者進行健康教育。我們建議定期組織內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、外科及核醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護人員進行甲狀腺疾病防治知識的培訓(xùn)，護理人員及導(dǎo)醫(yī)可利用患者候診的時間進行健康教育，或編寫小冊子發(fā)放給患者，或告知患者到醫(yī)院網(wǎng)站、宣傳欄里面了解甲狀腺疾病防治的相關(guān)知識，醫(yī)護密切配合，在促進患者早日康復(fù)的同時，或許可以預(yù)防和減少甲狀腺疾病的發(fā)生。