疾病介紹
世界范圍內(nèi)，膀胱癌位列男性最常見實(shí)體瘤的第四位，在女性位列第七位，每年新診斷的膀胱癌患者超過350000名。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)2006年美國(guó)膀胱癌新發(fā)病例為61420例，死亡病例為13060例。在我國(guó)，膀胱癌目前仍是最常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，2005年男性標(biāo)化發(fā)病率為4.0/10萬，女性為1.5/10萬。近幾年，我國(guó)部分城市膀胱癌的發(fā)病率呈現(xiàn)穩(wěn)中有升的趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)大城市中如北京，上海，天津，膀胱癌的發(fā)病率已位列男性常見惡性腫瘤的第六位，而死亡率位列第七位。以上海為例，2005年膀胱癌男性發(fā)病率為15.26/10萬，女性為4.37/10萬，與世界其他國(guó)家相比，如北美和西歐，我國(guó)仍屬膀胱癌發(fā)病率較低的國(guó)家之一。膀胱癌好發(fā)年齡51～70歲，發(fā)病高峰為65歲，罕見于30歲以前。發(fā)病時(shí)80%～85%左右病人腫瘤局限于膀胱，15%～20%有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科住院病人中，膀胱腫瘤占35%，發(fā)病年齡在24～90歲，中位年齡61歲。
疾病分類
廣泛地講，膀胱癌主要包括兩種類型：原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌。原發(fā)性膀胱癌起源于膀胱本身，轉(zhuǎn)移癌來源于其它器官，只是癌細(xì)胞擴(kuò)散到了膀胱，一般通過血流、淋巴系統(tǒng)或者直接從鄰近器官侵襲到膀胱，如前列腺、直腸、子宮頸。
原發(fā)性膀胱癌要比轉(zhuǎn)移性膀胱癌常見得多。其中最常見的是尿路上皮癌，占90%以上。膀胱癌可以有多種形態(tài)：1)乳頭狀的，外形看上去有的像花菜,有的像水草，有一個(gè)細(xì)蒂與膀胱壁相連;2) 扁平狀的，外形看上去呈片狀或條狀，天鵝絨樣，表面發(fā)紅，沒有蒂與膀胱壁相連;3)實(shí)體狀的，外形看上去像疣樣贅生物，塊狀，基地廣，有一個(gè)寬蒂與膀胱壁相連。大約70%的尿路上皮癌是乳頭狀的，它比廣基和無蒂的腫瘤有更好的預(yù)后。比較少見的膀胱癌有鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和臍尿管癌等。鱗狀細(xì)胞癌大約占膀胱癌的3%-7%;在埃及，它占所有膀胱癌的75%。一種叫做血吸蟲病的寄生蟲感染在埃及很普遍，感染這種寄生蟲后，會(huì)在膀胱內(nèi)形成一種慢性刺激，數(shù)年之后，患者就容易發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌。其它能夠造成膀胱內(nèi)慢性刺激的情況如長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，也能使病人易于發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌。鱗狀細(xì)胞癌不像尿路上皮癌那樣淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較多，但是容易直接擴(kuò)散，穿透膀胱到達(dá)鄰近器官。鱗狀細(xì)胞癌局部侵犯比較嚴(yán)重，而且對(duì)放化療不敏感，因此比尿路上皮癌預(yù)后差。膀胱腺癌非常少見，大約占所有膀胱癌的2%。這種腫瘤也與慢性刺激有關(guān)，具有高度的侵襲性，預(yù)后更差。臍尿管癌是膀胱腺癌的一種特殊類型，由于來源與膀胱尿路上皮不同，起源于膀胱外層，并向膀胱內(nèi)層侵犯。它可以轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)、肝臟、肺和骨骼等臟器。
發(fā)病原因
膀胱癌的發(fā)病是一個(gè)多因素混合、多基因參與、多步驟形成的過程，異?；蛐偷姆e累加上外在環(huán)境的作用最終導(dǎo)致惡性表型的出現(xiàn)。目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是病毒或某些化學(xué)致癌物作用于人體，使原癌基因激活成癌基因，抑癌基因失活而致癌。80%以上的膀胱癌發(fā)病與致癌的危險(xiǎn)因素相關(guān)。
吸煙和職業(yè)接觸芳香胺是目前明確的膀胱癌危險(xiǎn)因素。吸煙者患膀胱癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的2～4倍, 發(fā)病危險(xiǎn)與吸煙數(shù)量、持續(xù)時(shí)間和吸入程度有關(guān)。西方國(guó)家約一半的膀胱癌與吸煙有關(guān)。煙草中能導(dǎo)致膀胱癌的特異性致癌物尚未被確定，研究顯示煙霧中存在的亞硝胺、2-萘胺和對(duì)氨基聯(lián)苯增加了吸煙者尿中色氨酸的代謝產(chǎn)物。某些職業(yè)，如從事芳香胺，染料，橡膠，鋁，皮革生產(chǎn)的工人，油漆工和經(jīng)常使用染料者可以增加膀胱癌患病的危險(xiǎn)性，主要原因之一是接觸了2-萘胺和聯(lián)苯胺等芳香胺物質(zhì)。
除了上述兩大因素外，其他與膀胱癌發(fā)病有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：
?、亠嬎械闹掳┪?，飲用經(jīng)氯消毒并且含有氯化副產(chǎn)物的自來水，可使膀胱癌危險(xiǎn)性增加;我國(guó)臺(tái)灣和南美阿根廷的飲用水中的砷污染也與膀胱癌危險(xiǎn)性增加有關(guān)。
?、诳Х龋嬁Х日叩陌螂装┪ｋU(xiǎn)性高于不飲者，但兩者無劑量和時(shí)間趨勢(shì)，流行病學(xué)研究的結(jié)果已排除咖啡與膀胱癌之間的強(qiáng)相關(guān)性，但不排除兩者之間相關(guān)。
?、勰虻兰膊?，尿道上皮長(zhǎng)期受到慢性刺激或人體代謝產(chǎn)物使尿中致癌物水平增高，可使尿路上皮增殖后癌變，例如膀胱鱗癌與埃及血吸蟲感染或膀胱結(jié)石有關(guān)。
?、芩幬铮罅糠煤悄俏魍〉闹雇此幙墒拱螂装┪ｋU(xiǎn)性增加，目前該藥已停售。用環(huán)磷酰胺治療的淋巴瘤患者膀胱癌發(fā)病的危險(xiǎn)性可增高幾倍，且腫瘤常為浸潤(rùn)性。
?、萑斯ぬ鹞秳?0年代末的研究報(bào)道甜味劑可使男性膀胱癌危險(xiǎn)性增加60%，但此后的研究未能證實(shí)該相關(guān)性，故目前國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)已不再將甜味劑列入人類膀胱癌的致癌物質(zhì)。
⑥家族史，膀胱癌患者的直系親屬患膀胱癌的危險(xiǎn)性約為無家族史者的2倍，年輕膀胱癌患者的直系親屬危險(xiǎn)性更高。此外，有研究顯示大量攝入液體、蔬菜和水果，可使膀胱癌的發(fā)病危險(xiǎn)降低。我國(guó)人群膀胱癌發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素為吸煙、職業(yè)接觸芳香胺、膀胱癌家族史、飲用酒精與咖啡以及性別。
病理類型
根據(jù)組織發(fā)生學(xué)，膀胱腫瘤可以分為上皮性腫瘤和非上皮性腫瘤。上皮性腫瘤占膀胱腫瘤的95%以上，以尿路上皮癌為主，占90%，其次為鱗癌和腺癌，分別占3%～7%和2%。其他少見的類型還有小細(xì)胞癌、類癌、惡性黑色素瘤等。近20%～30%的尿路上皮癌有區(qū)域性鱗狀或腺樣化生，是預(yù)后不良的指標(biāo)。按照腫瘤生長(zhǎng)方式分三類，一類是腫瘤和間質(zhì)共同組成向膀胱腔內(nèi)生長(zhǎng)成為乳頭狀瘤或乳頭狀癌，占70%;另一類是腫瘤在上皮內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，形成內(nèi)翻性乳頭狀瘤或浸潤(rùn)性癌，占25%;非乳頭和非浸潤(rùn)性者(原位癌)占5%。腫瘤侵犯膀胱壁以三種方式進(jìn)行：腫瘤浸潤(rùn)呈一致密團(tuán)塊的包裹性浸潤(rùn)，占70%;孤立的凸出式浸潤(rùn)，占27%;沿肌肉內(nèi)平行或垂直于粘膜表面的淋巴管浸潤(rùn)擴(kuò)散，占3%。由于腫瘤實(shí)際侵犯膀胱壁的范圍遠(yuǎn)比臨床所見廣泛，故腫瘤不能被充分切除而易復(fù)發(fā)，這是臨床上膀胱腫瘤易復(fù)發(fā)的重要原因之一。膀胱腫瘤可發(fā)生在膀胱的任何部位，但以三角區(qū)和輸尿管口附近最多，約占一半以上，其次為膀胱側(cè)壁、后壁、頂部、前壁。非上皮來源的惡性腫瘤主要來自間葉組織，占全部膀胱腫瘤的2%以下，如橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、血管肉瘤等。
膀胱癌的轉(zhuǎn)移途徑包括血道、淋巴道、直接擴(kuò)散、種植轉(zhuǎn)移等。淋巴道轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，是最常見的轉(zhuǎn)移途徑，最多轉(zhuǎn)移至閉孔淋巴結(jié)，其次為髂外淋巴結(jié)，骶前、髂內(nèi)、髂總和膀胱周圍淋巴結(jié)。晚期患者常發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移臟器為肺、肝、骨、腎上腺等處。膀胱癌可侵出膀胱壁直接侵及前列腺、尿道、子宮、陰道等處，甚至直接侵及盆壁和腹壁。種植轉(zhuǎn)移常發(fā)生在術(shù)中，是術(shù)后發(fā)生切口和尿道殘端復(fù)發(fā)的原因之一。
臨床分期
非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌包括Ta、T1和Tis期的膀胱癌，又稱為表淺性膀胱癌。肌層浸潤(rùn)性膀膀胱癌的AJCC分期(2002年，第六版)胱癌是指T2期以上的膀胱癌。局限于粘膜(Ta-Tis)和粘膜下(T1)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌占75%～85%，肌層浸潤(rùn)性膀胱癌占15%～25%，前者中大約70%為Ta期病變，20%為T1期病變，10%為Tis。原位癌(carcinoma in situ，Tis)雖然也屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性腫瘤，向肌層浸潤(rùn)的幾率較高。因此，應(yīng)將Tis與Ta、T1期膀胱癌加以區(qū)別。