排卵障礙，又稱為不排卵，是女性不孕癥的主要原因之一，約占25-30%。排卵障礙除引起不孕外，還可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、多毛、肥胖等癥狀。另外，如果長(zhǎng)期不排卵，性激素代謝紊亂，子宮內(nèi)膜過度增生而無周期性孕激素的對(duì)抗作用，易發(fā)生子宮內(nèi)膜癌及乳腺癌。所以對(duì)排卵障礙者應(yīng)給予足夠的重視，進(jìn)行積極的檢查和治療。
概述 排卵障礙，又稱為不排卵，是女性不孕癥的主要原因之一，約占25-30%。排卵障礙除引起不孕外，還可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、多毛、肥胖等癥狀。另外，如果長(zhǎng)期不排卵，性激素代謝紊亂，子宮內(nèi)膜過度增生而無周期性孕激素的對(duì)抗作用，易發(fā)生子宮內(nèi)膜癌及乳腺癌。所以對(duì)排卵障礙者應(yīng)給予足夠的重視，進(jìn)行積極的檢查和治療。
發(fā)病機(jī)制 排卵障礙是常見的內(nèi)分泌疾病，在不孕癥中發(fā)病率可達(dá)25%—30%。其臨床表現(xiàn)多種多樣，如月經(jīng)失調(diào)、多毛、肥胖、不孕等。由于長(zhǎng)期不排卵，子宮內(nèi)膜過度增生而無周期性孕激素的對(duì)抗作用，因而尚具有發(fā)展成為子宮內(nèi)膜癌或乳腺癌的高度危險(xiǎn)。
1、下丘腦—垂體軸功能異常
下丘腦及垂體是女性生殖內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它既受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制，釋放GnRH及Gn來調(diào)控卵巢及其他臟器的功能，又受卵巢及其他內(nèi)分泌腺所分泌的激素的反饋調(diào)節(jié)作用。若下丘腦或腦垂體發(fā)生器質(zhì)性病變或功能障礙，即可影響正常排卵。
2、反饋機(jī)制異常
月經(jīng)周期的異常，可由H—P—O軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能障礙，或外界因素的干擾所致。體內(nèi)血E2水平的升高和降低必須與卵巢的形態(tài)學(xué)變化同步，才能保證H—P—O軸的正常反饋?zhàn)饔谩．惓５姆答佇盘?hào)，可導(dǎo)致反饋調(diào)節(jié)不正常而引起無排卵及月經(jīng)紊亂。具體表現(xiàn)為以下幾種情況：
?、?缺乏FSH的刺激作用;
?、?E2的持續(xù)分泌;
③ E2清除及代謝異常;
?、?卵巢外E2的產(chǎn)生;
⑤ 缺乏觸發(fā)LH峰的E2水平。
3、卵巢局部的因素：
卵泡的發(fā)育及成熟是一個(gè)非常復(fù)雜而精細(xì)的過程，其中某一個(gè)因素的變化均可導(dǎo)致卵泡發(fā)育異常及無排卵。在正常排卵過程中，卵巢局部的復(fù)雜變化大致可歸納如下：
?、?月經(jīng)5—7天開始選擇優(yōu)勢(shì)卵泡，第7天開始，外周血E2水平明顯上升。
?、?優(yōu)勢(shì)卵泡分泌E2持續(xù)增加，通過負(fù)反饋機(jī)制，抑制FSH釋放。
?、?在Gn刺激下卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生的IGF—1、E2及生長(zhǎng)激素(GH)可促進(jìn)此過程。
?、?IGF—1可刺激顆粒細(xì)胞增生，增強(qiáng)芳香化酶活性劑及孕酮合成。
?、?FSH可抑制IGF結(jié)合蛋白的合成，促進(jìn)IGF的作用，還可刺激顆粒細(xì)胞產(chǎn)生抑制素和激活素。
?、?激活素反過來又可興奮FSH受體表達(dá)和芳香化作用，并誘導(dǎo)LH受體生成和抑制素及激活素的分泌。
?、?抑制素可增強(qiáng)LH刺激卵細(xì)胞膜細(xì)胞合成雄激素，并為顆粒細(xì)胞內(nèi)芳香化作用提供底物。
⑧ 卵泡抑素和抑制素可直接抑制垂體FSH分泌。
?、?月經(jīng)中期FSH水平下降，血E2水平升[1]高通過正反饋?zhàn)饔糜|發(fā)LH，并促進(jìn)LH的生物活性。LH水平升高后可抑制卵泡膜細(xì)胞分泌雄激素。[2]
排卵障礙的臨床癥狀
性排卵障礙有沒癥狀。
排卵是一個(gè)生理過程，大部分人并沒有什么特殊不適感覺。少數(shù)會(huì)有下列不適感。
排卵障礙的癥狀
1、性欲改變：有些人表現(xiàn)為性欲增強(qiáng)，容易引起性興奮，也有的人表現(xiàn)為性欲減退。
2、腰酸，腹痛：排卵時(shí)覺得腰酸、下腹輕微疼痛，但出現(xiàn)這些感覺并不一定說明有排卵，因?yàn)椴簧偌膊∫部杀憩F(xiàn)腰酸、腹痛。
3、少量陰道流血：有少數(shù)人在兩次月經(jīng)中間會(huì)有少量的陰道流血，比月經(jīng)量少，此即“排卵期出血”，應(yīng)進(jìn)行治療。
4、白帶增多：大部分人到了排卵期白帶會(huì)明顯增多，變得象蛋清一樣透明，可以拉長(zhǎng)為絲狀，如果沒有陰癢、黏膩等不適感，不必感到驚慌。
5、其它：還有的人會(huì)感到乳房脹痛、脾氣暴、情緒低落等等。
排卵期出現(xiàn)的感覺因人而異，有上述感覺也不意味著即有排卵。但通常來說，月經(jīng)剛來潮時(shí)會(huì)覺得腰酸、下腹痛不適甚至痛經(jīng)的人多有排卵，沒有排卵的人往往沒有痛經(jīng)。
排卵障礙的診斷
(一)、基礎(chǔ)體溫(BBT)
無排卵BBT為單相，有排卵為雙相。一般BBT多在排卵后2-3天上升，少數(shù)在排卵日上升，升高幅度>0.3度。BBT監(jiān)測(cè)排卵方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，但預(yù)測(cè)排卵不準(zhǔn)確，誤差±4天。再者僅80-90%排卵者BBT為雙相，另有10—20%的排卵正常者BBT為單相;而且個(gè)別BBT為雙相的卻無排卵，如LUFS。
(二)、陰道脫落細(xì)胞：
陰道上1/3的上皮細(xì)胞對(duì)性激素變化敏感，在月經(jīng)周期中也有周期性變化。如果月經(jīng)后半期檢測(cè)陰道脫落細(xì)胞仍為雌激素影響的角化細(xì)胞多而無周期性變化，表示無排卵。該方法操作繁瑣，準(zhǔn)確性差，目前應(yīng)用很少。
(三)、宮頸粘液
月經(jīng)后半期宮頸粘液仍為羊齒植物狀結(jié)晶，無橢圓體，為無排卵。
(四)、子宮內(nèi)膜檢查
受卵巢雌、孕激素的影響，月經(jīng)中期中子宮內(nèi)膜有明顯的中期性變化：經(jīng)前5-7天為分泌晚期變化。如果月經(jīng)前或來月經(jīng)12小時(shí)內(nèi)做子宮內(nèi)膜檢查為增殖期改變，表明無排卵。近年人們發(fā)現(xiàn)一種特殊情況，即假性黃體功能不全：為有排卵，黃體功能也正常，由于子宮內(nèi)膜缺乏P受體，無分泌期改變，子宮內(nèi)膜檢查為增殖期改變。假性黃體功能不全的診斷是子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查+內(nèi)膜P受體測(cè)定。治療是卵泡期給予hMG與E2，以協(xié)同促進(jìn)內(nèi)膜P受體的產(chǎn)生。
(五)、血中性激素測(cè)定
月經(jīng)中期的不同階段，血中性激素的水平是不同的，分析學(xué)清性激素水平是否正常，一定要考慮抽血時(shí)間。觀察是否有排卵一般在兩個(gè)時(shí)間測(cè)血性激素：①月經(jīng)中期(排卵期)，主要觀察是否出現(xiàn)LH峰(>40U /L)，和E2峰(400pg /ml);②月經(jīng)第21天(或來月經(jīng)前7天)，主要觀察孕激素和雌激素水平，P>5ng/ml表明有排卵，P在6—10ng/ml，雖有排卵，但存在黃體功能不足，P>15ng/ml則正常。③月經(jīng)第9天檢測(cè)，如果FSH、LH<15U /ml、E2<100pg fsh="">3等(非排卵期)。 下面是幾種主要的性激素在排卵周期[3]內(nèi)不同時(shí)間的正常范圍：
1、雌二醇(E2)
卵泡：39-189 pg/ml
排卵：94-508 pg/ml
黃體：48-309 pg/ml
絕經(jīng)：<10-41 pg/ml
2、卵泡刺激素(FSH)
卵泡：4-13 IU/L
排卵：5-22 IU/L
黃體：2-13 IU/L
絕經(jīng)：20-138 IU/L
3、黃體生成素(LH)
卵泡：1.0-18 IU/L
排卵：24-105 IU/L
黃體：0.4-20 IU/L
絕經(jīng)：>13 IU/L
4、黃體酮(P)
卵泡：0.6～1.0 nmol/L
排卵期：2.40～9.40 nmol/L
排卵后：20.8～103.0 nmol/L
5、泌乳素(PRL)
排卵：1.39-29.93 ng/ml
6、睪酮(T)
排卵：0.09-1.30 ng/ml
(六)、尿排卵試條自我監(jiān)測(cè)
(七)、超聲卵泡監(jiān)測(cè)
超聲可分辨2-4mm的卵泡(陰道超聲更清楚)。一般從月經(jīng)周期第9天開始，1-3天觀察1次，通過連續(xù)觀察，可看到卵泡逐漸長(zhǎng)大，并向卵巢表面遷移，第9-12天可確定優(yōu)勢(shì)卵泡(>14mm)，排卵前卵泡每天長(zhǎng)2-3mm。成熟卵泡18-24mm(自然周期17mm，hMG促排卵>18mm ,克羅米芬促排卵>20mm),位于卵巢表面。
1.排卵征象：
?、俾雅萜屏眩郝雅菟?、體積縮小、無回聲區(qū)消失。
?、谘w、不規(guī)則有強(qiáng)回聲光點(diǎn)的囊腫。
?、叟枨环e液：20%可見積液(排出4-6ml卵泡液，B超可測(cè)出>5ml液體)。
2.不排卵：
①無卵泡發(fā)育
②優(yōu)勢(shì)卵泡
③LUFS：卵泡不破裂，持續(xù)存在，盆腔無積液
(八)、腹腔鏡
如排卵，可見到排卵斑、血體—黃體