臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病因多樣，以勞損和退行性變疾病為多，病程多較長(zhǎng)。治療因病因和病情的不同而不同。常見(jiàn)的原因如下。
(一)脊椎源性
1.退行性，椎管狹窄、脊椎滑脫、脊椎關(guān)節(jié)病、退行性椎間盤(pán)病變。
2.炎癥，AS脊柱關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎。
3.代謝性，OP 骨軟化癥、纖維囊性骨炎。
4.感染性，細(xì)菌性 結(jié)核性、其它感染。
5.腫瘤性，良性、惡性、轉(zhuǎn)移性。
6.先天性，脊柱側(cè)彎脊柱裂、移行椎、脊椎滑脫、椎間假關(guān)節(jié)。
(二)神經(jīng)源性
1.神經(jīng)根或神經(jīng)周?chē)∽儭⒀甸g盤(pán)突出、腰椎骨折脫位、骨質(zhì)增生、腫瘤、硬膜外血腫、膿腫。
2.神經(jīng)根或神經(jīng)炎、帶狀皰疹、腰神經(jīng)根炎、其它神經(jīng)炎。
3.神經(jīng)根或神經(jīng)纖維化 蛛網(wǎng)膜炎、腰神經(jīng)根袖纖維化。
(三)牽涉性
1.內(nèi)臟疾病，腎輸尿管病變、 子宮及附件疾病、膀胱及前列腺疾病、結(jié)腸及直腸疾病。
2.血管疾病，腹主動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈或髂部動(dòng)脈阻塞、腎動(dòng)脈栓塞。
3.腹膜后腫物，淋巴肉瘤、柯杰金氏病。
二、脊柱相關(guān)疼痛診斷思維
規(guī)范的臨床思維要建立在系統(tǒng)完整的病史、系統(tǒng)理學(xué)檢查和豐富的解剖與病理生理基礎(chǔ)知識(shí)的基礎(chǔ)之上。臨床思維過(guò)程：待就診階段、診斷階段和治療階段待就診階段：完整的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系;程序化的醫(yī)學(xué)思維方法。
診斷階段，認(rèn)知—資料的完整病史、體查、輔助檢查。
判斷：強(qiáng)調(diào)臨床資料應(yīng)用分析，不可先入為主。強(qiáng)調(diào)自我判斷，不可人人云亦云。
排除推理—橫向思維
演繹推理—縱向思維
治療階段，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)修正診斷治療方案。
臨床思維的特點(diǎn)
整體和局部，提出假設(shè)----模糊性。
特異性排除，檢驗(yàn)假設(shè)----系統(tǒng)性。
三、脊柱相關(guān)疼痛的臨床診斷
定性(因)診斷
軟組織(外傷/勞損)、骨關(guān)節(jié)退變或骨折、炎癥(結(jié)核、風(fēng)濕等)、腫瘤、先天性、牽涉性 、血管性、代謝性、精神因素。
定位診斷
脊柱的病變(椎管內(nèi)外) 、頸肩臂、胸腹臀腿病變、骶髂關(guān)節(jié)和髖病變、內(nèi)臟牽涉 、神經(jīng)源性、血管源性。
受累解剖結(jié)構(gòu)，軟組織、骨關(guān)節(jié)、椎管。椎管內(nèi)外的鑒別，依據(jù)病史特點(diǎn)、理學(xué)檢查、輔助檢查。
(一)病史特點(diǎn)
靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛、頸椎活動(dòng)、腹壓增高對(duì)疼痛的影響、一日疼痛的變化、是否向胸腹下肢放射，疼痛的性質(zhì)、病程演變特點(diǎn)、椎管內(nèi)的極端情況。
1.靜息痛與運(yùn)動(dòng)痛
椎管外軟組織損害
由于肌攣、肌攣縮變性粘連的病理性改變。軟組織痙攣，病損處軟組織無(wú)菌性炎癥的加劇。伴隨脊柱力學(xué)改變者活動(dòng)站立加重。單純軟組織炎癥適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或行走，疼痛可以逐漸緩解。
椎管內(nèi)硬膜囊外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪結(jié)締組織的炎癥反應(yīng)，只有采取制動(dòng)的臥姿下(脊柱無(wú)縱向壓力)才能使炎癥得到控制或消退。頸段病變則上肢屈曲上舉位可使癥狀緩解。腰椎負(fù)重狀態(tài)下的活動(dòng)使神經(jīng)鞘膜外軟組織無(wú)菌性炎癥加劇，突出的腰間盤(pán)或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神經(jīng)根的刺激物。運(yùn)動(dòng)后加劇疼痛，或運(yùn)動(dòng)后突發(fā)疼痛，而在靜臥時(shí)能緩解這種病理性刺激。
2.腹壓增高對(duì)疼痛的影響
胸腰段椎管內(nèi)病變由于腦脊液壓力的增高而對(duì)神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接加壓作用，當(dāng)神經(jīng)處于激惹狀態(tài)時(shí)，自然會(huì)因用力排便、咳嗽、噴嚏等加劇疼痛。下腰病變的患者如果佩戴腰圍減輕腰脊柱軸向壓力則會(huì)抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛。椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。
3.一日疼痛的變化
椎管外病變的特點(diǎn)
軟組織損害性
晨間或固定體位疼痛明顯，腰段部分病人甚至凌晨時(shí)刻因痛醒而不能平臥，須起身活動(dòng)后方能緩解疼痛，白晝一般工作與活動(dòng)無(wú)妨礙。
牽涉性
常伴有晚間痛，靜息痛，多數(shù)活動(dòng)后無(wú)不能緩解。因原發(fā)疾病的階段和受累及的臟器范圍不同，除腰背疼痛外要注意其它伴隨癥狀。
椎管內(nèi)病變特點(diǎn)
椎間盤(pán)病變
患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺(jué)最佳時(shí)刻，無(wú)痛或輕微疼痛，如下床行走活動(dòng)則以下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢(shì)也使疼痛更快加重。如果為椎間隙感染，相應(yīng)棘間叩痛明確。
椎管占位
常常呈持續(xù)性，可有間歇性加重，漸進(jìn)性發(fā)展，多伴有節(jié)段性脊神經(jīng)區(qū)運(yùn)動(dòng)及感改變。
椎管或椎體病變
以轉(zhuǎn)移癌為多，伴靜息痛，但活動(dòng)加重。骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮改變未累及神經(jīng)解剖通道時(shí)以胸腰背局部為主，活動(dòng)加重，休息好轉(zhuǎn)。
4.疼痛的性質(zhì)
椎管內(nèi)病變
性質(zhì)為銳痛、電刺激感位置明確，胸段多伴有胸腹部疼痛，腰段可向小腿放射。
椎管外病變
深部鈍痛，部位不明確，痛不過(guò)膝。
5.病程演變特點(diǎn)
椎管外組織損害，疼痛可以突然發(fā)作，但一般在短期內(nèi)即可緩解，且間歇期(緩解癥狀)長(zhǎng)，自限性明顯，勿需特殊處理。
椎管內(nèi)病變
頸段病變多合并有雙上肢感覺(jué)變化及運(yùn)動(dòng)障礙，早期以感覺(jué)改變?yōu)橹鳎笃诳砂橛屑绫厶弁矗踔料轮\(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙。胸段多有胸腹區(qū)疼痛，可呈發(fā)作性，漸進(jìn)性加重，后期多伴有支配區(qū)感覺(jué)障礙可下肢功能障礙。腰段多誘發(fā)腰腿痛，發(fā)作有間歇期，漸頻，發(fā)作期長(zhǎng)，一般須2-6周經(jīng)專(zhuān)門(mén)治療方能緩解?？蔁o(wú)明顯的誘因，間歇期縮短。
發(fā)作性腰腿部疼痛如由自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解，應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。提示兩類(lèi)不同損害導(dǎo)致腰脊柱的穩(wěn)定性破壞，也是病情嚴(yán)重性的表現(xiàn)。
癥狀倘若脊背疼痛持續(xù)發(fā)展，進(jìn)行性加重，且出現(xiàn)下肢無(wú)力、沉重或萎縮現(xiàn)象，要注意神經(jīng)損害的節(jié)段性與程度，高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在。
(二)理學(xué)檢查
一般檢查
1.脊柱形態(tài);
2.腰椎活動(dòng)度;
3.壓痛點(diǎn);
4.下肢肌肉萎縮;
5.肌力改變;
6.感覺(jué)減退;
7.反射改變。
特殊檢查
1.直腿抬高試驗(yàn);
2.健肢抬高試驗(yàn);
3.直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn);
4.下肢肌肉萎縮;
5.仰臥挺腹試驗(yàn);
6.屈頸試驗(yàn);
7.屈髖伸膝試驗(yàn)。
(三)輔助檢查
1.腰椎正側(cè)位片;
2.腰椎CT;3
.腰椎MRI;
4.肌電圖。
(四)其它特殊檢查
1.血管造影;
2.實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查;
3.SPECT;
4.超聲。
四、椎間盤(pán)源性以外脊柱相關(guān)性疼痛性疾病的診斷
(一)脊柱腫瘤病變
1.椎管內(nèi)腫瘤
夜間痛和休息痛是臨床上鑒別椎管內(nèi)腫瘤的要點(diǎn)之一。頸段多伴有肩臂疼痛麻木，后期可至脊髓損害，胸段病變者除胸背部局部癥狀外，常常伴有胸腹部疼痛，部分病人以下肢肌緊張麻木為主，時(shí)有下肢放射痛加劇，夜間更明顯，而當(dāng)直立或行走后疼痛則有所緩解。且疼痛性質(zhì)呈刺激樣.
體檢，頸胸病變常有與脊髓平面一致?lián)p害體征，而腰段在合并椎間盤(pán)突出的患者要注意其與椎間盤(pán)病變平面不一致這一特點(diǎn)。表現(xiàn)為壓痛部位一般在腫瘤相應(yīng)部位;下肢疼痛或感覺(jué)障礙區(qū)域與椎間盤(pán)突出平面不一致或有多神經(jīng)根受累的表現(xiàn);不能用腰椎間盤(pán)突出癥來(lái)解釋排尿困難的原因，腰骶MRI鑒別
2.椎體轉(zhuǎn)移癌
對(duì)曾有惡性腫瘤病史的腰腿痛患者，應(yīng)首先考慮腰椎轉(zhuǎn)移癌的可能。夜間痛和休息痛，逐日加重體重下降 發(fā)熱消瘦食欲下降。血沉、堿性磷酸酶不同程度的升高。
(二)休門(mén)氏病
休門(mén)氏病(Scheuermanns disease)是指發(fā)生在青少年胸椎脊柱的病變，由Scheuermann于1920年首先報(bào)道。病因不清、多個(gè)椎體楔形變致胸椎后凸畸形，椎間盤(pán)變性的疾病，截癱少見(jiàn)。
常常因?yàn)樾匮忍弁炊驮\。由于合并椎間盤(pán)變性突出，多數(shù)病有典型的腰腿疼痛癥狀與體征，伴漸進(jìn)性下肢無(wú)力麻木及雙下肢疼痛麻木，應(yīng)特別注意與少年型損傷性椎間盤(pán)突出癥鑒別。
體檢，多伴有脊柱胸腰部側(cè)彎，部分伴后突畸形，身高較同齡人明顯矮小。脊柱局部有叩壓痛。神經(jīng)根牽拉征可呈陽(yáng)性。累及脊髓者可查見(jiàn)神經(jīng)定位體征。
影像學(xué)檢查，脊柱正側(cè)位片可見(jiàn)與年齡不一致的應(yīng)力性改變，椎體楔形變，雙凹征，椎間隙變窄，脊柱側(cè)彎。MRI可見(jiàn)椎體楔形壓縮，許莫氏結(jié)節(jié)形成，椎間盤(pán)變性突出等。
(三)脊柱源性腹痛
腹痛是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一，多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，也是診斷過(guò)程中首先考慮的病因。許多腹痛在臨床上往往無(wú)明顯腹部臟器病變表現(xiàn)，常常是由于脊柱病變所引起。由于經(jīng)腹部癥狀而求診，在診治過(guò)程中常常反復(fù)求治，療效不佳，病人十分痛苦。
其發(fā)病機(jī)制
腹部神經(jīng)分布有脊神經(jīng)和內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng),脊神經(jīng)分布于腹壁及腹膜的壁層來(lái)自T6-L1脊髓節(jié)段，內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)分布于腹腔內(nèi)器官及臟層腹膜，內(nèi)臟神經(jīng)與脊神經(jīng)之間有感應(yīng)性聯(lián)系。脊柱任何能夠刺激或者壓迫內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)的改變均可產(chǎn)生不同程度的腹痛。同時(shí)脊柱結(jié)核、椎體血管瘤、脊柱椎體壓縮性骨折、椎間盤(pán)突出癥、椎管內(nèi)腫瘤及感染等脊柱、椎管病變可直接刺激、壓迫或破壞腹腔內(nèi)臟感覺(jué)脊神經(jīng)或初級(jí)中樞，引起腹痛。
臨床癥狀多以腹痛為首要癥狀，大約1/4的病例合并有腰背疼痛，大部分病例(75%)可見(jiàn)脊旁壓痛、豎棘肌張力增高，但很少有腹部體征。多數(shù)疼痛與體位相關(guān)，約半數(shù)病人勞累可引發(fā)腹部疼痛發(fā)作。
除了臨床表現(xiàn)外，腹部及胸腰部輔助檢查也是非常必要的。腹部輔助檢查可以排外腹部疾病，如腹部B超、X線(xiàn)、CT及內(nèi)窺鏡檢查。所有行腹部檢查者，無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。胸腰部X線(xiàn)、CT、MRI檢查有確診價(jià)值，有近35%病例有陽(yáng)性表現(xiàn)，而大部分病例脊柱無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)(65%)。
(四)多發(fā)性骨髓瘤
多發(fā)性骨髓瘤典型病例診斷并不困難，但由于本病起病隱匿，癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，誤漏診常有發(fā)生。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其誤診率達(dá)到54.7%-78.8%，其中多數(shù)誤診在半年以上，并且多次誤診，有的誤診時(shí)間達(dá)數(shù)年之久。較多患者以骨骼疼痛為首發(fā)癥狀，其中半數(shù)患者合并腰背胸疼痛癥狀，以腰背部脊椎為最多。后期可出現(xiàn)全身其它扁骨疼痛。臨床對(duì)大于50歲腰痛疼痛患者，應(yīng)關(guān)注其疼痛性質(zhì)與疼痛變化規(guī)律，充分了解病人一般情況。結(jié)合血液常規(guī)與生化，及影像學(xué)檢查與骨髓象不難確診。
(五)十二指腸潰瘍
經(jīng)典消化道疾病，但十二指腸后壁潰瘍時(shí)，往往出現(xiàn)腰背部疼痛，疼痛與飲食無(wú)明顯相關(guān)性。疼痛呈發(fā)作性以腰背部刀割樣痛鈍脹痛為主，呈持續(xù)性，午后及夜間疼痛明顯，步行后疼痛稍緩解。常常無(wú)明顯腹部體征，在未形成梗阻時(shí)，內(nèi)鏡檢查常有漏診。
臨床對(duì)無(wú)明顯脊柱影像學(xué)改變的腰背痛，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病人既往消化道病史，查體無(wú)神經(jīng)定位體征，下胸段豎棘肌張力多有增高，并壓痛，部分病可有腹部放射痛，應(yīng)該特別注意與脊柱源性腹痛鑒別。監(jiān)測(cè)大便常規(guī)，多可發(fā)現(xiàn)有潛血陽(yáng)性。隔夜空腹次日內(nèi)鏡檢查有利于全面診斷。
(六)甲狀旁腺功能亢進(jìn)
早期可只有背部、脊椎、髖部、胸肋骨處或四肢，伴有壓痛。后期出現(xiàn)漸進(jìn)性頭痛，全身疼痛。常訴下肢不能支持重量，行走困難，容易被誤診骨質(zhì)疏松癥，或脊柱退行性變。
多數(shù)病人有消化道癥狀如食欲差、便秘、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。部分患者伴有十二指腸潰瘍病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)胃潰瘍病和胰腺炎。常常以消化道疾病獨(dú)立治療。
腎臟病變，腎結(jié)石,腎鈣化和腎功能不全合并感染。
神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)下肢近端肌肉萎縮、乏力、易倦、抽搐。心血管系統(tǒng)出現(xiàn)心悸、室性期前收縮，束枝傳導(dǎo)阻滯，ST段縮短，Q-T間期縮短，U波增高。
結(jié)合病史與癥候群，查血電解質(zhì)、尿癥、血清甲狀旁腺素測(cè)定測(cè)定血清iPTH，骨片多可明確診斷。