診斷要點(diǎn)
根據(jù)結(jié)核病接觸史、局部體征，特別是已形成寒性膿腫或已潰破形成經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍時(shí)多可作出明確診斷;必要時(shí)可作胸部透視明確有無(wú)肺結(jié)核。結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)軒椭\斷。
如僅有頸淋巴結(jié)腫大而無(wú)寒性膿腫或潰瘍形成，頸部一側(cè)或兩側(cè)有多個(gè)大小不等的腫大淋巴結(jié)，一般位于胸鎖乳突肌的前后緣。初期腫大的淋巴結(jié)較硬、無(wú)痛，可推動(dòng)。病變繼續(xù)發(fā)展發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，使淋巴結(jié)與皮膚和周圍組織發(fā)生粘連，;各個(gè)淋巴結(jié)也可相互粘連，融合成團(tuán)形成不易推動(dòng)的結(jié)節(jié)性腫塊。晚期淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死，液化形成寒性膿腫。膿腫破潰后流出豆渣樣或稀米湯樣膿液，最后形成一經(jīng)久不愈的竇道或慢性潰瘍。;潰瘍邊緣皮膚暗紅，肉芽組織蒼白、水腫，上述不同階段的病變可同時(shí)出現(xiàn)于同一病人的各個(gè)淋巴結(jié)。病人抗病能力增強(qiáng)和經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療后淋巴結(jié)的結(jié)核病變可停止發(fā)展而鈣化。
診斷依據(jù)
(1)淋巴結(jié)腫大，結(jié)節(jié)狀，無(wú)痛。多見(jiàn)于兒童和青年。
(2)初期為孤立結(jié)節(jié)，較光滑，可活動(dòng)，以后結(jié)節(jié)融合成塊，不規(guī)則，活動(dòng)度差。腫塊可形成膿腫，有波動(dòng)感，破潰后可形成竇道，隨皮膚下部潛行，經(jīng)久不愈。
(3)分泌物稀薄，常含有干酪樣物，創(chuàng)面肉芽不健康。
(4)可有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀。
(5)有些患者可有肺部等結(jié)核病史或病變。
(6)取病變組織進(jìn)行PCR檢測(cè)，可呈陽(yáng)性結(jié)果。
(7)病理活檢可明確診斷。
淋巴結(jié)核的鑒別診斷
(一)淋巴結(jié)核與性傳播疾病致淋巴結(jié)腫大的鑒別診斷
1、軟下疳
為Ducreyi嗜血桿菌引起的局灶性傳染病。陰部疼痛性小丘疹迅速破潰形成淺表潰瘍，邊緣不齊，周邊發(fā)紅，常相互融合。腹股溝淋巴結(jié)腫大、壓痛并粘連在一起而形成膿腫、有波動(dòng)感。膿腫上方皮膚紅亮，可破潰形成竇道。應(yīng)與膿腫型淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。診斷主要由臨床表現(xiàn)及性生活史確立，且可與淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。本病細(xì)菌培養(yǎng)較難。
2、性病性淋巴肉芽腫
本病由沙眼衣菌屬的免疫型所引起，多見(jiàn)于熱帶和亞熱帶地區(qū)。最初的癥狀為單側(cè)有壓痛的腹股淋巴結(jié)腫大，發(fā)展形成巨大而有壓痛和波動(dòng)的腫塊，與深部組織粘連、上方皮膚有炎癥，可形成瘺管?？砂橛邪l(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。診斷依性生活史、臨床表現(xiàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，有條件可作免疫熒光鏡檢。
3、艾滋病
艾滋病相關(guān)征候群中有一個(gè)亞型， 表現(xiàn)為頑固的全身淋巴結(jié)病、 淋巴結(jié)腫大常持續(xù)3個(gè)月以上， 而近期并無(wú)任何可致淋巴結(jié)病的疾病或用藥史。 查AIDS病病毒抗體(HIV)陽(yáng)性。①近期內(nèi)(3～6個(gè)月)體重減輕10%以上，且持續(xù)高熱38℃一個(gè)月以上;②近期內(nèi)(3～6個(gè)月)體重減輕10%以上，且持續(xù)腹瀉(每日達(dá)3~5次)一個(gè)月以上;③卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎(P.C.R);④卡波西肉瘤(K.S);⑤明顯的霉菌或其他條件致病菌感染。
若HIV抗體陽(yáng)性者體重減輕、發(fā)熱、腹瀉癥狀接近上述①標(biāo)準(zhǔn)且具有以下任何一項(xiàng)時(shí)，可為實(shí)驗(yàn)確診AIDS病人：①CD4+/CD8淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值<1，細(xì)胞計(jì)數(shù)下降;②全身淋巴結(jié)腫大;③明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變的癥狀和體征，出現(xiàn)癡呆、辨別能力喪失或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙。
雖有全身淋巴結(jié)腫大，依病史(賣血或接受使用血液制品史、靜脈吸毒、性紊濫等)及上述臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查不難淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。活檢淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。
(二)淋巴結(jié)核與結(jié)締組織病和風(fēng)濕病的淋巴結(jié)腫大的鑒別診斷
1、變應(yīng)性亞敗血癥
兒童較成人多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為： ①長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)熱; ②反復(fù)一過(guò)性多形性皮疹與關(guān)節(jié)痛; ③淋巴結(jié)、 肝、 脾腫大; ④血、 骨髓培養(yǎng)陰性; ⑤抗生素治療無(wú)效，而腎上腺皮質(zhì)激素有效。
2、結(jié)節(jié)病
為一原因不明的多系統(tǒng)肉芽腫疾病?？梢饻\表淋巴結(jié)腫大如頸部、滑車上、腋窩等處淋巴結(jié)腫大，有時(shí)可達(dá)核桃大小，質(zhì)硬，永不軟化，不粘連，與皮膚無(wú)粘連。診斷依據(jù)：①多器官損害的臨床表現(xiàn);②X線檢查顯示結(jié)節(jié)樣肺泡炎、肺浸潤(rùn)可伴有肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大;③病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)上皮樣細(xì)胞肉芽腫，但無(wú)干酪樣變;④皮膚Kviem試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)核菌素皮試陰性。
3、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡
部分系統(tǒng)性紅斑性狼瘡(SLE)患者可出現(xiàn)局部或全身淋巴結(jié)腫大，但淋巴結(jié)腫并非SLE的診斷線索，當(dāng)病人尤其是青年女性出現(xiàn)發(fā)熱，伴有皮膚紅斑、多關(guān)節(jié)炎、腎臟損害、間歇性胸膜炎性疼痛、白細(xì)胞減少、高球蛋白血癥、抗DNA抗體陽(yáng)性等，診斷不難。SLE在早期很難同其他結(jié)締組織疾病區(qū)別。根據(jù)病史、結(jié)核菌素試驗(yàn)及穿刺或病理組織學(xué)檢查，不難與淋巴結(jié)核鑒別。
(三)淋巴結(jié)核與腫瘤所致淋巴結(jié)腫大的鑒別診斷
1、惡性淋巴瘤
惡性淋巴瘤分為霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤兩大類，均以無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，早期無(wú)粘連，可活動(dòng)為特征，好發(fā)于頸部、縱隔及腹膜后淋巴結(jié)、質(zhì)地中等偏硬如橡皮。隨病情發(fā)展，侵及范圍極廣，很快融合成塊，無(wú)移動(dòng)性，此時(shí)觸診有軟骨樣感覺(jué)?；羝娼鸩』颊呖砂橛兄芷谛园l(fā)熱、盜汗、皮膚瘙癢等全身癥狀及肝臟明顯腫大?？梢蚰[大淋巴結(jié)壓迫鄰近臟器出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥狀，如聲嘶、呼吸困難、霍納(Horner)綜合征等。外周血液及淋巴結(jié)病理檢查發(fā)現(xiàn)R-S細(xì)胞是其主要的診斷依據(jù)。非霍奇金淋巴瘤以無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大為主，最多發(fā)生于頸部淋巴結(jié)，繼之累及腋下和腹股溝淋巴結(jié)。如起病于結(jié)外淋巴組織(胃腸道、扁桃體、鼻咽部、肺部、脾臟、肝、骨骼、皮膚等)，早期易誤診。深部淋巴結(jié)腫大時(shí)，也可早期出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥狀。約1/3患者伴發(fā)熱、盜汗、體重減輕、貧血等全身癥狀。淋巴瘤晚期可侵犯骨髓、肝臟、皮膚甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)并引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病理活檢是確診淋巴瘤的主要依據(jù)。當(dāng)僅有縱隔、腹腔淋巴結(jié)腫大時(shí)，可依靠CT或超聲波引導(dǎo)下穿刺活檢，必要時(shí)可作胸腔、腹腔探查手術(shù)(見(jiàn)第八章血行播散型肺結(jié)核鑒別診斷)。
2、慢性淋巴細(xì)胞白血病
白血病可引起全身廣泛性淋巴結(jié)腫大，以慢性淋巴細(xì)胞系白血病更明顯，頸部較明顯。腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬、無(wú)彈性、無(wú)壓痛，晚期可互相粘連成串成塊，無(wú)移動(dòng)性，無(wú)膿腫形成，直徑可達(dá)2～3cm，常伴發(fā)熱、出血、貧血、肝脾腫大。白血病的診斷主要不是通過(guò)淋巴結(jié)，而是通過(guò)檢查外周血象及骨髓象做出診斷。白血病患者一般有明顯的血液學(xué)異常，經(jīng)血象及骨髓檢查一般不難斷，但其準(zhǔn)確分型常需借助組化及免疫組化技術(shù)。
3、漿細(xì)胞瘤
許多漿細(xì)胞腫瘤可有淋巴結(jié)腫大。多發(fā)性骨髓瘤患者血、尿中可有大量M蛋白，溶骨病變及骨髓異常漿細(xì)胞，據(jù)此不難確立診斷。原發(fā)性巨球蛋白血癥血清IgM常>20g/L，骨髓中有淋巴樣漿細(xì)胞浸潤(rùn)，重鏈病共有四種不同的重鏈類型，臨床表現(xiàn)各異，但經(jīng)免疫電泳可查出相應(yīng)的單克隆性重鏈存在，同時(shí)作淋巴結(jié)活檢可與淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤、骨髓瘤鑒別。
4、惡性組織細(xì)胞病
長(zhǎng)期發(fā)熱，以高熱為主，伴進(jìn)行性全身衰竭、消瘦、貧血，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，全血細(xì)胞減少。全身淋巴結(jié)腫大多發(fā)生在疾病晚期，早期易誤診。診斷主要依據(jù)骨髓或外周血中存在數(shù)量不等的異常組織細(xì)胞，多核巨組織細(xì)胞。也可通過(guò)淋巴結(jié)、肝、脾和其他受累部位的病理活檢確立診斷。近年經(jīng)免疫組化證實(shí)，過(guò)去診斷的惡性組織細(xì)胞病許多是T淋巴細(xì)胞瘤，真正的惡組只占少數(shù)。
5、Langerhan組織細(xì)胞增多癥
為一組病因不明，以淋巴樣和組織細(xì)胞增生為主的疾病，病變常累及肝、脾、淋巴結(jié)、肺、骨髓等器官。分為三型：①勒-薛氏(Letterer-Siwe)病：見(jiàn)于2歲以下嬰兒，以高熱、紅色斑丘疹、呼吸道癥狀，肝脾和淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn);②韓-薛-柯(Hand-Schuller-Christian)?。簝和颓嗄甓嘁?jiàn)，以顱骨缺損、突眼和尿崩癥三大特征;③嗜酸粒細(xì)胞肉芽腫：多見(jiàn)于兒童，以長(zhǎng)骨或扁平骨溶骨破壞為主要表現(xiàn)(見(jiàn)第八章血行播散型肺結(jié)核鑒別診斷)。
6、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌
對(duì)年齡較大而原因不明的淋巴結(jié)腫大，應(yīng)特別注意某些原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移。癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)一般不超過(guò)3cm，質(zhì)地堅(jiān)硬、生長(zhǎng)快、無(wú)壓痛、與基底粘著活動(dòng)性差，表面凹凸不平。頸部無(wú)痛性淋巴腫大應(yīng)注意鼻咽癌、甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移。乳腺癌常首先轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可來(lái)自胃、支氣管、食管、縱隔、胰腺等臟器，一般而言，右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌多年來(lái)自呼吸系統(tǒng)癌腫，而左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌多來(lái)自消化系統(tǒng)癌腫。并且常為晚期征象。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可見(jiàn)于泌尿生殖系癌。利用X線、CT、MRI、B超、放射性核素掃描及某些血清學(xué)試驗(yàn)如甲胎蛋白、癌胚抗原等檢查可幫助尋找原發(fā)腫瘤，但確診仍需要組織病理學(xué)依據(jù)。
(四)淋巴結(jié)核與慢性感染致淋巴結(jié)腫大的鑒別診斷
1、慢性非特異性淋巴結(jié)炎
當(dāng)頸淋巴結(jié)結(jié)核處于增殖階段(結(jié)節(jié)型)，此型易與慢性頸部淋巴結(jié)炎相混淆。慢性淋巴結(jié)炎常累及頜下頸部淺層數(shù)個(gè)淋巴結(jié)，體積較小，多能找到感染病灶，如頭部病灶可傳及耳后和乳突淋巴結(jié);口腔、咽部病變可使頜下、頦下淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)活檢或針吸行病理及細(xì)胞學(xué)檢查可確診，如系結(jié)核可有結(jié)核病理改變，如為非特異性慢性淋巴結(jié)炎可見(jiàn)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。
2、非結(jié)核性分支桿菌淋巴結(jié)炎
本病主要侵犯頜下及上頜附近的淋巴結(jié)，多由瘰疬分支桿菌所致。特別好發(fā)于5歲以下兒童，往往不伴有肺內(nèi)結(jié)核病變，常需與頸淋巴結(jié)核的結(jié)節(jié)型和潰瘍型相鑒別。在美國(guó)非結(jié)核型分支桿菌淋巴結(jié)炎比結(jié)核性淋巴結(jié)炎更為多見(jiàn)，是頸部淋巴結(jié)炎的重要原因。在美國(guó)，非結(jié)核性分支桿菌淋巴結(jié)炎比典型的結(jié)核性淋巴結(jié)炎多10倍。
本病癥狀比結(jié)核性淋巴結(jié)炎略急促，腫大淋巴結(jié)不紅也不痛，即使淋巴結(jié)增大達(dá)3cm以上也能移動(dòng)?？菇Y(jié)核治療療效較結(jié)核性淋巴結(jié)結(jié)核差，久治不愈。其診斷主要依據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查，并作細(xì)菌分類。
3、傳染性單核細(xì)胞增多癥
此癥往往以上感癥狀開(kāi)始，全身淋巴結(jié)急性腫大，常見(jiàn)頸淋巴結(jié)腫大，尤其左側(cè)頸后組多發(fā)，腫大淋巴結(jié)中等硬度，不粘連，不化膿，有壓痛。可伴有發(fā)熱、咽峽炎、皮疹，淋巴細(xì)胞可達(dá)50%～90%，并有異形淋巴細(xì)胞，嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性高達(dá)80%～90%。病理檢查可以確診。
4、絲蟲(chóng)病
班氏和馬來(lái)絲蟲(chóng)感染可引起慢性淋巴管和淋巴結(jié)炎，并出現(xiàn)全身或局部淺表或深部淋巴結(jié)腫大，最常見(jiàn)為腹股溝淋巴結(jié)。若合并下肢淋巴管阻塞，可引起下肢橡皮腫。血中嗜酸性粒細(xì)胞增多，在夜間檢查外周血中微絲蚴而確診。
5、弓形蟲(chóng)病(原蟲(chóng)病類)
單側(cè)頸部可見(jiàn)單個(gè)或一群淋巴結(jié)腫大，輕度壓痛或不痛，不化膿，可有全身不適低熱或無(wú)任何癥狀。確診依靠病原體檢查，弓形蟲(chóng)素試驗(yàn)與補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)。
6、鉤端螺旋體病(螺旋體病類)(見(jiàn)血行播散型肺結(jié)核鑒別診斷)
鼠類和豬為主要傳染源。早期(鉤體血癥期)臨床表現(xiàn)為發(fā)熱;頭痛突出，全身肌痛，尤其腓腸肌。全身乏力，特別是腿軟較明顯，有時(shí)行走困難，導(dǎo)致不能下床活動(dòng);眼結(jié)膜充血、呈持續(xù)性，無(wú)分泌物及畏光;腓腸肌壓痛;全身表淺淋巴結(jié)腫大，發(fā)病早期即可出現(xiàn)，多見(jiàn)于腹股溝、腋窩淋巴結(jié)，多為黃豆或蠶豆大，有壓痛，但無(wú)充血發(fā)炎，亦無(wú)化膿。本病早期診斷較困難，臨床確診需要有陽(yáng)性的病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果。中期和恢復(fù)期表現(xiàn)復(fù)雜(見(jiàn)第八章血播型肺結(jié)核鑒別診斷)。所以應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史，早期臨床特點(diǎn)以及化驗(yàn)室的檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，可與淋巴結(jié)結(jié)核區(qū)別。
7、真菌感染
足部真菌感染可引起慢性腹股溝淋巴結(jié)腫大。組織胞漿菌病常見(jiàn)有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。孢子絲菌病為一種慢性深部真菌病，受累組織呈乳頭瘤樣損害，可潰破、化膿及引起局部淋巴結(jié)腫大。與淋巴結(jié)結(jié)核的鑒別不難，真菌涂片及培養(yǎng)即可確診。