1深靜脈血栓形成編輯本段
深靜脈血栓形成
深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。血栓形成大都發(fā)生于制動狀態(tài)，尤其是骨科大手術(shù)。有的骨科病人手術(shù)做得很成功，但是術(shù)后幾天一下床，竟突然死亡。原來，患者在骨科術(shù)后發(fā)生了深靜脈血栓，因血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞而殞命。一旦發(fā)生，無特效治療。所謂下肢深靜脈血栓形成，是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊。
在臨床上，只有10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT發(fā)展最嚴(yán)重的臨床特征和體征即是肺栓塞，死亡率高達(dá)9%～50%，絕大多數(shù)死亡病例是在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)死亡的。有癥狀和體征的DVT多見于術(shù)后、外傷、晚期癌癥、昏迷和長期臥床的病人。對付DVT重在預(yù)防。應(yīng)對所有下肢大型手術(shù)病人進(jìn)行一級預(yù)防.對急性下肢靜脈血栓形成的預(yù)防措施包括：避免術(shù)后在小腿下墊枕，影響小腿深靜脈回流;鼓勵病人的足和趾經(jīng)常主動活動，并囑其多作深呼吸及咳嗽動作;讓病人盡早下床活動，必要時(shí)穿著醫(yī)用彈力襪。對術(shù)后的年老或心臟病患者要更加重視。
2深靜脈血栓預(yù)防和保健編輯本段
深靜脈血栓預(yù)防和保健
靜脈血栓栓塞癥(VTE)是一種嚴(yán)重的威脅生命的疾病。臨床包括深靜脈血栓和肺血栓栓塞癥。肺血栓栓塞癥系指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,即通常所稱肺栓塞。二者是同一疾病病程的兩個(gè)不同階段。在美國等西方國家，VTE的發(fā)病率在心血管疾病中居第3位。有數(shù)據(jù)顯示，10%的醫(yī)院死亡是由VTE導(dǎo)致的。在歐州，每年有超過50萬人死于VTE，這個(gè)數(shù)量超過了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡人數(shù)的總和。
在第19屆長城國際心臟病學(xué)會議上， 胡大一教授稱，VTE不僅在西方國家多見，而且在中國及亞洲國家也很常見。相當(dāng)數(shù)量的VTE高危患者由于沒有采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，在出院后發(fā)展成為VTE，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生猝死。
在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明確的危險(xiǎn)因素。VTE的危險(xiǎn)因素包括：手術(shù)、創(chuàng)傷、臥床、腫瘤治療 (激素、化療或放療)、高齡、心臟或呼吸衰竭、腎病綜合征、肥胖、吸煙、靜脈曲張、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等，這些危險(xiǎn)因素通常合并存在。
事實(shí)上，VTE是可預(yù)防的。經(jīng)過預(yù)防，其發(fā)病率會大大降低。常見的預(yù)防措施比如：在骨科,胸科大手術(shù)前常規(guī)給予小劑量抗凝藥物;大手術(shù)術(shù)后患者及時(shí)翻身拍背，按摩下肢，小手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)及早下床活動，如遇到突發(fā)的單側(cè)肢體腫脹應(yīng)當(dāng)及時(shí)到醫(yī)院就診等等。事實(shí)上向群眾以及基層醫(yī)務(wù)人員普及血栓病的相關(guān)知識也是至關(guān)重要的。
3深靜脈血栓形成編輯本段
深靜脈血栓形成
在臨床上，只有10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT發(fā)展最嚴(yán)重的臨床特征和體征即是肺栓塞，死亡率高達(dá)9%～50%，絕大多數(shù)死亡病例是在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)死亡的。有癥狀和體征的DVT多見于術(shù)后、外傷、晚期癌癥、昏迷和長期臥床的病人。對付DVT重在預(yù)防。應(yīng)對所有下肢大型手術(shù)病人進(jìn)行一級預(yù)防.對急性下肢靜脈血栓形成的預(yù)防措施包括：避免術(shù)后在小腿下墊枕，影響小腿深靜脈回流;鼓勵病人的足和趾經(jīng)常主動活動，并囑其多作深呼吸及咳嗽動作;讓病人盡早下床活動，必要時(shí)穿著醫(yī)用彈力襪。對術(shù)后的年老或心臟病患者要更加重視。
4深靜脈血栓早期診斷編輯本段
深靜脈血栓早期診斷
雖然早期深靜脈血栓形成沒有明顯的癥狀，但是對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來說，還是可以通過仔細(xì)的體檢發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡的。比如，擠壓小腿肚子時(shí)深部出現(xiàn)疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成(醫(yī)學(xué)上稱為Homan征)。這是因?yàn)殪o脈血栓形成時(shí)周圍組織無菌性炎癥的緣故，同樣道理，大腿根部壓痛往往提示股靜脈血栓形成。當(dāng)然，一旦有懷疑深靜脈血栓，就盡早檢測血液D2聚體，B超探測深靜脈以明確診斷。這樣，大部分的深靜脈血栓病例就可以得到早期診斷。
5深靜脈血栓治療方法編輯本段
深靜脈血栓治療方法
一、溶栓
關(guān)于溶栓的問題，一直在醫(yī)學(xué)界存有爭議。在我國，許多人聽到“溶栓”這個(gè)很有誘惑的字眼，就抱有很大的期望。其實(shí)，“溶栓”兩字更多的是指藥物的機(jī)理而非必然的治療結(jié)果。最新的國際ACCP血栓治療指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對機(jī)化的血栓無效;二是溶栓藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血;三是大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。當(dāng)然，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，置管溶栓的開展是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)積累中。目前的臨床結(jié)果來看，還是比較樂觀。但要嚴(yán)格掌握指證。
二、抗凝
只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題，一般首選抗凝治療?？鼓委煹淖饔迷谟诜乐寡ɡ^續(xù)蔓延或形成新的血栓，給側(cè)枝循環(huán)的開放緩解癥狀爭取條件。
三、深靜脈血栓的規(guī)范治療
抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案，其應(yīng)用的技巧不同也會造成
結(jié)果不同。規(guī)范的抗凝治療有以下幾個(gè)要點(diǎn)：
(1)低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導(dǎo)血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案。
(2)等華法林起效并相對穩(wěn)定時(shí)再停用低分子肝素皮下注射。
(3)調(diào)整華法林的劑量要以參考INR指標(biāo)，以TNR維持在2.0~3.0為最佳。
(4)抗凝治療的時(shí)間在3~6個(gè)月。
(5)每次調(diào)整華法林劑量后第三天再復(fù)查INR。劑量調(diào)整以每次1/4片為妥，避免大減大增。
(6)影響華法林的因素較多，個(gè)體差異大，盡量至少每兩周檢查INR。
(7)使用華法林的品牌不要輕易更變。因?yàn)槊考耶a(chǎn)品的藥效不同。
(8)使用肝素后要檢查血小板，預(yù)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(又稱HIT)。
6深靜脈血栓護(hù)理編輯本段
深靜脈血栓護(hù)理
1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。
2盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。
3嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。
4避免碰撞患肢，翻身時(shí)動作不宜過大。
5給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。
6每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。
7預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時(shí)翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。
8下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達(dá)70%，應(yīng)密切觀察患者有無胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。1.止痛。疼痛是患者最痛苦的癥狀，當(dāng)患者有潰瘍、壞疽或并發(fā)感染時(shí)，疼痛更為劇烈，可適當(dāng)給予止痛劑，但要預(yù)防止痛藥的成癮性。 2.禁煙。絕對禁煙，消除煙堿對血管的收縮作用，但可飲少量酒，促進(jìn)血管擴(kuò)張。 3.保護(hù)患肢。避免寒冷潮濕、外傷等因素，保持被褥清潔、平整、干燥，定期消毒更換，肢端壞疽應(yīng)保持干燥，以免創(chuàng)面繼發(fā)細(xì)菌感染。對潰瘍面用油紗布換藥，忌用刺激性強(qiáng)的外用藥。 4.患肢鍛煉?；颊呷∑脚P位，抬高患肢約45度，保持2～3分鐘，然后將患肢沿床邊下垂3～5分鐘，再放平患肢2～3分鐘，同時(shí)進(jìn)行踝部和足趾的活動，每日鍛煉數(shù)次，每次5～6回，以便更好地恢復(fù)患肢機(jī)能。
7深靜脈血栓癥狀體征編輯本段
深靜脈血栓癥狀體征
根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重程度不同，可分為：
?、佥p度：下肢重垂不適.淺靜脈曲張，踝部輕度腫脹。
?、谥卸龋鹤阊^(qū)皮膚色素沉著，皮下組織纖維化.但尚無潰瘍，久站后可出現(xiàn)脹痛，患肢中度腫脹。
③重度：站立后疼痛、腫脹更為明顯，淺靜脈明顯曲張，足靴區(qū)伴有廣泛性色素沉著.濕疹和潰瘍。
表現(xiàn)
1.患肢腫脹發(fā)硬，疼痛，活動后加重。
2.血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹，血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neubof征陽性。
3.常伴有低熱。
8深靜脈血栓治療原則編輯本段
深靜脈血栓治療原則
1.臥床休息，抬高患肢20-30cm。
2.溶栓療法：適用于病程不超過72小時(shí)的病人。
3.抗凝療法。
4.祛聚療法。
5.手術(shù)療法。
用藥原則
病程在3天以內(nèi)者，應(yīng)選用“A”和“C”中溶栓藥物，或“A”項(xiàng)中抗凝，祛聚藥物。
療效評價(jià)
1.治愈：閉塞靜脈再通，癥狀體征消失。
2.好轉(zhuǎn)：閉塞靜脈不能再通，但側(cè)支靜脈代償較好，腫脹肢體縮小，癥狀減輕。
3.未愈：癥狀體征無減輕。
9深靜脈血栓診斷檢查編輯本段
深靜脈血栓診斷檢查
鑒于淺靜脈曲張是深靜脈瓣膜關(guān)閉不全的主要表現(xiàn)之一，因此，凡是表現(xiàn)為淺靜脈曲張的病人，都應(yīng)作深靜脈瓣膜功能方面的檢查.以明確診斷。
1.靜脈造影 下肢靜脈順行造影顯示下列特點(diǎn)：深靜脈全程通暢.明顯擴(kuò)張;瓣膜影模糊或消失，失去正常的竹節(jié)狀形態(tài)而呈直簡狀;Valsalva屏氣試驗(yàn)時(shí)，可見含有造影劑的靜脈血自瓣膜近心端向瓣膜遠(yuǎn)側(cè)逆流。在下肢靜脈逆行造影中，根據(jù)造影利向遠(yuǎn)側(cè)逆流的范圍，分為如下五級：O級，無造影劑向遠(yuǎn)側(cè)泄漏;I級，有造影劑逆流，不超過大腿近端;Ⅱ級，造影劑逆流不超過膝關(guān)節(jié)平面;Ⅲ級，造影劑逆流超過膝關(guān)節(jié)平面;Ⅳ級，造影劑向遠(yuǎn)側(cè)逆流至小腿深靜脈，甚至達(dá)踝部。O級，示瓣膜關(guān)閉功能正常;I—Ⅱ級逆流，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)加以判斷;Ⅲ一Ⅳ級，表示瓣膜關(guān)閉功能明顯損害。
2.靜脈測壓 可間接地了解瓣膜功能，常作為篩選檢查。正常時(shí)，站立位足背淺靜脈壓力平均為12.0 kPa，活動后下降為5.9 kPa，停止活動后壓力回升時(shí)間超過20秒。深靜脈瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，活動后壓力平均為10.7kpa.壓力回升時(shí)間縮短，一般在10秒左右。
3.無損傷血管檢查 如超聲多普勒血流儀和光電容積描記儀檢查，也能診斷靜脈有無逆流。超聲多普勒顯像儀，可以觀察瓣膜關(guān)閉活動及有無逆向血流。 原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全應(yīng)與深靜脈血栓后遺癥相鑒別，二者臨床表現(xiàn)相似，但處理方法不盡相同。
依據(jù)
1.多見于產(chǎn)后，盆腔手術(shù)后，外傷，晚期癌腫，昏迷或長期臥床的患者。
2.起病急，患肢腫脹，疼痛。
3.血栓部位壓痛。
4.多普勒超聲、靜脈造影?？擅鞔_診斷。
10深靜脈血栓飲食注意編輯本段
深靜脈血栓飲食注意
1.多吃優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶、雞鴨(最好是野生的柴雞)、魚類、蛋類(蛋黃應(yīng)少吃)、豆制品，少吃豬、牛、羊肉，且以瘦肉為好。
2.多吃富含維生素的食品，如富含維生素C的新鮮水果、西紅柿、山楂等;富含維生素B6的豆制品、乳類、蛋類;富含維生素E的綠葉蔬菜、豆類等。
3.肥胖的病人應(yīng)限制主食的攝入量，將體重降至正常或接近標(biāo)準(zhǔn)體重。一般控制在每天三百克左右的主食量。如病人吃不飽可用蔬菜、豆制品補(bǔ)充，盡量養(yǎng)成吃八成飽的習(xí)慣。
4.飲食應(yīng)以清淡為主，避免過咸，最好不吃咸菜。因?yàn)槌缘眠^咸，容易引起高血壓。
5.多吃纖維素多的食物，如芹菜、粗糧等，增加胃腸蠕動，避免大便干燥。
6.少吃或不吃動物脂肪和動物內(nèi)臟，如肥肉、肥腸、肚，因這些食品含有很高的膽固醇及飽和的脂肪酸，容易加重動脈硬化。
11深靜脈血栓并發(fā)癥編輯本段
深靜脈血栓并發(fā)癥
肺栓塞是下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時(shí)， 需警惕肺栓塞的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并予支持性護(hù)理，如生命體征監(jiān)護(hù)、高流量氧氣吸 入(5L/min)、建立靜脈通路等，同時(shí)安慰患者，讓患者絕對臥床休息，減少搬動和翻身， 避免劇烈咳嗽。 配合好醫(yī)生做好凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等檢查;觀察術(shù)區(qū)刀口有無出血及滲血，引流液的色、質(zhì)、量，如果短時(shí)間引流液 為鮮紅色，且速度快，則提示腹腔內(nèi)有出血可能;觀察有無黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，注意消化道出血的發(fā)生，防止應(yīng)激性潰瘍;觀察患者的意識、瞳孔反應(yīng)、有無嘔吐，防止顱內(nèi)出血;觀察呼吸情況，防止肺栓塞的發(fā)生;應(yīng)用靜脈留置針可減輕反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦。下肢深靜脈血栓患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會少，護(hù)士要主動與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁。
12深靜脈血栓預(yù)防編輯本段
深靜脈血栓預(yù)防
1.戒煙 告誡病人要絕對禁煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。
2.飲食 進(jìn)食低脂、高纖維素的飲食;保持大便通暢。
3.適當(dāng)運(yùn)動，促進(jìn)靜脈回流 血流緩慢是引起深靜脈血栓形成的重要因素，應(yīng) 鼓勵病人加強(qiáng)日常鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防靜脈血栓形成。對于長期臥床和 制動的病人應(yīng)同時(shí)指導(dǎo)其家屬，加強(qiáng)病人床上運(yùn)動，如：定時(shí)翻身，協(xié)助病人 做四肢的主動或被動鍛煉。避免在膝下墊硬枕、過度屈髖、用過緊的腰帶和緊 身衣物而影響靜脈回流。
4.保護(hù)靜脈 靜脈壁損傷也是引發(fā)深靜脈血栓形成的因素，長期靜脈輸液者， 應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺。
5.及時(shí)就診 若突然出現(xiàn)下肢劇烈脹痛、淺靜脈曲張伴有發(fā)熱等，應(yīng)警惕下肢 深靜脈血栓形成的可能，及時(shí)就診。
13深靜脈血栓發(fā)病機(jī)制編輯本段
深靜脈血栓發(fā)病機(jī)制
Molina根據(jù)病程將腋-鎖骨下靜脈血栓形成分為3型。
?、裥停杭毙匝?，病程在1周內(nèi)。又可分為3個(gè)亞型：Ⅰa型，首次發(fā)病，過去無血栓形成病史;Ⅰb型，過去曾因血栓形成接受過治療;Ⅰc型曾因血栓形成僅做第1肋切除術(shù)。
?、蛐停簛喖毙匝?，病程1～2周。按Ⅰ型中3個(gè)亞型的標(biāo)準(zhǔn)，再分為Ⅱa、ⅡbⅡc型。
Ⅲ型：慢性血栓病程2周以上，患者靜脈內(nèi)無血栓塊，多由靜脈慢性纖維性狹窄引起，伴有靜脈高壓和患肢運(yùn)動障礙等癥狀，通過靜脈造影可分為短段狹窄(<2cm)和長段狹窄(>2cm)2類。<!--2cm)和長段狹窄(-->
14深靜脈血栓治療方法及適用情況編輯本段
深靜脈血栓治療方法及適用情況
溶栓
關(guān)于溶栓的問題，一直在醫(yī)學(xué)界存有爭議。在我國，許多人聽到“溶栓”這個(gè)很有誘惑的字眼，就抱有很大的期望。其實(shí)，“溶栓”兩字更多的是指藥物的機(jī)理而非必然的治療結(jié)果。最新的國際ACCP血栓治療指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對機(jī)化的血栓無效;二是溶栓藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血;三是大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。當(dāng)然，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，置管溶栓的開展是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)積累中。目前的臨床結(jié)果來看，還是比較樂觀。但要嚴(yán)格掌握指證。
抗凝
只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題，一般首選抗凝治療?？鼓委煹淖饔迷谟诜乐寡ɡ^續(xù)蔓延或形成新的血栓，給側(cè)枝循環(huán)的開放緩解癥狀爭取條件。
深靜脈血栓的規(guī)范治療
抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案，其應(yīng)用的技巧不同也會造成
結(jié)果不同。規(guī)范的抗凝治療有以下幾個(gè)要點(diǎn)：
(1)低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法林起效比較慢，用藥早期可以誘導(dǎo)血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動抗凝方案。
(2)等華法林起效并相對穩(wěn)定時(shí)再停用低分子肝素皮下注射。
(3)調(diào)整華法林的劑量要以參考INR指標(biāo)，以TNR維持在2.0~3.0為最佳。
(4)抗凝治療的時(shí)間在3~6個(gè)月。
(5)每次調(diào)整華法林劑量后第三天再復(fù)查INR。劑量調(diào)整以每次1/4片為妥，避免大減大增。
(6)影響華法林的因素較多，個(gè)體差異大，盡量至少每兩周檢查INR。
(7)使用華法林的品牌不要輕易更變。因?yàn)槊考耶a(chǎn)品的藥效不同。
(8)使用肝素后要檢查血小板，預(yù)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(又稱HIT)。
不規(guī)范的深靜脈血栓治療的后果
不規(guī)范治療往往有以下幾個(gè)方面：
一、以輔助的藥物治療替代抗凝藥物。這種情況容易導(dǎo)致新鮮血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。
二、抗凝藥物劑量和時(shí)間不足，導(dǎo)致效果不佳或是遺留下肢靜脈血栓后遺癥。
三、抗凝藥物劑量過大，或是過度采用溶栓藥物，造成出血。