一、病原學(xué)
梅毒的病原體為梅毒螺旋體,是小而纖細(xì)的螺旋狀微生物,因其與透明液體有相似的折光力故稱(chēng)蒼白螺旋體。一般染色方法不易被染色,普通顯微鏡下很難看到。常用的方法為暗視野顯微鏡檢查,可觀察到螺旋體的運(yùn)動(dòng)形態(tài),其運(yùn)動(dòng)方式有三種口圍繞長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)前進(jìn)、呈螺旋圈樣伸縮前進(jìn)或全身彎曲如蛇形,以圍繞長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)前進(jìn)為最常見(jiàn)。梅毒螺旋體在體外不易生存,煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒劑均易將其殺死。在潮濕之器具或毛巾上可存活數(shù)小時(shí)。最適宜溫度為37°C,100°C立即死亡。對(duì)寒冷抵抗力大,0°C可存活48小小時(shí)。
二、傳播途徑
梅毒的傳染源是梅毒患者,其傳播途徑有三方面。
(一)性接觸傳播這是最主要的傳播途徑,約占95%以上。未經(jīng)治療的梅毒病人,在感染后的第1-2年內(nèi)最具有傳染性。
(二)胎傳梅毒孕婦可通過(guò)胎導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)感染。未經(jīng)治療的梅毒婦女,病期2年以上者,通過(guò)性接觸傳染性己甚少,但妊娠時(shí)仍可傳染胎兒。
(三)其他:少數(shù)可通過(guò)性接觸以外途徑導(dǎo)致傳染,如接吻、哺乳等:接觸被患者分泌物污染的衣褲、被褥、毛巾、食具、牙刷、剃刀、煙嘴、便桶及未嚴(yán)格消毒的器械等,均可作為傳染媒介引起傳染,但機(jī)會(huì)極少。輸入梅毒患者血液亦可被傳染,通過(guò)輸血而感染,不發(fā)生一期梅毒損害,直接發(fā)生二期梅毒。
三、梅毒分期診斷要點(diǎn)
(—)后天梅毒(獲得性梅毒)
1、一期梅毒
(1)病史有非婚性接觸史或配偶感染史。潛伏期2~4周。
(2)臨床表現(xiàn)主要為硬下疳:直徑1-2cm大小,圓形或橢圓形,境界清楚,邊緣稍隆起,中心呈肉紅色糜爛面或淺在性潰瘍,瘡面清潔,少量,漿性分泌物,內(nèi)含大量梅毒螺旋體;周?chē)盎捉?rùn)。觸診有軟骨樣硬度。無(wú)自覺(jué)癥狀及壓痛(無(wú)繼發(fā)感染時(shí))。一般單發(fā),亦可多發(fā)。主要發(fā)生于外生殖器或其鄰近部位,也可見(jiàn)于肛門(mén)、宮頸、口唇、舌、咽、手指或乳房等部位。伴腹股溝或鄰近部位淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大,常為數(shù)個(gè),大小不等,質(zhì)硬,不粘連,不破潰。
(3)暗視野顯微鏡檢查皮膚粘膜損害的分泌物或淋巴結(jié)穿刺液可查見(jiàn)梅毒螺旋體。
(4)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)一般為陽(yáng)性:如感染不足2~3周,非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)(如RPR試驗(yàn))可為陰性,應(yīng)于感染4周后復(fù)查,陽(yáng)性率明顯提高。
2、二期梅毒
(1)病史有非婚性接觸史或配偶感染史。可有一期梅毒史,一般發(fā)生在感染后6周至6個(gè)月或硬下疳出現(xiàn)后6~8周。
(2)皮膚損害有多種類(lèi)型,包括斑疹、斑斤疹、丘疹、鱗屑性丘疹、毛囊疹及膿皰疹等。常泛發(fā)、對(duì)稱(chēng),手掌、足跖可見(jiàn)暗紅色環(huán)狀斑疹或丘疹,邊緣覆粘著性鱗屑,口腔可發(fā)生粘膜斑。外生殖器及肛周可發(fā)生濕丘疹及扁平濕疣。上述損害無(wú)疼痛,可有輕度瘙癢。頭部可發(fā)生蟲(chóng)蝕樣脫發(fā)。
(3)神經(jīng)系統(tǒng)病變可表觀為無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒,也可為梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒及腦膜血管梅毒等。
(4)其他表現(xiàn)可發(fā)生骨膜炎、骨炎、骨髓炎,另為關(guān)節(jié)炎、滑囊炎及腱鞘炎,好發(fā)四肢人關(guān)節(jié)。尚可發(fā)生虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎及視網(wǎng)膜炎等。
(5)二期復(fù)發(fā)梅毒發(fā)生于感染后6月~2年,約占未經(jīng)治療或治療量不足者20%左右。復(fù)發(fā)損害以皮膚粘膜為主,皮損形態(tài)與二期梅毒疹大體相似,但局限,數(shù)目少,可形成環(huán)形、弧形、匐行形或花瓣形,分布不對(duì)稱(chēng)。也可僅有血清復(fù)發(fā)或先血清復(fù)發(fā)以后其它系統(tǒng)復(fù)發(fā)。
(6)暗視野顯微鏡檢查:扁平濕疣、濕丘疹及粘膜斑的滲出液內(nèi)可查見(jiàn)梅毒螺旋體。
(7)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)如RPR試驗(yàn)、TPHA試驗(yàn)或FTA-ABS試驗(yàn)均為強(qiáng)陽(yáng)性。
3、三期梅毒(晚期梅毒)
(1)病史有非婚性接觸史或配偶感染史??捎幸黄诨蚨诿范臼?,病期2年以上。
(2)皮膚粘膜損害常見(jiàn)為結(jié)節(jié)性梅毒疹、樹(shù)膠樣腫及近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)。
(3)心臟血管梅毒以單純性主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、主動(dòng)脈瘤及冠狀動(dòng)脈病變多見(jiàn)。
(4)神經(jīng)梅毒以腦膜血管梅毒、腦膜樹(shù)膠樣腫、脊髓癆及麻痹性癡呆多見(jiàn)。腦脊液檢查異常。檢查項(xiàng)目同二期神經(jīng)梅毒
(5)其他表現(xiàn)如骨骼梅毒,主要為骨膜炎、骨髓炎、骨樹(shù)膠樣腫等;眼梅毒,主要為虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎及間質(zhì)性角膜炎等。
(6)梅毒血清學(xué)試驗(yàn):RPR試驗(yàn)大多數(shù)陽(yáng)性,也可出現(xiàn)陰性;FTA-ABS及TPHA試驗(yàn)為陽(yáng)性。
4、潛伏梅毒(隱性梅毒)
(1)有非婚性接觸史或配偶感染史。
(2)為一期、二期或三期梅毒皮損消退后的靜止期,此時(shí)無(wú)臨床癥狀及體征(包括皮膚、粘膜、骨關(guān)節(jié)、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)等)。
(3)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性,又無(wú)其他可引起假陽(yáng)性的疾病。腦脊液檢查正常。
(4)感染2年以?xún)?nèi)者稱(chēng)早期潛伏梅毒,20%左右病人有發(fā)生二期復(fù)發(fā)性梅毒的可能性,偶可發(fā)現(xiàn)傳染給性伴侶;妊娠婦女還可將梅毒傳給胎兒,故應(yīng)視為仍有傳染性。感染2年以上者稱(chēng)晚期潛伏梅毒,此期傳染性伴侶危險(xiǎn)性降低,但妊娠時(shí)仍可傳染胎兒,并對(duì)自身的危害增大,18%左右,可發(fā)生心臟血管系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)梅毒,15%左右可發(fā)生晚期皮膚、粘膜或骨骼梅毒。
5、妊娠梅毒
孕期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性梅毒或潛伏梅毒統(tǒng)稱(chēng)為妊娠梅毒。由于梅毒螺旋體自母體血液經(jīng)胎盤(pán)及臍靜脈侵入胎兒體內(nèi),引起胎兒在宮內(nèi)發(fā)生梅毒性損害。另一方面,胎盤(pán)被螺旋體侵入后,其小動(dòng)脈發(fā)生內(nèi)膜炎,形成多處梗塞,胎盤(pán)組織壞死,胎兒不能獲得營(yíng)養(yǎng)。上述原因常造成晚期流產(chǎn)(4個(gè)月后)、早產(chǎn)、此胎或分娩先天梅毒兒。
(二)先天梅毒(胎傳梅毒)
1、早期先天梅毒生后2歲以?xún)?nèi)發(fā)病者。生母為梅毒患者。由于胎兒在宮內(nèi)通過(guò)血源性感染而發(fā)生相似后天梅毒的二期皮膚粘膜損害,因此,不發(fā)生一期梅毒損害。
(1)全身癥狀發(fā)育不良、瘦小,皮膚松弛、蒼白、有皺紋如老人貌,哭聲低弱嘶啞,常伴有低熱、貧血、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫人及脫發(fā)等。
(2)皮膚粘膜損害梅毒性鼻炎為最常見(jiàn)的早期癥狀,出生后3周左右發(fā)生多種形態(tài)皮膚損害,如斑疹、斑丘珍、丘疹、水皰、大皰、膿皰等,常泛發(fā)、對(duì)稱(chēng),好發(fā)掌跖、外生殖器及臀部;口角、鼻孔、肛周可發(fā)生線(xiàn)狀皸裂性損害,愈合后成為特征性放射狀瘢痕;外陰及肛周發(fā)生濕丘疹或扁平濕疣:口腔粘膜可見(jiàn)粘膜斑。
(3)其他如甲溝炎、甲床炎及梅毒性指炎;骨軟骨炎、骨膜炎及骨髓炎等,10%患兒可發(fā)生神經(jīng)梅毒,以腦膜血管梅毒多見(jiàn),其次為視神經(jīng)萎縮及腦膜炎,腦脊液檢查異常。
(4)暗視野顯微鏡檢查:皮膚及粘膜損害中可查到梅毒螺旋體。
(5)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性尤其19S—IgM—FTA—ABS試驗(yàn)陽(yáng)性是診斷早期先天梅毒的有力證據(jù)。
2、晚期先天梅毒2歲以后發(fā)病者。生母為梅毒患者。其損害性質(zhì)與后天梅毒的三期損害相似。
(1)活動(dòng)性損害如間質(zhì)性角膜炎,神經(jīng)性耳聾,膝關(guān)節(jié)積液,脛骨骨膜炎,骨樹(shù)膠樣腫;鼻部和上腭樹(shù)膠樣腫導(dǎo)致鼻中隔穿孔或馬鞍鼻等:皮膚粘膜樹(shù)膠樣腫;肝脾腫大。
(2)標(biāo)記性損害為早期病變遺留的痕跡,已無(wú)活動(dòng)性,但具有特征性,如馬鞍鼻、口周?chē)つw放射狀裂紋、前額圓凸、胸鎖骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)增厚、脛骨中部骨膜肥厚,視網(wǎng)膜炎,恒齒病變?yōu)楹虑厣X及桑椹狀齒等。
(3)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。
3、先天潛伏梅毒。除感染來(lái)源于母體外,其余同獲得性潛伏梅毒。先天梅毒
四、治療
(一)治療目的
早期治療
1、消除癥狀和體征,解除患者癥苦。
2、消除傳染性,甚至可活愈。
3、防止發(fā)生二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒。
晚期治療
1、維持患者健康。
2、避免發(fā)生其它晚期梅毒
(二)治療原則
梅毒診斷必須明確,治療越早效果越好。藥物劑量必須足夠,療程必須規(guī)則,治療后要追蹤觀察,對(duì)傳染源及性接觸者應(yīng)同時(shí)檢查和治療。
治療藥物:主要為青霉素,1943年Mahoney等人發(fā)現(xiàn)青霉素有殺滅梅毒螺旋體的作用,使早期梅毒損害迅速愈合,對(duì)晚期梅毒療效亦佳。目前世界各國(guó)治療梅毒仍以青霉素為首選藥物,尚未發(fā)現(xiàn)耐青霉素的梅毒螺旋體株。
(三)治療方案
1、早期梅毒(包括一期、二期梅毒及早期潛伏梅毒)
(1)芐星青霉素G(長(zhǎng)效西林)240萬(wàn)U,分兩側(cè)臀部肌注,1次/周,共2~3次。
(2)普魯卡岡青霉素G80萬(wàn)U/d,肌注,連續(xù)10—15天。
對(duì)青霉素過(guò)敏者,選用下列方案之一,但療效不如青霉素。
(3)鹽酸四環(huán)素500mg,4次/d,連服15天。
(4)多西環(huán)素100mg,2次/d,連服15天。
2、晚期梅毒(包括三期皮膚、粘膜、骨骼、晚期潛伏梅毒)及二期復(fù)發(fā)梅毒
(1)芐星青霉素G240萬(wàn)U,1次/周,肌注,共3次。
(2)普魯卡因青霉素G80萬(wàn)U/d,肌注,連續(xù)20天。必要時(shí)進(jìn)行第二療程。
對(duì)青霉素過(guò)敏者
(3)鹽酸四環(huán)素,500mg,4次/d,連服30天。
(4)多西環(huán)素100mg,2次/d,連服30大。
(5)紅霉素,用法同四環(huán)素。
3、心血管梅毒
應(yīng)住院治療,如有心力衰竭,待心功能代償后開(kāi)始治療。為避免吉海反應(yīng)引起病情加刷或死亡,故不用芐星青霉素,應(yīng)從小劑量開(kāi)始注射青霉素,如水劑青霉素 G,首日10萬(wàn)U,1次/d,次日10萬(wàn)U,2次/d,第3日20萬(wàn)U,2次/d,肌注。并在青霉素注射前一天口服潑尼松每次10mg,2次/d,連服3 天,(潑尼松可減輕吉海反應(yīng)的嚴(yán)重程度)。自第4日起按如下方案治療:普魯卡因青霉素G80萬(wàn)U/d,肌注,連續(xù)15天為1療程,共2療程,療程間休藥2 周。
青霉素過(guò)敏者
(1)鹽酸四環(huán)素500mg,4次/d,連服30天。
(2)多西環(huán)素100mg,2次/d,連服30天。
(3)紅霉素,用法同四環(huán)素。
4、神經(jīng)梅毒
應(yīng)住院治療,為避免治療中產(chǎn)生占海反應(yīng),在注射青霉素前一天口服潑尼松,每次10mg,2次/d,連服3大。并按心血管梅毒方案從小劑量開(kāi)始注射青霉素。
(1)水劑青霉素G,每大1800萬(wàn)U,靜脈滴注(每4小時(shí)300萬(wàn)U),連續(xù)10~14天。
(2)普魯卡因青霉素G,每天240萬(wàn)U,肌肉注射;同時(shí)口服丙磺舒每次0.5g,每天4次,共10~14人。
由于以上療程均短于晚期梅毒的治療,故在上述療程完成后加用芐星青霉素G240萬(wàn)U,肌注,1次/周,共3次。
青霉素過(guò)敏者
(1)鹽酸四環(huán)素500mg,4次/d,連服30天。
(2)多西環(huán)素100mg,2次/d,連服30天。
(3)紅霉素,用法同四環(huán)素。
5、妊娠期梅毒
(1)普魯卡因青霉素G,80萬(wàn)U/d,肌注,早期梅毒10~15天,二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒20天。妊娠初3個(gè)月利妊娠末3個(gè)月各注射1療程。
(2)青霉素過(guò)敏者,紅霉素500mg,4次/d,早期梅毒15天;二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒20天。妊娠初3個(gè)月內(nèi)與妊娠末3個(gè)月各進(jìn)行1療程(禁用四環(huán)素及多西環(huán)素),紅霉素能否通過(guò)胎盤(pán)尚無(wú)證據(jù),故所生嬰兒應(yīng)用青霉素補(bǔ)治。
6、先天梅毒(胎傳梅毒)
(1)甲期先天梅毒(2歲以?xún)?nèi))
腦脊液異常者:①水劑青霉素G,每日10—15萬(wàn)U/kg體重,靜脈滴注,出生7日內(nèi)的新生兒,每次5萬(wàn)U/kg體重,12小時(shí)1次:出生7日斤者,每8小時(shí)1次,共10—14天。②普魯卡因青霉素G,每日5萬(wàn)U/kg體重,肌注,共10~14天。
腦脊液正常者:芐星青霉素G 5萬(wàn)U/kg體重,1次肌注(分兩側(cè)臀肌)。
未查腦脊液者,可按腦脊液異常者治療。
(2)晚期先天梅毒(2歲以上)
?、偎畡┣嗝顾谿每日20~30萬(wàn)U/kg體重,靜脈滴注或肌注,每次5萬(wàn)U/kg體重,每4~6小時(shí)1次,共10~14天。
?、谄蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿,每日5萬(wàn)U/kg體重,肌注,連續(xù)10—14天為1療程,總量不超過(guò)成人劑量。
青霉素過(guò)敏者可用紅霉素,每日7.5~12.5mg/kg體重,分4次服,連服30天,8歲以上兒童禁用四環(huán)素。
(各期梅毒的治療方案中,僅選擇其中一項(xiàng)。)
需注意青毒素劑量不宜隨意加大
大劑量青霉素將導(dǎo)致短期內(nèi)殺死大量的梅毒螺旋體、釋出大量異型蛋白,引起吉一海反應(yīng),表現(xiàn)為體溫升高,全身不適,梅素養(yǎng)損害暫時(shí)加重,內(nèi)臟和神經(jīng)系統(tǒng)梅毒癥狀?lèi)夯?,甚至危及生命。預(yù)防此反應(yīng)的發(fā)生,可以治療前口服澄泥松強(qiáng)的松100mg/次,2次/日,連服3日。
抗梅毒治療后血清復(fù)發(fā)問(wèn)題
梅毒血清反應(yīng)陽(yáng)性患者接受抗梅治療后,血清反應(yīng)暫時(shí)轉(zhuǎn)陰,或滴度降低,經(jīng)一定時(shí)日后,血清反應(yīng)又轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或滴度升高4倍或以上,這種現(xiàn)象謂之“血清復(fù)發(fā)”。
一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)
?、俳邮懿蛔懔康目姑分委?。
?、跈C(jī)體的免疫功能?chē)?yán)重受損,如HIV/AIDS患者即使用足量的青霉素治療,仍可能復(fù)發(fā)。對(duì)血清復(fù)發(fā)的處理應(yīng)視為活動(dòng)性梅毒,再進(jìn)行抗梅毒治療,若有免疫功能?chē)?yán)重受損者,同時(shí)予以免疫增強(qiáng)劑。