診斷要點(diǎn)概述
1.分析病史及臨床表現(xiàn) 泌尿系結(jié)核臨床表現(xiàn)無明顯特異性，由于抗結(jié)核藥物的廣泛使用及耐藥菌株的出現(xiàn)，使其癥狀變得更不典型，因此要求醫(yī)生要有高度警惕，如遇下列情況應(yīng)考慮有泌尿系結(jié)核可能：①有慢性膀胱刺激癥狀，經(jīng)抗菌藥物治療無明顯效果者;②尿呈酸性、有膿細(xì)胞，普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長者;③有肺結(jié)核及其他腎外結(jié)核病灶，尿液出現(xiàn)少量蛋白、紅細(xì)胞者;④附睪、輸精管、前列腺或精囊有硬結(jié)，陰囊有慢性竇道者。不能滿足于慢性膀胱炎的診斷，不要過分強(qiáng)調(diào)結(jié)核中毒癥狀，有懷疑時應(yīng)進(jìn)一步作下面的檢查。
2.尿結(jié)核菌檢查 尿沉渣涂片作抗酸染色，連續(xù)3次約50%~70%患者可找抗酸桿菌，但不能作為惟一的診斷依據(jù)，因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌，收集尿液時應(yīng)外陰及尿道口洗凈避免污染。尿結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，陽性率可達(dá)80%~90%，但需4~8周才有結(jié)果，難于滿足臨床的需要。
3.結(jié)核菌的免疫學(xué)及分子生物學(xué)檢查 根據(jù)抗原抗體的特異反應(yīng)原理測定血清及尿中的抗原、抗體、抗原抗體復(fù)合物可協(xié)助診斷。常用的檢測方法有放射免疫測定法(radioimmunoassay，RIA)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzymelinked immunosorbent assay，ELISA)等等，這兩種方法的敏感性和特異性都較高，如果同時測定抗原和抗體，診斷陽性率與結(jié)核菌培養(yǎng)接近。
20世紀(jì)80年代以來，應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)，從結(jié)核菌分離出已知DNA片段作為DNA探針，與標(biāo)本內(nèi)的結(jié)核菌進(jìn)行雜交可迅速、準(zhǔn)確的診斷結(jié)核病。但是，由于細(xì)菌的DNA含量少，敏感度較低，標(biāo)本中細(xì)菌數(shù)達(dá)到104/ml，才呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，多聚酶聯(lián)反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)能在試管內(nèi)將特異DNA擴(kuò)增，幾小時內(nèi)即能合成百萬個同一種DNA片段，大大的提高了試驗(yàn)的敏感性。特異性強(qiáng)的DNA探針與靈敏度高的PCR技術(shù)結(jié)合，將成為結(jié)核病診斷的良好手段。
基因突變檢測技術(shù)是在PCR技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的快速檢測結(jié)核分枝桿菌耐藥基因型的分子生物學(xué)技術(shù)。主要有PCR單鏈構(gòu)象多態(tài)性(PCR-SSCP)、PCR限制性片段性長度多態(tài)性(PCR-FRLP)分析和 PCR-DNA系列測定。耐利福平主要是由于藥物作用靶分子RNA聚合酶β亞單位(rPOB)的突變，在結(jié)核分枝桿菌耐利福平分離株中93%~95%rPOB系列內(nèi)的不同位點(diǎn)存在多種突變，一般發(fā)生在507~533位。大多數(shù)鏈霉素菌株是由于核糖體蛋白S12編碼基因(rPSL)和16s rRNA編碼基因(rrs)突變所致。在結(jié)核菌耐鏈霉素菌株中，70%~85%有rPSL和rrs基因突變。耐異胭肼與過氧化氫酶-過氧化物酶編碼基因(katG)和烯?；€原酶編碼基因(ahpC)突變有關(guān)。耐吡嗪酰胺是由于吡嗪酰胺酶編碼基因(pncA)突變。耐乙胺丁醇與阿拉伯糖基轉(zhuǎn)移酶編碼基因(embABC)操縱元突變有關(guān)。耐喹諾酮類是由DNA回旋酶A亞單位(gyrA)和B亞單位(gyrB)基因突變所致。
4.X線檢查 X線檢查對了解腎結(jié)核病變的破壞程度、范圍及對側(cè)腎臟情況有重要意義。泌尿系平片可見腎臟有鈣化影，多呈斑點(diǎn)狀、圓形或不規(guī)則形鈣化，嚴(yán)重者可見全腎廣泛鈣化。靜脈尿路造影可見腎盞破壞、邊緣不整如蟲蛀樣、腎盞變形、空洞，腎盞頸狹窄、盞頸閉塞腎盞消失，如果腎功能嚴(yán)重?fù)p害則不顯影。如腎結(jié)核致膀胱結(jié)核引起對側(cè)輸尿管梗阻時可見對側(cè)腎積水。腎功能不全時可用大劑量靜脈尿路造影，如仍不能顯影應(yīng)作逆行尿路造影或腎穿刺造影。CT對尿路結(jié)核的診斷作用有限，對少數(shù)腎內(nèi)結(jié)核及排除腎腫瘤等非結(jié)核病變有一定幫助。
5.膀胱鏡檢查 膀胱鏡下可見淺黃色的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)，多散在與輸尿管口附近及膀胱三角區(qū)，可伴有黏膜充血、水腫、潰瘍、結(jié)核性肉芽腫及瘢痕等改變。輸尿管口常變形呈洞穴狀，必要時作逆行輸尿管插管以收集尿液檢查并作造影。當(dāng)膀胱攣縮至容量小于50ml或膀胱急性炎癥時不應(yīng)作膀胱鏡檢查。