1手外傷簡(jiǎn)介編輯本段
手外傷簡(jiǎn)介
雙手是日常生活和工作中最常用到的一個(gè)器官，由于手部在多數(shù)情況下沒(méi)有太多的保護(hù)，而又需要不斷地接觸各種工具和物件，在外傷(如摔倒或撞擊)時(shí)，其反射性地扶持、支撐，也使得它成為全身最易受傷的一個(gè)部分。也正是因?yàn)殡p手的重要性，如何正確地處理手部的外傷，使其得到更快、更完全的功能和外觀的恢復(fù)，也就成為廣大患者和手外科醫(yī)生所共同關(guān)注的問(wèn)題。
事實(shí)上，長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證明，只有醫(yī)患共同努力，才能使手外傷的恢復(fù)達(dá)到令人滿(mǎn)意的效果。在手外傷的治療過(guò)程中，除了醫(yī)生的判斷準(zhǔn)確、處置得當(dāng)外，患者的配合和合理的功能鍛煉也至關(guān)重要。希望通過(guò)此文可以使手外傷患者及其家屬對(duì)此類(lèi)損傷及其治療原則有一個(gè)比較初步的認(rèn)識(shí)，能夠在一定程度上理解手外科專(zhuān)科醫(yī)生的治療目的和手段，以便積極配合醫(yī)生的治療與康復(fù)。
2手外傷分類(lèi)編輯本段
手外傷分類(lèi)
依據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)可以將手外傷分成很多不同的類(lèi)別，但是，對(duì)于普通民眾而言，只需要將手外傷分為開(kāi)放性損傷和閉合性損傷兩大類(lèi)即可。
一、開(kāi)放性損傷：開(kāi)放性損傷是指存在皮膚破損的手部外傷。
二、閉合性損傷：對(duì)于閉合性損傷，大多數(shù)患者容易忽略其嚴(yán)重性。
3手外傷臨床表現(xiàn)編輯本段
手外傷臨床表現(xiàn)
一、開(kāi)放性損傷：此類(lèi)損傷常合并出血、疼痛、腫脹、畸形和(或)功能障礙。
二、閉合性損傷：閉合性損傷由于皮膚完整，而皮下組織在損傷后嚴(yán)重腫脹，容易導(dǎo)致皮膚將腫脹的軟組織緊緊地勒住，使得局部的血液循環(huán)障礙，部分病人甚至?xí)虼藢?dǎo)致遠(yuǎn)端肢體或軟組織的壞死。
4手外傷急救措施編輯本段
手外傷急救措施
一、急救原則
必須及時(shí)予以處理，一般情況下，開(kāi)放性損傷應(yīng)爭(zhēng)取在傷后6-8小時(shí)內(nèi)關(guān)閉傷口，這樣，才能在很大程度上減少術(shù)后感染的發(fā)生。
二、急救方式
1.在出現(xiàn)開(kāi)放性手部外傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)就近送到醫(yī)院進(jìn)行治療，并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。
2.在送醫(yī)的過(guò)程中，如果出現(xiàn)較嚴(yán)重的出血，可行局部按壓，或者在上臂用皮帶或皮筋進(jìn)行環(huán)扎止血，但如果采用這一方法止血，一定要注意在每環(huán)扎1小時(shí)左右時(shí)，要松開(kāi)皮帶或皮筋10-15分鐘，否則會(huì)導(dǎo)致整個(gè)肢體的壞死。
3.如果損傷導(dǎo)致肢體的骨折，最好在搬運(yùn)之前進(jìn)行簡(jiǎn)單的固定，可就近取材，用木板、鐵棍或較硬的書(shū)刊、雜志均可，這樣，可以避免在搬運(yùn)的過(guò)程中骨折斷端二次損傷周?chē)纳窠?jīng)、血管、肌腱等軟組織。
4.如果出現(xiàn)了肢體或指頭的離斷傷，最好將斷肢或斷指用塑料袋包好，置于低溫保溫桶中保存，并與病人一起送到醫(yī)院，切忌冷凍保存殘肢或?qū)堉苯又糜诒?/p>
5手外傷早期傷情評(píng)估編輯本段
手外傷早期傷情評(píng)估
由于手部的結(jié)構(gòu)非常精巧而復(fù)雜，所以，損傷后如何準(zhǔn)確地判斷傷情就顯得非常重要。在手外傷中，皮膚往往是最先受累的組織，其次是肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管和骨關(guān)節(jié)。
1. 皮膚傷情的判斷：皮膚的破損是非常直觀的，但是，不同類(lèi)型的皮膚破損，其預(yù)后也不同，皮膚的銳器劃傷相對(duì)而言比較容易處置，而梳棉機(jī)傷或大面積的皮膚剝脫或缺損就非常棘手了。由于梳棉機(jī)傷會(huì)將皮膚切割為一縷一縷的，幾乎無(wú)法很好地縫合修復(fù)。而大面積的皮膚剝脫傷又常常難以判斷剝脫的皮膚是否還殘存血運(yùn)，回植后是否會(huì)出現(xiàn)壞死。即使是皮膚的銳器劃傷也不可掉以輕心，如果是被切肉的刀劃傷，由于刀上沾染了肉漿一類(lèi)的異源性蛋白質(zhì)，使得傷口非常容易感染和不愈合，同樣的情況也會(huì)出現(xiàn)于人或動(dòng)物咬傷的傷口。
2. 神經(jīng)損傷的判斷：如果損傷部位以遠(yuǎn)出現(xiàn)了感覺(jué)的減退、消失和(或)運(yùn)動(dòng)的障礙，就要高度懷疑是否傷及了神經(jīng)，此時(shí)，到普通醫(yī)院去進(jìn)行清創(chuàng)縫合就已經(jīng)不夠了，一定要到手外科專(zhuān)科就診，爭(zhēng)取早期修復(fù)神經(jīng)損傷，以取得盡可能好的療效。
3. 血管損傷的判斷：在開(kāi)放性損傷中，出血是在所難免的，但是，如果出現(xiàn)傷口噴射性出血，則可能傷及動(dòng)脈，此時(shí)要及時(shí)進(jìn)行按壓止血，或在其近心端上止血帶止血，否則，患者有可能會(huì)很快因?yàn)槭а菘?，甚至危及生命。另外，如果出現(xiàn)傷口遠(yuǎn)端蒼白、無(wú)脈、皮溫明顯減低，多提示該部位血運(yùn)極差，不吻合血管、重建血液循環(huán)則肢體不能得以保全，此時(shí)，應(yīng)將患者直接送至有手外科專(zhuān)科的醫(yī)院救治，以免因?yàn)榉磸?fù)轉(zhuǎn)院而耽誤了治療。
4. 肌肉、肌腱損傷的判斷：如果出現(xiàn)某一個(gè)或某幾個(gè)手指的活動(dòng)障礙，而不合并感覺(jué)的減退，則有可能是因?yàn)榧‰旎蚣∪鈸p傷所致，此時(shí)應(yīng)找手外科專(zhuān)科醫(yī)生予以修復(fù)。
5. 骨、關(guān)節(jié)損傷的判斷：如果出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)部位的畸形、反?；顒?dòng)，或者局部的明顯腫脹和壓痛，都提示有骨、關(guān)節(jié)損傷的可能性，此時(shí)，應(yīng)拍片明確損傷的嚴(yán)重程度。在手部拍片時(shí)要注意不要僅拍全手的正位片和斜位片，而應(yīng)針對(duì)某一個(gè)具體的手指或關(guān)節(jié)拍攝正位、側(cè)位和斜位片。這樣，才不至于導(dǎo)致漏診。
6手外傷麻醉選擇編輯本段
手外傷麻醉選擇
大多數(shù)綜合性醫(yī)院對(duì)于手外傷都不太重視，往往在急診手術(shù)室進(jìn)行簡(jiǎn)單地局部麻醉就進(jìn)行手術(shù)，但是，由于局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果不佳，而且麻醉范圍較小，這樣不利于徹底清創(chuàng)和全面地進(jìn)行損傷探查，非常容易導(dǎo)致清創(chuàng)不徹底或漏診、漏治。
一般而言，推薦對(duì)于手外傷選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，這樣麻醉可以基本覆蓋整個(gè)上肢，也便于使用氣壓止血帶，不僅可以減少手術(shù)過(guò)程中的出血，而且也可以使手術(shù)野更加干凈，有利于提高手術(shù)效率。
當(dāng)然，如果只是指端的損傷，且不考慮進(jìn)行其他的皮瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)，也可進(jìn)行指根麻醉結(jié)合使用指根止血帶。目前比較流行的指根麻醉是進(jìn)行屈指肌腱鞘內(nèi)注射麻醉，這種麻醉的優(yōu)點(diǎn)是只注射一針即可達(dá)到麻醉的效果，患者的痛苦小，而且麻醉效果肯定。
如果存在多個(gè)肢體的損傷，或者計(jì)劃實(shí)施其他部位的皮瓣或組織瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)，或者患者是小兒，不能配合麻醉，則可以考慮實(shí)施全身麻醉。
7手外傷急診清創(chuàng)編輯本段
手外傷急診清創(chuàng)
開(kāi)放性傷口的急診清創(chuàng)是至關(guān)重要的，清創(chuàng)的好壞直接決定了患者術(shù)后傷口是否可以一期愈合，是否會(huì)出現(xiàn)感染。清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)盡量將壞死、失活的組織以及嚴(yán)重污染的組織予以徹底清理，然后，反復(fù)用生理鹽水、雙氧水以及碘伏沖洗創(chuàng)面，沖洗后，如有必要還需二次清創(chuàng)，直至創(chuàng)面清潔、新鮮為止。
既往的手外科教科書(shū)非常強(qiáng)調(diào)徹底清創(chuàng)，即將所有污染的組織都予以清除，清創(chuàng)徹底后，再對(duì)一些重要組織進(jìn)行重建。但是，對(duì)于很多重要組織(如神經(jīng)、主干動(dòng)脈等)，一旦去除后其重建的效果都可能不盡如人意，加之現(xiàn)代抗生素技術(shù)的進(jìn)步，使得大夫可以在某些情況下進(jìn)行有限的清創(chuàng)，保留一些被輕度污染的重要組織，或僅剝離其污染的外膜組織，通過(guò)對(duì)局部污染組織的病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，再輔以局部或全身使用抗菌素，來(lái)盡量保全患肢的功能。
對(duì)于污染嚴(yán)重、傷口開(kāi)放時(shí)間較長(zhǎng)的病例，應(yīng)考慮是否存在產(chǎn)氣莢膜桿菌感染的可能性，所以，在手術(shù)前要進(jìn)行傷口滲液的涂片檢查，檢查是否存在革蘭氏陽(yáng)性粗大桿菌或莢膜的存在，如果疑似產(chǎn)氣莢膜桿菌感染，應(yīng)在單獨(dú)隔離的手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)傷口不宜一期關(guān)閉(或者在清創(chuàng)后反復(fù)涂片確認(rèn)再無(wú)粗大桿菌或芽孢時(shí)，方可關(guān)閉傷口)，術(shù)后如有條件，可輔助進(jìn)行高壓氧治療。