目 錄
1 動脈瘤的形成、發(fā)展和破裂
2 動脈瘤破裂后的病理變化
3 動脈瘤破裂后的癥狀和體征
4 動脈瘤破裂后再出血的預測
5 動脈瘤性SAH的Hunt和Hess病情分級
6 動脈瘤的診斷
7 動脈瘤的非手術治療
8 動脈瘤的手術治療
9動脈瘤手術后心肺并發(fā)癥
10 不易行栓塞的動脈瘤
11 幾種動脈瘤的特點
1 動脈瘤的形成、發(fā)展和破裂
?、挪±砘A
?、倌X外動脈屬于肌型動脈，內(nèi)彈力膜較厚，中膜和外膜較薄，彈力纖維較少，沒有外彈力膜。增厚的內(nèi)膜對緩沖動脈管壁的沖擊保護腦方面起到了重要的作用。在創(chuàng)傷、感染、先天發(fā)育缺陷、動脈硬化等原因下中層肌膜斷裂時，致動脈瘤。
②在腦動脈分叉或分支的隆突處是管壁中層缺陷處，又是血流的沖擊點，如果此處內(nèi)彈力膜發(fā)生退變，則逐漸形成動脈瘤。
?、蒲鲃恿σ蛩貙用}瘤形成的影響
?、佼敶竽X動脈環(huán)發(fā)育異常或一側(cè)頸內(nèi)動脈結(jié)扎時，對側(cè)血流負擔加大，易發(fā)生動脈瘤;
?、诋斠粋?cè)有腦動靜脈畸形時，同側(cè)易發(fā)生動脈瘤。
?、垩髡扯却髸r，軸心血流速度加大，加強了血流沖擊作用，在腦動脈分叉或分支的隆突處沖擊最大。
?、莿用}瘤的長大及破裂
①動脈瘤內(nèi)血流成為湍流，血液中分子劇烈波動而使血管和動脈瘤發(fā)生震蕩，此時可損傷血管壁并波及動脈瘤，使瘤壁發(fā)生震蕩和疲勞，如果與湍流的頻率發(fā)生共振，則較低的震蕩可產(chǎn)生動脈瘤壁進一步損傷。此時如果全身血壓增高，如情緒的激動、用力等，則動脈瘤極易破裂。相反，控制性低血壓和結(jié)扎頸內(nèi)動脈療法正是用了此原理。
②動脈瘤壁中主要為膠原纖維，正常腦血管中有牽張性的彈性蛋白和有舒縮功能的平滑肌細胞殘留很少，故瘤的牽張度很小，因動脈瘤頂壁的牽張應力最大，故容易破裂。
?、郛攧用}瘤長大時，瘤壁中的附壁血栓和瘢痕等使瘤壁逐漸增厚，但缺乏彈性的單純瘤壁增厚，不能對抗因瘤體增大而致的血流壓力的加大，更易破裂。當然，也有的巨大動脈瘤因瘤壁形成層狀血栓，反而不易出血。
?、墚攧用}瘤上有小葉或小泡時，其壁極薄，是易破位置。因動脈瘤一般在頂壁破裂，故手術時分離動脈瘤應從頸部開始接近，只需將瘤頸分離出來，能放瘤夾就可，盡可能不要觸動瘤體，以減少出血的危險。
?、刃螒B(tài)和大小
①按形態(tài)分：囊狀、梭形、壁間三種，以囊狀為主，也是最易出血的動脈瘤，特別是動脈瘤上有小葉或小泡時。
?、诎粗睆椒郑盒用}瘤(小于0.5cm);一般動脈瘤(等于或大于0.5cm小于1.5cm);大動脈瘤(等于或大于1.5cm小于2.5cm);巨大動脈瘤(大于2.5cm);
2 動脈瘤破裂后的病理變化
?、艅用}瘤自身變化
①動脈瘤破裂后由于顱內(nèi)壓力的突然升高，使瘤壁內(nèi)外的壓力梯度降低。載瘤動脈突然減壓引起急性血管痙攣和破口處形成血塊使出血停止。
?、诔鲅?～2分鐘內(nèi)血小板凝塊形成，在隨后的24小時內(nèi)血液中纖維素沉集于其上，如果病人基本情況穩(wěn)定，出血停止。
?、鄢鲅?周內(nèi)，由于正常纖溶系統(tǒng)的作用使血塊融解，是在出血的危險時期。
?、艹鲅?周后，血塊機化，形成較堅固的支持，再出血的機會降低。
?、芐AH
⑶顱內(nèi)血腫
生于腦池內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)、硬膜下腔間隙。
?、倌X實質(zhì)內(nèi)血腫多發(fā)生于前交通動脈瘤(額葉內(nèi)側(cè))、大腦中動脈瘤(顳葉上部或島葉)、頸內(nèi)動脈末端(額葉眶面外側(cè)或顳葉內(nèi)側(cè));與高血壓易致的基底節(jié)和丘腦區(qū)血腫不同。
?、谟材は虑谎[是特殊現(xiàn)象，多因出血較猛，在蛛網(wǎng)膜下腔或腦內(nèi)迅速集聚、破裂，進入硬膜下間隙;或者是前次破裂后動脈瘤壁與蛛網(wǎng)膜粘連，成為瘤壁的一部分，再次出血后進入硬膜下腔。多發(fā)生于向前、下方突出的前交通動脈瘤和頸內(nèi)動脈瘤。
③腦室出血多見于后交通動脈瘤血腫由顳極的內(nèi)下部破入側(cè)腦室顳角;大腦中動脈動脈瘤血腫自顳上、中回進入顳角;前交通動脈瘤血腫擴展后經(jīng)直回嗅區(qū)及胼下回進入額角和體部。
⑷腦積水
?、偌毙阅X積水發(fā)生于出血后的短期內(nèi)，由于出血破入腦室系統(tǒng)阻斷了腦脊液循環(huán)通路，或在基底池內(nèi)積聚形成動脈搏動受限性腦積水，也可由于堵塞了蛛網(wǎng)膜顆粒致回吸收障礙。病情可迅速惡化。
②慢性腦積水發(fā)生于出血后2～6周，是由于蛛網(wǎng)膜下腔的積血產(chǎn)物，特別是含鐵血黃素、膽紅質(zhì)的刺激致蛛網(wǎng)膜粘連而致的動脈搏動受限性腦積水。是病情惡化的原因之一。
?、裳墀d攣
①剛出血后數(shù)分鐘的急性血管痙攣是由于：腦表面血管向腦內(nèi)血管行走處被出血牽拉而收縮、血小板釋放5—色胺等因素，臨床上很難查出，重要性不大。
?、趧用}痙攣的部位及程度：主要以載瘤動脈近動脈瘤段最為嚴重，離動脈瘤較遠的部分痙攣輕微或不發(fā)生，但也可發(fā)生在非載瘤動脈上，甚至全腦血管上。一般分為廣泛型、多節(jié)段型和局部型，危險依次降低。后循環(huán)動脈瘤出血后痙攣發(fā)生較前循環(huán)嚴重。部分小血管的痙攣，特別是下丘腦小血管痙攣癥狀突出，低鈉血癥的發(fā)生時間與腦血管痙攣時間基本一致，可以看出。
③慢性血管痙攣：因血溶解時從紅細胞釋放的氧合血紅蛋白在3天內(nèi)急劇增加，在第一周時達到高峰，2～3周變成正鐵血紅蛋白時，對血管的作用消失。故痙攣開始于出血后3天，在第一周時達到高峰，可持續(xù)2～3周。另外還有以下因素的影響：交感神經(jīng)興奮(作用微弱)和生物化學物質(zhì)的作用所致。生物化學物質(zhì)包括5 —色胺、兒茶酚胺、血管緊張素、前列腺素、鈣超載等，將血塊周圍的蛛網(wǎng)膜下腔形成一個“活躍的化學加工廠”。
?、芊乐危?～10天的預防性3H治療可使早期動脈瘤手術更安全，同時改善了血管痙攣以后造成的缺血癥狀。3H療法可增加腦灌注壓、降低血粘稠度、增強紅細胞的變形能力、降低紅細胞和血小板的變形能力、改善側(cè)支循環(huán)，進而改善腦供氧，但有加重腦水腫、增高顱內(nèi)壓和增加出血性腦梗死的危險性，故應在排除了腦梗死和顱內(nèi)壓高并已經(jīng)夾閉了動脈瘤之后進行。升高血壓時如果動脈瘤未夾閉，應控制在120～150mmHg;如果動脈瘤已經(jīng)夾閉，應控制在 160～200mmHg。如果有腦梗死和顱內(nèi)壓高和嚴重貧血等時，過度擴容是禁忌的，可用多巴酚丁胺增加心排出量。(3H治療不僅對于動脈瘤的SAH，對于包括手術在內(nèi)的各種原因所致的腦血管痙攣都可以應用)。
?、萜渌委煟涸缙谑中g清除血腫(手術時間最好在3天內(nèi)釋放氧合血紅蛋白之前)、腦室引流、鈣離子拮抗劑(不但抗血管痙攣，對防止缺血區(qū)腦細胞鈣內(nèi)流而致的神經(jīng)功能損傷意義重大)、血塊溶解治療、血管內(nèi)擴張治療。
3 動脈瘤破裂后的癥狀和體征
⑴顱內(nèi)出血癥狀
?、兕^痛：為顱內(nèi)壓急劇升高所致，可持續(xù)一周左右。
②意識障礙：一般不超過1小時，但也有持續(xù)昏迷到死亡的。為顱內(nèi)壓急劇升高，使腦灌注壓突然降到很低所致，1小時后通過升高血壓、血管痙攣等自身調(diào)節(jié)而好轉(zhuǎn)。
?、劭砂l(fā)生于腦池內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)、硬膜下腔間隙，根據(jù)血腫位置的不同表現(xiàn)出不同癥狀。
?、凭衷铙w征：因部位不同而表現(xiàn)不同
⑶缺血癥狀
攣主要以載瘤動脈近動脈瘤段最為嚴重，由于血管痙攣而造成的缺血癥狀因部位不同而表現(xiàn)不同。例如大腦前動脈遠端閉塞綜合征：對側(cè)的偏癱、深感覺的嚴重減退、淺感覺輕度減退、暫時性記憶消失、暫時性失語、精神錯亂、尿失禁等。此外，瘤囊內(nèi)血栓脫落及蔓延也是造成腦缺血的原因。
4 動脈瘤破裂后再出血的預測
①距離初次出血時間越近，出血可能性越大， 3周內(nèi)容易再出血，1周內(nèi)最多，3周以后明顯減少。
?、诔醮纬鲅Y狀越重，出血可能性越大。
?、鄹哐獕?、大齡病人再出血機會大。
?、軇用}瘤頂?shù)闹赶蛏戏秸咻^指向下方者出血可能性越大，特別是前交通動脈瘤，因為血流的沖擊是朝上的。
?、輨用}瘤頸寬者易再出血、
?、藓蠼煌▌用}瘤較前交通動脈瘤再出血機會大。
5 動脈瘤性SAH的Hunt和Hess病情分級
Ⅰ 無癥狀，或有輕微的頭痛和頸項強直。
Ⅱ 中度或重度頭痛，頸項強直，除有腦神經(jīng)癱瘓外無其它神經(jīng)癥狀。
?、?嗜睡，意識模糊，或有局灶性神經(jīng)功能障礙。
?、?昏迷，中度或重度偏側(cè)不全麻痹，可有早期的去腦強直和自主神經(jīng)功能紊亂。
V 深昏迷，去腦強直，垂危狀態(tài)。
如果有嚴重的全身疾病如高血壓、糖尿病、嚴重的動脈硬化、慢性肺病及動脈造影上有嚴重的血管痙攣要降一級。
6 動脈瘤的診斷
?、藕冒l(fā)部位依次為：頸內(nèi)動脈、前交通動脈、大腦中動脈;按特殊部位依次為：頸內(nèi)動脈-后交通動脈分叉處、前交通動脈、大腦中動脈分叉處、基底動脈分叉處。
?、蒲簾o紅細胞者不能排除有動脈瘤，因少的紅細胞在腦脊液內(nèi)可以看不出。
?、荂T和MRI診斷：CT可發(fā)現(xiàn)5mm之內(nèi)的小動脈瘤。最好在SAH后24小時內(nèi)進行，一周之后血液吸收，除了少數(shù)積血較多的病人外已經(jīng)不能診斷 SAH。如果天后仍有積血，則懷疑有再出血的可能。對于囊內(nèi)有蔥皮樣附壁血栓的巨大動脈瘤，CT可見高密度的環(huán)形影，中心為低密度。增強時中心部位由低密度變高密度，稱為“靶環(huán)征”。完全血栓的動脈瘤為混雜密度，易誤診為腦膜瘤、腦膿腫、實質(zhì)性顱咽管瘤、垂體瘤等。MRI在1周內(nèi)因積血與腦實質(zhì)信號查不多而不及CT，在1周后因細胞外高鐵血紅蛋白期致T1和T2高信號改變。
⑷腦血管造影：
?、僭煊胺秶簡蝹?cè)椎動脈造影，特別是經(jīng)管徑較大側(cè)時，造影劑可反流入對側(cè)椎動脈，達到小腦后下動脈平面，小腦后下動脈動脈瘤發(fā)病率低，故除非臨床表現(xiàn)和 CT提示為顱后窩動脈瘤，或者想全面了解所有動脈的側(cè)支循環(huán)情況，否則不必要對每一個動脈瘤的病人常規(guī)行雙側(cè)椎動脈造影。
?、谠斐稍煊凹訇幮栽颍狠d瘤動脈痙攣，影響造影劑進入動脈瘤、動脈瘤太小而不能顯示、瘤腔內(nèi)有血栓、技術問題、造影范圍不充分等。
③造影時間：因慢性血管痙攣開始于出血后3天，在第一周時達到高峰，可持續(xù)2～3周。而血管造影的并發(fā)癥-動脈瘤破裂，可能是因為腦動脈壓暫時增高所致，故造影最好在3天內(nèi)進行，但要避開5小時內(nèi)血小板凝塊相對較弱時期。即：非V級病人應在5小時致3天內(nèi)進行。因造影時插管到動脈的高段會增加傳導到動脈瘤的壓力，故插管到動脈高段是不必要和危險的。
?、茉煊俺绦颍合刃袘岩捎袆用}瘤的血管，疑有頸內(nèi)動脈瘤者應在做對側(cè)造影時壓迫同側(cè)頸內(nèi)動脈，做“交叉循環(huán)實驗”以了解通過前交通到對側(cè)的血流是否充分;同樣，在做基底動脈分叉處時，行椎動脈時要壓迫雙側(cè)頸內(nèi)動脈，看大腦后動脈從頸內(nèi)動脈的循環(huán)情況。
7 動脈瘤的非手術治療
是為了防止在出血和防治血管痙攣，對于全身情況不適合手術、診斷不明確需進一步檢查者、拒絕手術或手術失敗者、作為術前后的輔助治療手段。
①絕對臥床休息：包括環(huán)境安靜、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜、通便、治療嘔吐等防止顱內(nèi)壓升高的問題。
?、诳刂菩缘脱獕海涸缙谘獕嚎刂品浅Ｖ匾浒踩蛑狄蛉硕?，通常降低10%～20%，高血壓者降低30%～35%即可，但血壓的波動比血壓的絕對值更重要。早期，特別是24小時內(nèi)因出血致顱內(nèi)壓升高，此時血壓降的值要考慮到灌注壓的問題，不可過低而使灌注壓過低。如果存在癥狀性血管痙攣，血壓更應適當提高。同時注意觀察病情，如果存在頭暈、意識惡化等缺血的表現(xiàn)，應適當回升，最好行顱內(nèi)壓檢測以充分了解腦灌注情況。(總之，為了防止動脈瘤出血要降血壓，但因為顱內(nèi)壓的升高和血管痙攣又不能降的過多，治療要達到一個平衡)。
③降低顱內(nèi)壓：甘露醇不僅可通過高滲性脫水使腦組織內(nèi)水分脫出降低顱內(nèi)壓，還可降低血液的粘滯度、對血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生自由基的清除作用，進而催遲 BBB結(jié)構(gòu)的破壞而增加手術中阻斷腦血管的時間(應用10ml/kg，允許阻斷10分鐘)，加用人造血效果更好。但是，也要考慮到甘露醇能增加血容量，使平均壓升高，也偶有使動脈瘤破裂的危險。
④腦脊液引流：解決急性腦積水一方面降顱壓，一方面為手術能分離開腦組織達到動脈瘤處而做準備。慢性腦積水為動脈搏動受限性腦積水，可能為正常顱壓性腦積水，做引流可使反應遲鈍等癥狀改善。引流袋應放在外耳道上10～20cm，保持一定的顱壓。
?、菥S持水和電解質(zhì)平衡：特別是低鈉血癥可引起腦腫脹、顱壓升高、意識障礙、抽搐和局灶性神經(jīng)功能障礙等，原因與下丘腦功能有關。對于因痙攣而致的腦缺血，如果存在低鈉血癥更易致腦缺氧而加重病情。低鈉血癥的發(fā)生時間與腦血管痙攣時間基本一致，可能是下丘腦小血管痙攣所致。特別需要注意：對抗腦血管痙攣的3H治療和治療低鈉血癥的限制水的入量相矛盾，因此時的下丘腦無直接損傷，引起低鈉血癥一般不是SIADH，而是下丘腦功能紊亂所致的腦耗鹽綜合征，加上脫水等處理，故為低血容量的低鈉血癥，不可過度限制水的入量，而加重腦缺血，可補鈉，要辨證處理。
⑥防止延遲性缺血性神經(jīng)障礙：鈣拮抗劑、自由基清除劑等的應用。
?、呖估w溶藥物的應用：延遲纖溶時間而使血凝塊機化的機會最多。
?、喾乐钩榇ぃ撼榇ざ嘣?4小時內(nèi)，因其可引起高血壓、呼吸困難、CBF增加和、CCP增高等，有導致再出血的危險，故常規(guī)用抗驚厥藥物。
?、岱乐共l(fā)癥的發(fā)生：胃腸道出血、反流性肺部感染等
8 動脈瘤的手術治療
?、賹τ谧?基底動脈和大腦后動脈第一部分的動脈瘤多等待神經(jīng)癥狀改善及穩(wěn)定后再手術，其余的發(fā)生SAH時盡早手術。
?、谑中g時機：有SAH的Ⅰ、Ⅱ級病人越早越好，以防再出血;有意識障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征、嚴重腦膜刺激征者一旦病情穩(wěn)定后應盡早手術;V級病人除非有危機生命的血腫需要清除，否則，無論手術與否效果都不好。
?、鄞笮汀⒕薮髣用}瘤囊內(nèi)常有血栓形成，故應減少對瘤體的擠壓。
?、苄g中動脈瘤出血因血壓波動、牽拉腦組織、牽拉動脈瘤顯露瘤頸等原因致出血時，要用吸引器吸出血液，夾閉瘤頸，如果瘤頸破裂可在鏡下縫合，或暫時阻斷供瘤動脈，動脈瘤破裂出血時盲目用大棉片填塞，雖然可能有助于止血，但可能使積血流向深部，即使出血被止住，可能動脈瘤已被嚴重損傷，不得不行孤立手術。
⑤動脈瘤手術時，沒必要將整個動脈瘤全部顯露出來再夾閉瘤頸，只要顯露好瘤頸就先夾，如果不放下，可在夾后再慢慢的檢查、顯露瘤體。脈瘤向周圍組織生長，且常有粘連，故在手術時，前交通的瘤盡量少拉額葉;后交通瘤盡量少拉顳葉。
9動脈瘤手術后心肺并發(fā)癥
?、俜尾坎l(fā)癥：由于應用了3H治療血管痙攣和腦缺血引起肺水腫，而治療肺水腫要限制水入量和利尿，與腦血管痙攣相反是一個矛盾，此時要權(quán)衡利弊，有時要先加強治療肺水腫，以挽救生命。另外，還有吸入性肺炎等。
?、谛呐K功能失調(diào)SAH可引起血中兒茶酚胺增高，直接作用于心臟產(chǎn)生心內(nèi)膜下缺血性壞死，致心律不齊和心臟傳導阻滯，甚至心肌梗死。SAH后可致血中肌酸肌酶升高，連同血中兒茶酚胺增高引起心室過度興奮，發(fā)生室性心律紊亂。B受體阻滯劑(心得安和氨酰心胺)可降低血中肌酸肌酶濃度。
10 不易行栓塞的動脈瘤
?、倬薮髣用}瘤或者形態(tài)復雜的動脈瘤。
?、趯掝i動脈瘤
?、鄯莢illis環(huán)的前循環(huán)動脈瘤
④伴載瘤動脈血管痙攣的動脈瘤
?、菸⑿〉膭用}瘤
?、薨檠ㄐ纬苫蛘哂忻黠@占位效應的動脈瘤
11幾種動脈瘤特點
①頸內(nèi)動脈瘤巖骨段：可因創(chuàng)傷、乳突或中耳炎癥感染等引起，主要表現(xiàn)為前庭窩神經(jīng)癥狀(耳鳴、聽覺過敏、聽力減退等)，
也可有面和三叉神經(jīng)癥狀，部分病人表現(xiàn)為鼻或耳的大出血。此動脈瘤不宜手術，只能行栓塞或頸內(nèi)動脈結(jié)扎。
?、陬i內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤：可因創(chuàng)傷、海綿竇血栓性靜脈炎、鄰近結(jié)構(gòu)炎癥感染、經(jīng)碟手術外傷等引起，因海綿竇內(nèi)只有圍繞頸內(nèi)動脈的交感神經(jīng)和外展神經(jīng)通過(其余神經(jīng)通過外壁)，當此處動脈瘤累及動眼神經(jīng)時已經(jīng)損傷了交感神經(jīng)，故即使有動眼神經(jīng)的損傷也無瞳孔的散大。動脈瘤還可壓迫垂體致功能低下，破裂時可致鼻部致命性大出血。也可致頸內(nèi)動脈海綿竇漏。手術可經(jīng)前內(nèi)側(cè)間隙、滑車上間隙和Pakinson間隙行手術，也可行血管內(nèi)治療、頸內(nèi)動脈結(jié)扎、動脈瘤孤立、顱外-顱內(nèi)動脈吻合術等。
?、劬薮髣用}瘤多發(fā)于頸內(nèi)動脈海綿竇段及其末端分叉部，其次為大腦中動脈主干及分叉部，基底動脈及椎基底動脈的連接處。
?、茏园l(fā)性壁間動脈瘤多發(fā)于大腦中動脈和椎基底動脈。常首先出現(xiàn)嚴重的頭痛，預示著動脈瘤分離，幾天后才出血神經(jīng)癥狀。
⑤外傷性動脈瘤：多在海綿竇段，可致鼻腔大出血，對于頭部外傷后晚期發(fā)生顱內(nèi)出血，應行腦血管造影，以排除外傷性動脈瘤，外傷后難以解釋的限局性神經(jīng)障礙，也應行造影或MRA排除動脈瘤。因瘤頸一般較寬，壁脆，一般不宜直接手術而用頸內(nèi)動脈結(jié)扎、栓塞動脈近端等手術。
?、藜毦詣用}瘤：多為細菌性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥，也可是面部感染、海綿竇血栓性靜脈炎、粘膜炎或顱骨感染等所致。引起的細菌依次是：鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、流感桿菌和腸球菌。血管內(nèi)源性多發(fā)于大腦中動脈分支，其次為大腦前動脈分支，血管外源性由感染部位決定，腦膜炎引起大腦前動脈分支動脈瘤。任何細菌性心內(nèi)膜炎者出現(xiàn)了神經(jīng)障礙而被疑有腦梗塞者，都應行全腦血管造影。經(jīng)血培養(yǎng)證實為細菌性心內(nèi)膜炎繼發(fā)細菌性動脈瘤時，先行抗生素治療4～6周，待控制感染后手術，防止血管壁很脆。
?、呙咕詣用}瘤：最常見的致病菌是曲霉菌、藻菌和念珠菌。多發(fā)生在動脈的近端，如頸內(nèi)動脈等。多伴有鄰近或遠處的血栓形成。