一、檢查
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
1.雌激素試驗(yàn) 孕激素試驗(yàn)陰性者可以行雌激素試驗(yàn)，以確定孕激素試驗(yàn)陰性原因是否為雌激素水平低下。
方法：口服己烯雌酚1mg/d，共20天，停藥后陰道出血為Ⅱ度閉經(jīng)，表明體內(nèi)雌激素水平低下。其病因在卵巢、垂體或下丘腦功能不良。若做GnRH垂體興奮試驗(yàn)后陰道無出血，則可明確子宮性閉經(jīng)。
2.孕激素試驗(yàn) 判斷卵巢有無雌激素分泌可行孕激素試驗(yàn)。
方法：每天肌肉注射黃體酮20mg，用3天，或每天肌內(nèi)注射10mg，用5天;亦可每天口服甲地孕酮5mg，用5天。
若停藥后3～7天出現(xiàn)陰道出血，表明該婦女體內(nèi)有一定的雌激素，為Ⅰ度閉經(jīng);若無出血?jiǎng)t為陰性，可能因?yàn)轶w內(nèi)雌激素水平極低、子宮內(nèi)膜增生不良，子宮內(nèi)膜被破壞或缺如(如嚴(yán)重子宮內(nèi)膜結(jié)核病、宮腔粘連或幼稚型子宮等)。
3、FSH、LH、PRL測定 適當(dāng)時(shí)測定血中的各種激素水平，可獲得卵巢的功能狀態(tài)及其影響環(huán)節(jié)等方面較多的信息，檢測血清中FSH、LH、PRL、E2可以鑒別卵巢或垂體性排卵障礙于閉經(jīng)。如確定卵巢是否已喪失分泌雌激素的能力，或因缺乏促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素。用放射免疫法測定促性腺激素，按血清FSH、LH、PRL、E2值來鑒別卵巢或垂體性排卵障礙與閉經(jīng)(表1)。
(1)PRL：正常值為0～20μg/L，PRL>25μg/L，而FSH/LH水平低，則屬高催乳素血癥(hyperprolactinemia)，PRL升高時(shí)應(yīng)進(jìn)一步作頭顱X線攝片或CT檢查，排除垂體腫瘤。
(2)月經(jīng)周期中FSH正常值為5～20U/L，LH為5～25U/L。
?、貴SH、LH值>40U/L，可能的情況有：卵巢功能障礙，卵巢早衰，或卵巢發(fā)育不全，卵巢不敏感綜合征，分泌促性腺激素的腫瘤，17-羥化酶缺乏引起的原發(fā)性閉經(jīng)等。對原發(fā)性閉經(jīng)患者，應(yīng)作染色體核型分析及分帶檢查。
?、贚H>25U/L而FSH值正常、E2偏高或正常，特別是LH/FSH>3時(shí)，則可能為多囊卵巢綜合征，這時(shí)測定雄激素可發(fā)現(xiàn)雄烯二酮常上升。
?、跢SH，LH均<5U/L，示垂體功能減退，病變可能在垂體或下丘腦，而垂體與下丘腦病變的區(qū)別，需借助GnRH試驗(yàn)，如結(jié)果不明確，則做蝶鞍多向斷層攝片或CT檢查有無異常，多向斷層攝片異常時(shí)進(jìn)行眼底檢查。
4、GnRH垂體興奮試驗(yàn) GnRH垂體興奮即LHRH試驗(yàn)，它可以區(qū)別下丘腦或垂體性閉經(jīng)，提示GnRH治療反應(yīng)。
方法：3ml生理鹽水加入50μg 10肽GnRH靜脈推注。分別取注射前后15，30，60和120min的血清測LH。LH峰值出現(xiàn)在用藥后15～30min，峰值出現(xiàn)在用藥后15～30min且絕對值增加7.5μg/L以上或LH較用藥前增高3倍以上為正常反應(yīng)，垂體功能良好;峰值出現(xiàn)在用藥后60～90min為延遲反應(yīng);若LH基值低，在6μg/L以下，用藥后增加值低于基值2倍為低反應(yīng)。
結(jié)果分類：①用藥前FSH、LH低或正常，用藥后反應(yīng)正常為下丘腦功能不全型;②用藥前FSH、LH低，用藥后無反應(yīng)為垂體功能不全型;③用藥前FSH、LH基值大于30U/L，用藥后垂體過度反應(yīng)，為卵巢功能不全型，提示卵巢性閉經(jīng);④用藥前LH高，為FSH一倍，用藥后LH為過度反應(yīng)，用藥前FSH低或正常，用藥后反應(yīng)正常為多囊卵巢綜合征。
5.促性腺激素試驗(yàn) 克羅米酚試驗(yàn)陰性，孕激素試驗(yàn)或雌激素試驗(yàn)陽性。于撤藥陰道出血后第5天肌注HMG 70～150U/d，在連續(xù)用藥過程中監(jiān)測排卵，卵泡成熟時(shí)，再肌注HCG 5000～10000U/d，有排卵為促性腺激素試驗(yàn)陽性。
6、克羅米酚試驗(yàn) 克羅米酚試驗(yàn)方法：Ⅰ度閉經(jīng)者在停藥后陰道出血第5天口服克羅米酚，50～100mg/d，共5天。陽性提示輕度下丘腦型閉經(jīng)。
克羅米酚可用于判斷發(fā)育遲緩女性的生殖軸是否正常。
7、ACTH興奮試驗(yàn) ACTH 20mg，肌注，分別測用藥前、后24h尿17-酮類固醇和17-羥類固醇排泄量。PCOS者反應(yīng)正常，而腎上腺皮質(zhì)功能異常者17-酮類固醇和17-羥類固醇均明顯增高。
8、促甲狀腺素釋放素(TRH)刺激試驗(yàn) TRH為一種三肽，能刺激垂體細(xì)胞，分泌促甲狀腺素與催乳素患者先排尿，臥床休息20min，將100μg TRH溶于生理鹽水中快速靜脈注射在5，10，15，30與60min抽血作測定，15min內(nèi)催乳素(PRL)如比基值高5～10倍，此類患者有高催乳素血癥的傾向。一般PRL<120μg>150μg/L為過度反應(yīng)。
9、地塞米松抑制試驗(yàn) 適用于閉經(jīng)男性化患者。地塞米松0.5mg，每6小時(shí)1次，共2天或7天，比較用藥前尿17-酮類固醇，17-羥類固醇，血睪酮，血脫氫表雄酮等變化。若垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能正常，則用藥后由于負(fù)反饋?zhàn)饔?，抑制ACTH，尿17-酮類固醇和17-羥類固醇值降低。但Cushing綜合征、腎上腺皮質(zhì)腫瘤患者則不降低。
【其他檢查】
1、子宮頸黏液改變 宮頸黏液每天的分泌量為20～60ml，黏液呈堿性，pH值在7～8.5，排卵期黏液清亮，有利于精子的穿透。
(1)宮頸黏液結(jié)晶的分類：最典型的羊齒植物狀結(jié)晶，主干粗，分支密而長。不典型的，分支少而短或樹枝形象比較模糊，或黏液中只見到橢圓體。
(2)排卵前期的變化：黏液量增多，質(zhì)稀薄，拉絲性增加，可達(dá)陰道口，為10cm長。鏡下呈典型羊齒植物狀結(jié)晶。排卵后受孕激素影響，宮頸口逐漸關(guān)閉，黏液量減少，羊齒狀結(jié)晶逐步為橢圓體代替。
(3)性交后試驗(yàn)：近排卵期性交后臥床30s～1h后來院查子宮頸黏液，檢查子宮頸黏液中的精子是否存活。正常值為10～15活精子/HP，精子存活率受到子宮頸黏液性質(zhì)，其中有無抗精子抗體及精液本身的影響。
2、黃體酮試驗(yàn) 對閉經(jīng)患者給予黃體酮20mg，肌注1次/d，共3～5天，如子宮內(nèi)膜已受到雌激素刺激的準(zhǔn)備，撤退性出血多發(fā)生在2天后至2周內(nèi)。試驗(yàn)陽性表明體內(nèi)尚有一定量的雌激素產(chǎn)生，屬閉經(jīng)Ⅰ度，如為陰性，須再做人工周期試驗(yàn)。
3、人工周期試驗(yàn) 先用雌激素，如每天口服乙底酚0.5～1mg或結(jié)合雌激素0.625～1.25mg，連續(xù)21天，最后7天加用黃體酮，停藥2天至2周內(nèi)看有無撤退性出血，如有出血表明子宮內(nèi)膜無問題，對雌、孕激素有反應(yīng)，而是卵巢不能產(chǎn)生足量雌、孕激素，屬Ⅱ度閉經(jīng)。如無撤退性出血，提示內(nèi)膜的問題，主要是發(fā)生在子宮內(nèi)膜結(jié)核或多次刮宮后，內(nèi)膜形成瘢痕或?qū)m腔粘連(Asherman綜合征)。
4、垂體興奮試驗(yàn) 可采用國產(chǎn)GnRH-a9肽-阿拉瑞林(alarelin)25μg，靜脈注射15min后LH(黃體生成激素)升高2.5倍，60min后升高3.1倍。如不正常可能表示垂體功能受到損害。
5、陰道涂片 一般采取陰道上方側(cè)壁的刮片，用95%乙醇固定，巴氏染色。觀察陰道各層，包括底層、中層、表層的比例。表層有角化前及角化細(xì)胞。在輕度雌激素的影響下，角化細(xì)胞占20%以下;中度雌激素影響，角化細(xì)胞占20%～60%;高度雌激素影響，角化細(xì)胞占60%以上，已超過正常排卵期水平。一般按成熟指數(shù)(MI)報(bào)告即：底層細(xì)胞%/中層細(xì)胞%/表層細(xì)胞%，如左側(cè)數(shù)字增大即“左移現(xiàn)象”，表明雌激素水平下降，如右側(cè)數(shù)字增大即“右移現(xiàn)象”，則表明雌激素水平增高。為了解體內(nèi)雌激素變化可連續(xù)做陰道涂片觀察。
6、血液激素測定、染色體分析及免疫學(xué) 一般采取放射免疫方法，包括垂體卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睪酮(T)、催乳素(PRL)，前4種激素水平的周期性變化明顯，LH及FSH峰在排卵前24h出現(xiàn)，LH峰前24h有E2峰。排卵后P值才有所增長，報(bào)告測定值時(shí)一定要標(biāo)明月經(jīng)周期的天數(shù)。要了解卵巢的基本狀態(tài)或其儲備能力，應(yīng)當(dāng)在月經(jīng)周期第3天采血，近絕經(jīng)期FSH升高表明卵巢儲備能力降低。LH/FSF，T及PRL值在診斷PCOS及閉經(jīng)泌乳綜合征中的意義見前述。
有特殊指征時(shí)，如原發(fā)性閉經(jīng)或生殖器發(fā)育異常，應(yīng)做染色體核型檢查。女方抗精子抗體及抗心磷脂抗體檢查，可應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定(ELISA)測血液中抗體，陽性對妊娠有不利影響。其基本方法是將已知的抗原或抗體吸附在固相載體 ( 聚苯乙烯微量反應(yīng)板 ) 表面，使酶標(biāo)記的抗原抗體反應(yīng)在固相表面進(jìn)行，用洗滌法將液相中的游離成分洗除。
7、連續(xù)B超監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵 陰道B超探頭接近盆腔器官，不需充盈膀胱，可以較準(zhǔn)確地觀察卵泡發(fā)育，子宮內(nèi)膜厚度及特點(diǎn)。一般于月經(jīng)周期第8天開始，優(yōu)勢卵泡直徑接近18～22mm時(shí)排卵，卵泡消失，盆腔內(nèi)出現(xiàn)液體。優(yōu)勢卵泡不破裂而突然增大，可能是LUFS。如逐步縮小即是卵泡閉鎖。
8、精液化驗(yàn)
(1)精子密度：用血球計(jì)數(shù)器，數(shù)10方格以100萬/ml計(jì)算。
(2)精子活動度：數(shù)20方格內(nèi)的活動精子，如小于1000萬/ml，應(yīng)數(shù)100方格，包括活動精子及精子總數(shù)，活動度為活動精子數(shù)(20～100格內(nèi))×100/精子總數(shù)(20～100格內(nèi)同上)，活動度分為4級：Ⅲ級直線快速前進(jìn);Ⅱ級直線慢速前進(jìn);Ⅰ級原地打轉(zhuǎn);0級不活動，各實(shí)驗(yàn)報(bào)告方式不一致，Macleod算法為0～4，0表明不活動，1表明活動不前進(jìn)，2表明前進(jìn)但速度慢，3為正常前進(jìn)活動，4為快速前進(jìn)。
(3)精子形態(tài)：精液1滴加PBS 1%甲醛(formaldehyde)。用1%Eosin染色，用10% Nigrosin復(fù)染，觀察200個(gè)精子，分為精子頭異常、精子尾異常、中段異常。
正常精液化驗(yàn)結(jié)果：計(jì)數(shù)>2000萬/ml，活動度(Ⅲ+Ⅱ級)>40%(2h內(nèi))，正常形態(tài)>30%，抗精子抗體試驗(yàn)(-)。每一標(biāo)本內(nèi)至少含1000萬活動精子，顯微鏡高倍鏡下可見7～8個(gè)活動精子，且無凝集。精漿量≥2.0ml，pH值7.2～7.8，白細(xì)胞<1×106/ml，高倍鏡下<3～4個(gè)。
9、前列腺液檢查：前列腺炎可導(dǎo)致男性不孕。前列腺液檢查可為前列腺炎的診斷提供依據(jù)。
10、睪丸活檢或附睪抽吸術(shù)(TESA/PESA)：是針對無精癥患者的進(jìn)一步檢查，若附睪或睪丸組織中有精子，則可以通過卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射試管嬰兒技術(shù)的方法獲得自己的后代，而不必行贈精人工受精。
11、子宮輸卵管造影 造影時(shí)間選在月經(jīng)干凈后2～7天，造影后24h避免劇烈活動。如局部造影劑堆積，表明盆腔內(nèi)有粘連。全身嚴(yán)重病患、子宮出血、刮宮術(shù)后禁忌做此項(xiàng)檢查。
子宮輸卵管造影(hysterosalpinography，HSG)系通過子宮頸管向子宮腔內(nèi)注入由高原子序數(shù)構(gòu)成的高比重物質(zhì)碘劑，在X線攝片下與周圍組織形成明顯的人工對比，使管腔顯影，從而了解子宮及輸卵管腔道內(nèi)情況
12、腹腔鏡檢查 在腹腔鏡直視下觀察盆腔，并經(jīng)宮頸口注入稀釋的美藍(lán)液20ml，行輸卵管通液，通暢者注入美藍(lán)液無阻力，即見美藍(lán)液自傘端流出，通而不暢者推液時(shí)有輕度阻力，輸卵管先膨大，屈曲，再見美藍(lán)液從傘端流出。不通者推液阻力大，未見美藍(lán)液自傘端流出，而從宮頸口漏出。盆腔內(nèi)病變表明輸卵管不通及通而不暢的原因?yàn)榕枨唤Y(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥及各種原因引起的盆腔炎癥。盆腔結(jié)核者輸卵管腫脹，與周圍組織廣泛粘連，或?qū)⒙殉埠洼斅压馨枨怀嗜忾]或半封閉狀態(tài)。其他結(jié)核特點(diǎn)如前述，有的還伴隨輸卵管瘺。
腹腔鏡見到輸卵管解剖異常在不孕婦女中較多，輸卵管解剖病變?nèi)巛斅压芘阅夷[，輸卵管小囊形成，輸卵管憩室等不影響妊娠;而輸卵管狹窄和輸卵管卷曲僅見于不孕婦女。大多數(shù)輸卵管變形是由于盆腔粘連所致。
13、宮腔鏡檢查 直視下檢查子宮腔內(nèi)情況，對子宮內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生、黏膜下小型子宮肌瘤、早期子宮內(nèi)膜癌、宮腔粘連、宮腔瘢痕、宮腔不全縱隔、宮內(nèi)膜鈣化等的診斷直觀有效。必要時(shí)與腹腔鏡同時(shí)進(jìn)行，更有利于全面評價(jià)病人的情況。
14、輸卵管鏡 輸卵管鏡能直接進(jìn)入輸卵管內(nèi)，檢查時(shí)不僅能準(zhǔn)確了解輸卵管阻塞的部位和程度以及輸卵管蠕動的情況，還能發(fā)現(xiàn)輸卵管內(nèi)的息肉、粘連、瘢痕等器質(zhì)性病變。
15、子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查 子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查能夠反映卵巢功能及子宮內(nèi)膜對卵巢激素的反應(yīng)，并能發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜病變，如子宮內(nèi)膜結(jié)核、息肉、炎癥等。排卵后子宮內(nèi)膜受孕激素作用呈分泌期改變。如黃體中期內(nèi)膜呈分泌期腺體分泌不足或較正常落后≥2天，結(jié)合BBT上升<12天，提示黃體功能不足。月經(jīng)周期第5～6天子宮內(nèi)膜仍呈分泌期變化應(yīng)注意黃體萎縮不全。
16、基礎(chǔ)體溫測定 排卵一般在周期第14天，黃體期應(yīng)持續(xù)(14±2)天。每天起床前在安靜狀態(tài)下測試體溫，溫度表置舌下5～10s，記錄體溫，將每天體溫連線，如呈雙相即排卵后受孕激素影響體溫上升0.3～0.6℃，月經(jīng)來潮日，體溫再下降。
綜合以上各種檢查的評價(jià)，通氣不適合作為輸卵管通暢性的確診手段，現(xiàn)在已基本廢棄不用，因?yàn)槎趸?CO2)來源困難，而使用空氣時(shí)有發(fā)生空氣栓塞的可能性，準(zhǔn)確率也只有50%，通液的結(jié)果也不夠客觀，但有時(shí)也可起到輕度粘連疏通的作用，可以作為初篩。子宮輸卵管碘油造影可顯示子宮及輸卵管內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)、結(jié)節(jié)串珠狀，卷曲增粗、僵直、積水等。X線片還可供他人參考分析，如碘油最后雖有彌散，但彌散局限表明盆腔內(nèi)有粘連，或傘端增大表明傘部有阻力粘連，水油珠表明輸卵管內(nèi)有積液。
二、鑒別
對于不孕者應(yīng)注意原發(fā)性不孕癥各種病因的鑒別診斷、繼發(fā)性不孕癥每種病因間的細(xì)小鑒別，以便得出準(zhǔn)確結(jié)論、找到恰當(dāng)有效的治療方案。
1、卵巢性不孕
是女性不孕中常見的原因之一有 15%-20%的不孕婦女有排卵缺陷，這種缺陷臨床常伴有月經(jīng)紊亂、不排卵或黃體功能不全未破裂卵泡黃素化綜合征等。
2、外陰陰道性不孕
陰道損傷后形成的癲痕粘連性狹窄或先天性無陰道、陰道橫隔，處女膜無孔或過厚堅(jiān)韌等都可能影響性交或阻礙精子的進(jìn)人。
3、宮頸性不孕
宮頸減液(CM)中所含的葡萄糖及其營養(yǎng)物質(zhì)，對穿越宮頸時(shí)的精子的生存和活動力有很大影響。精子和宮頸或液相互影響，是精子生存及發(fā)揮功能的重要關(guān)鍵性環(huán)節(jié)因?qū)m頸因素而致不孕者，占不孕總數(shù)的5%～10%。
4、子宮性不孕
單純性子宮性不孕少見，僅占不孕患者的2%左右。子宮畸形如馬鞍狀子宮縱隔或半縱隔子宮、雙角子宮、單角子宮及子宮發(fā)育不良均可致不孕;過大的子宮肌瘤或由于生殖器官炎癥或盆腔子宮內(nèi)膜異位癥引起粘連，牽拉及推移等使宮體過度傾斜也可致不孕;子宮內(nèi)膜結(jié)核在病變靜止后，不易被子宮內(nèi)膜組織切片所發(fā)現(xiàn)但影響胚胎著床;子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性損傷如：多次刮宮或刮宮過深，也導(dǎo)致受精卵不能著床。
5、輸卵管性不孕
輸卵管對生育有重要意義它在性激素和神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控下，組織結(jié)構(gòu)、生理生化等方面發(fā)生周期性變化對卵子的截獲，受精卵的輸送，給受精卵提供營養(yǎng)及新陳代謝的合適環(huán)境等均有極其重要的意義。
6、染色體異常性不孕
染色體異?？梢鹦韵侔l(fā)育異常或生殖道異常如腎上腺性腺綜合征與先天性卵巢發(fā)育不全癥(Turner綜合征)等。
7、免疫性不孕
免疫不孕是指患者排卵及生殖功能正常無致病因素發(fā)現(xiàn)、配偶精液常規(guī)檢查在正常范圍，但有抗生育免疫證據(jù)存在在不孕夫婦中免疫性不孕占5%-7%。有抗精子和抗透明帶兩種免疫性不孕，目前對后者的發(fā)病機(jī)理還不太清楚因而臨床所指的免疫性不孕多半指抗精子兔疫性不孕。
是指以育齡期女子婚后或末次妊娠后，夫婦同居2年以上，男方生殖功能正常，未避孕而不受孕為主要表現(xiàn)的疾病。相對性不孕系指造成受孕困難的某種病因降低了生育能力，致使患者暫時(shí)不能受孕，但通過治療仍能受孕，如子宮發(fā)育不良等。那么