診斷
由于尿路感染疾病范圍的廣泛性，從尿痛-尿頻綜合征到發(fā)作性腎盂腎炎，從有癥狀性菌尿到無(wú)癥狀性菌尿，因此在臨床上不能僅僅只作出“尿路感染”的診 斷，還必須對(duì)UTI患者進(jìn)行病因診斷和定位診斷，從而使患者得到正確有效的治療和隨訪(fǎng)措施，進(jìn)而減少若干年后慢性腎功能損害的發(fā)生率。
事實(shí)上，臨床醫(yī)師對(duì)尿路感染病因的準(zhǔn)確判斷以及受累部位的定位診斷能力是有限的，病人若有明顯寒戰(zhàn)，高熱，劇烈腰痛，明顯的革蘭陰性膿毒血癥征象等臨床表現(xiàn)，容易作出腎盂腎炎的診斷，但是，如果沒(méi)有上述癥狀和體征，也不能排除腎臟疾病的可能，如隱匿性腎盂腎炎，因此在診治可疑UTI的病人時(shí)，應(yīng)該通過(guò)以下幾點(diǎn)綜合分析診斷：
1、診斷原則
(1)明確產(chǎn)生癥狀的病原菌和選擇理想的抗生素治療。
(2)明確感染的解剖部位，即感染是侵犯上尿路還是下尿路，或者是僅限于下尿路，對(duì)男性病人，還應(yīng)判定感染是否累及前列腺或膀胱。
(3)明確是否存在尿道結(jié)構(gòu)或功能異常并選擇合理的臨床處理措施，如可對(duì)病人進(jìn)行膀胱鏡，排空性膀胱尿道造影，超聲波等檢查。
2、病史和體格檢查
雖然臨床癥狀與尿路感染不同部位之間沒(méi)有明確的相關(guān)性，但通?？蓮乃杉脑敱M病史中獲得有益的資料。
在檢查一位有急性UTI癥狀發(fā)作患者時(shí)，首先要考慮是否有提示全身性膿毒血癥或即將出現(xiàn)膿毒血癥的癥狀和體征，如突起的寒戰(zhàn)，發(fā)熱，呼吸急促， 腹部絞痛和劇烈的腰痛等，這類(lèi)病人需要立即住院治療，如果病人無(wú)急性膿毒血癥，則應(yīng)該注意病人既往是否有UTI病，腎臟病，糖尿病，多發(fā)性硬化癥，其他神 經(jīng)性疾病，腎結(jié)石，或先前有無(wú)泌尿生殖道器械操作等情況的存在，這些情況常易引起UTI，并且影響治療的效果，此外，仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查對(duì)提示神經(jīng)元性膀胱的存在尤為重要。
對(duì)于復(fù)發(fā)性UTI患者，應(yīng)特別注意詢(xún)問(wèn)性生活史，對(duì)治療的反應(yīng)，停止治療與復(fù)發(fā)的時(shí)間關(guān)系：UTI復(fù)發(fā)與性交有關(guān)的女性患者，對(duì)每次性交后給予的抗 生素治療可能有效，由沙眼衣原體感染所致的急性尿道綜合征女性患者，對(duì)抗衣原體治療可能暫時(shí)有效，但她們可從未經(jīng)治療的性伴侶再次感染(即所謂乒乓感 染)，只有在雙方同時(shí)治療時(shí)才能治愈，判斷女性UTI的反復(fù)發(fā)作是復(fù)發(fā)還是重新感染，可參考前次治療結(jié)束與下次出現(xiàn)感染癥狀之間的時(shí)間長(zhǎng)短，多數(shù)女性感染 的復(fù)發(fā)是在4～7天出現(xiàn)，女性的重新感染，如果沒(méi)有膀胱功能障礙或某些其他泌尿道功能紊亂存在，兩次發(fā)作之間通常有一個(gè)較長(zhǎng)的間歇期。
對(duì)有持續(xù)性前列腺感染病灶存在的男性患者，其感染可在相似的常規(guī)治療之后很快復(fù)發(fā)，除此之外，應(yīng)積極尋找是否存在前列腺梗阻對(duì)尿流的影響(例如：尿流變細(xì)，尿不盡感，夜尿或滴尿)。
對(duì)可疑慢性腎盂腎炎和反流性腎病病人進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)在兒童和妊娠期間是否存在UTI病史，以及是否存在腎臟功能異常表現(xiàn)，如高血壓，蛋白尿，多尿，夜尿和尿頻等。
尿感的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，有人曾報(bào)道對(duì)297例住院尿感患者的分析，有癥狀者只占66、5%，凡是有真性細(xì)菌尿 者，均應(yīng)診斷為尿感，真性細(xì)菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10萬(wàn)/ml，清潔中段尿定量培養(yǎng)≥10萬(wàn)/ml，且為同一菌 種，才能確定為真性細(xì)菌尿，必須指明，有明顯尿頻，排尿不適的婦女，尿中有較多的白細(xì)胞，如中段尿含菌數(shù)>100/ml，亦可診為尿感，甚至在等待 培養(yǎng)報(bào)告時(shí)，亦可先擬診為尿感。
鑒別診斷
1、發(fā)熱性疾病
當(dāng)急性尿感以發(fā)熱等全身感染癥狀較突出，而尿路局部癥狀不明顯時(shí)，易與發(fā)熱性疾病混淆，如流感，瘧疾，敗血癥，傷寒等，約占誤診病例的40%，但如能詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，注意尿感的局部癥狀，并作尿沉渣和細(xì)菌學(xué)檢查，鑒別不難。
2、腹部器官炎癥
有些病例可無(wú)尿感的局部癥狀，而表現(xiàn)為腹痛，惡心，嘔吐，發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)增高等，易誤診為急性胃腸炎，闌尾炎，女性附件炎等，通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，及時(shí)作尿常規(guī)和尿細(xì)菌學(xué)檢查，則可鑒別。
3、尿道綜合征
又稱(chēng)無(wú)菌性尿頻，排尿不適綜合征，Stamm等指出，在有下尿路癥狀群的婦女，即有尿頻，尿急，尿痛或排尿不適，膀胱區(qū)疼痛者，可分為兩組，約70%的患者有膿尿和細(xì)菌尿(可僅為100/ml)，乃是真正的尿感患者，而另約30%的患者，則不是真正的尿感，尿道綜合征是指僅有尿頻，排尿不適的癥狀，而無(wú)細(xì)菌尿的患者，據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，尿道綜合征在臨床上很常見(jiàn)，常被基層醫(yī)生誤診為尿感，而長(zhǎng)期服用抗菌藥物，尿道綜合征患者，在確實(shí)排除尿路的結(jié)核菌，真菌和厭氧菌感染后，下一步就應(yīng)確定有無(wú)尿路衣原體感染的可能，唯這些患者中常有不潔性交史和尿中有白細(xì)胞，在服用四環(huán)素7～10天后，癥狀會(huì)消失，其診斷不難，如能依次除外上述的可能性，則患者可診斷為非微生物引起的尿道綜合征，多見(jiàn)于中年婦女，尿頻常較排尿不適的表現(xiàn)更為突出，常有長(zhǎng)期使用抗生素而無(wú)效病史，其病因尚不明了，有人認(rèn)為可能與尿路局部刺激或過(guò)敏有關(guān)，如外用避孕藥或工具，洗浴液，除臭噴霧劑等，亦有人認(rèn)為可能是尿路動(dòng)力學(xué)功能異常，特別是逼尿肌和括約肌的共濟(jì)失調(diào)，還有人認(rèn)為某些下尿路的非感染性非特異性炎癥疾病也可引起，唯據(jù)我們的有限經(jīng)驗(yàn)，這些患者中大部分是由焦慮性神經(jīng)官能癥引起，他們多有明顯的心理因素，當(dāng)注意力分散時(shí)，尿頻的癥狀可明顯減輕，長(zhǎng)期服用地西泮有一定療效。
4、腎結(jié)核
有些尿感以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，膀胱刺激征明顯，易誤診為腎結(jié)核，但腎結(jié)核膀胱刺激征每更突出，晨尿結(jié)核菌培養(yǎng)可陽(yáng)性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線(xiàn)征，部分患者可有肺，生殖器等腎外結(jié)核病灶以及抗結(jié)核治療有效等可資鑒別，但要注意，腎結(jié)核?？膳c普通尿感并存，因此，如患者經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿頻，排尿不適癥狀或尿沉渣異常者，應(yīng)高度注意腎結(jié)核存在的可能性，宜作相應(yīng)檢查。
5、慢性腎小球腎炎
如有水腫，大量蛋白尿則鑒別不難，腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若>3g則多屬腎小球病變，但本病與隱匿性腎炎較難鑒別，后者尿常規(guī)中有較多紅細(xì)胞，而腎盂腎炎則以白細(xì)胞為主，此外，尿培養(yǎng)，長(zhǎng)期觀(guān)察患者有無(wú)低熱，尿頻等癥狀亦有助鑒別，晚期腎小球腎炎繼發(fā)泌尿道感染時(shí)，鑒別困難，此時(shí)可詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，結(jié)合臨床特點(diǎn)加以分析。
6、前列腺炎
50歲以上的男性，有前列腺增生，肥大，放置導(dǎo)尿管，接受膀胱鏡檢等情形時(shí)易患此病，常表現(xiàn)為尿頻，尿痛，尿液檢查有膿細(xì)胞，與急性膀胱炎易相混淆，但是，急性前列腺炎除畏寒，發(fā)熱，血白細(xì)胞總數(shù)升高外，可有腰骶部和會(huì)陰部疼痛，以致坐立不安，慢性前列腺炎除尿檢異常外臨床癥狀多不明顯，前列腺按摩獲得前列腺液進(jìn)行檢查，可見(jiàn)白細(xì)胞數(shù)>10個(gè)/HP，前列腺B超有助于鑒別診斷。
7、小管間質(zhì)性腎炎
各種小管間質(zhì)性腎炎，如反應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(即系統(tǒng)感染引起的小管間質(zhì)性腎炎)，變應(yīng)性小管間質(zhì)性腎炎(藥物相關(guān)的急性小管間質(zhì)性腎炎)，非甾體類(lèi)抗炎藥物相關(guān)腎病，重金屬中毒性腎病，放射性腎炎，反流性腎病等，均可引起膿尿，但屬于無(wú)菌性膿尿，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，由血行感染引起的急性感染性小管間質(zhì)性腎炎，近來(lái)有增多趨勢(shì)，我科每年診治10余例由吸毒相關(guān)性系統(tǒng)感染所引起的急性感染性小管間質(zhì)性腎炎。
8、高鈣尿癥
高鈣尿癥可引起尿頻，尿急，尿痛，但一般無(wú)膿尿，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿ca/Cr比值及24h尿鈣增高。
9、血尿
各種原因引起大量血尿時(shí)，可引起尿頻，尿急，尿痛，但尿中白細(xì)胞顯著少于紅細(xì)胞，進(jìn)一步檢查常能發(fā)現(xiàn)引起血尿的原發(fā)疾病。