1、神經(jīng)病變致感覺障礙是引起糖尿病足基礎(chǔ)
肢體血管的植物神經(jīng)病變使血管運動減弱，局部組織抵抗力降低，微小創(chuàng)傷即可引起感染，而又因局部感覺障礙，微小的病變不能及時治療，導(dǎo)致傷口迅速擴展。同時由于肢體感覺障礙，還易導(dǎo)致燙傷。神經(jīng)病變可引起足部小肌肉萎縮，由于長肌無對抗性牽拉，形成爪狀足趾〔特別是第三、四及五趾〕。這種畸形使跖骨頭成為足底負(fù)重的支撐點，由于摩擦，有胼胝形成，極易發(fā)生感染及穿透性潰瘍，重者擴散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感覺消失和關(guān)節(jié)運動反射障礙，使病人在不自覺的情況下，有些關(guān)節(jié)負(fù)荷過度，失去了對多次重復(fù)創(chuàng)傷的保護性作用，使關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)面變得很不規(guī)則，易出現(xiàn)骨折、關(guān)節(jié)脫位和半脫位，特別是跖趾關(guān)節(jié)。
2 、下肢發(fā)生動脈硬化導(dǎo)致足部缺血，促使糖尿病足得發(fā)生
下肢發(fā)生動脈硬化后引起足部缺血，特別是足趾，加上小血管及微血管病變，使足趾血壓下降到全身血壓的一半或更低?；颊叱Ｓ谝归g熟睡時因足趾疼痛而起床，且需行走幾步才能緩解。在某些需要迅速增加血循環(huán)的情況下(如外傷、感染、過冷及過熱等)血流不能相應(yīng)增加，可引起壞疽，尤以足趾為甚。
3 、 感染是引起糖尿病足的導(dǎo)火索
神經(jīng)病變及缺血容易引起局部創(chuàng)傷，繼發(fā)嚴(yán)重感染。在輕微的創(chuàng)傷如足底的壓瘡，趾甲修剪得過短，足癬治療不當(dāng)均可引起繼發(fā)感染。在足底壓力負(fù)荷部位皮膚及皮下纖維脂肪組織均可增厚，一旦足跟部有了感染，易迅速向四周擴散，韌帶創(chuàng)傷可使感染擴散，引起跖骨骨髓炎。根據(jù)缺血的程度而發(fā)生濕性、干性和混合性壞疽。
糖尿病足的危險因素
(1)糖尿病病程超過10年;
(2)長期血糖控制差;
(3)穿不合適的鞋、足的衛(wèi)生保健差;
(4)足潰瘍的既往史;
(5)神經(jīng)病變的癥狀(足的麻木、感覺觸覺或痛覺減退或消失)和(或)缺血性血管病變(運動引起的腓腸肌疼痛或發(fā)涼);
(6)神經(jīng)病的體征(足發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點的皮膚增厚、脈搏很好，血液充盈良好)和(或)周圍血管病變的體征(足發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮);
(7)糖尿病的其他慢性并發(fā)癥(嚴(yán)重腎功能衰竭或腎移植、明顯的視網(wǎng)膜病變);
(8)神經(jīng)和(或)血管病變并不嚴(yán)重而存在嚴(yán)重的足畸形;
(9)其他的危險因素(視力下降、影響了足功能的骨科問題如膝、髖或脊柱關(guān)節(jié)炎、鞋襪不合適;
(10)個人的因素(社會經(jīng)濟條件差、老年或獨自生活、拒絕治療和護理;吸煙、酗酒等);
(11)糖尿病診斷延誤。
糖尿病足的隨訪頻度應(yīng)根據(jù)病情的類型和程度而定。例如，足底有潰瘍的患者復(fù)診應(yīng)勤一些，可以1~3周復(fù)查一次;足部感覺缺失的患者可以每3個月復(fù)診一次。
糖尿病足病變的分級和表現(xiàn)
常用的分級方法為wagner分級法，見下表
分級 臨床表現(xiàn)
0級 有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍。
1級 表面潰瘍，臨床上無感染。
2級 較深的潰瘍，常合并軟組織炎(CELLULITIS)，無膿腫或骨的感染。
3級 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。
4級 局限性壞疽(趾、足跟或前足背)。
5級 全部壞疽。
0級：指的是有發(fā)生潰瘍高度危險因素的足，對于這些目前無足潰瘍的患者，應(yīng)定期隨訪、加強足保護的教育、必要時請足病醫(yī)生給予具體指導(dǎo)，經(jīng)防止足潰瘍的發(fā)生。
1級：足皮膚表面潰瘍，臨床上無感染。突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍。這種潰瘍好發(fā)生于足突出部位即壓力承受點，如足跟部、足或趾底部，潰瘍被胼胝包圍。
2級：較深的、穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，但無骨髓炎或深部膿腫，潰瘍部位可存在一些特殊的細菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣菌。
3級：深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎。
4級：特征為缺血性潰瘍，局部的或足特殊部位的壞疽。通常合并神經(jīng)病變。沒有嚴(yán)重疼痛的壞疽即提示有神經(jīng)病變。壞死組織的表面可有感染。
5級：壞疽影響到整個足。大動脈阻塞起了主要的病因?qū)W作用，神經(jīng)病變和感染也影響。
DUSS系統(tǒng): 糖尿病足潰瘍分級新方法
德國蒂賓根大學(xué)Beckert等日前提出了一種根據(jù)潰瘍性質(zhì)對糖尿病足嚴(yán)重程度進行分級的新方法。據(jù)此,他們建立了新的糖尿病足潰瘍嚴(yán)重程度評分(DUSS)系統(tǒng),并應(yīng)用該評分系統(tǒng)對1000例患者進行了評估,證明該評分系統(tǒng)能夠比較準(zhǔn)確地預(yù)測糖尿病足潰瘍患者的預(yù)后。[Diabetes Care 2006, 29(5)∶ 988]
雖然目前已經(jīng)有幾個公認(rèn)的糖尿病足潰瘍分類體系,但是仍然缺乏科學(xué)、準(zhǔn)確、實用的評分系統(tǒng)來評估糖尿病足嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后。
研究人員應(yīng)用DUSS系統(tǒng)對1000例糖尿病足潰瘍患者進行評估,隨訪至潰瘍愈合或截肢或滿一年。結(jié)果顯示,得分為0分者的潰瘍愈合率顯著增高,而得分高者的潰瘍愈合率降低,同時截肢率增高;得分相同的不同亞組患者,潰瘍愈合率存在顯著性差異。進一步分析顯示,得分每升高1分,潰瘍愈合率降低35%;同樣,得分越高,初始潰瘍面積越大,潰瘍病史越長,需要住院或手術(shù)治療的可能性就越大。
研究提示:該評分系統(tǒng)簡單實用,每名醫(yī)師都可以很容易地應(yīng)用該系統(tǒng)來對糖尿病足潰瘍患者的預(yù)后進行預(yù)測,從而及時建議患者接受?？漆t(yī)生的治療。
糖尿病足的三個征兆
糖尿病引起的下肢血管病變
糖尿病患者的慢性周圍神經(jīng)性并發(fā)癥，特別是糖尿病患者的感覺并發(fā)癥，所出現(xiàn)的感覺喪失或者是異常。比如四肢末端特別是足部的感覺異常所出現(xiàn)的麻木、走路的感覺好像踩著棉花一樣，或者有針刺感等等一系列的表現(xiàn)，這些都是糖尿病病人的周圍神經(jīng)并發(fā)癥。
如果足背動脈搏動減弱或者消失(當(dāng)然我們經(jīng)常用的方法是兩只腳進行比較)，那么他可能有糖尿病引起的足部病變，應(yīng)該做一次足部彩色B超檢查(多普勒檢查)。若上述幾根主要的血管有阻塞，有巨大斑塊形成，就可以診斷為糖尿病足。
糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變
糖尿病患者的慢性周圍血管并發(fā)癥，這個周圍血管并發(fā)癥在早期還會有一系列的，由于血管管腔的逐漸狹窄，所出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)，包括病人下肢的麻木、疼痛、行走距離越來越短，我們叫做間歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐著不動的時候也會出現(xiàn)疼痛的情況，這些都是糖尿病患者的周圍血管的并發(fā)癥。
早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變，主要是看有沒有疼痛、麻木、燥熱、刺痛等癥狀?？梢宰鲆粋€尼龍絲感覺檢查和電生理檢查(做正中神經(jīng)、趾神經(jīng)、脛前神經(jīng))。
糖尿病引起的感染
在周圍血管和神經(jīng)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，由于保護措施不得力，由于穿鞋、襪子、剪指甲不合適等等，出現(xiàn)了皮膚的破損，那么這一系列的問題都稱之為糖尿病足。