脊柱骨折
一、脊柱骨折分類
脊柱骨折的分類方法較多，臨床上根據(jù)致傷機(jī)理、損傷部位、穩(wěn)定性等有多種分類方法。
(一)胸腰椎骨折分類
1、單純性楔形壓縮性骨折
2、穩(wěn)定性爆裂型骨折
3、不穩(wěn)定性爆裂型骨折
4、Chance骨折
5、屈曲-牽拉型損傷
6、骨折脫位
(二)頸椎骨折分類
1. 屈曲型損傷
(1)前方半脫位
(2)雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位
(3)單純性楔形壓縮性骨折
2. 垂直壓縮損傷
(1)Jefferson骨折
(2)爆裂型骨折
3、過(guò)伸損傷
(1)過(guò)伸性脫位
(2)Hangman骨折(教科書稱為“損傷性樞椎椎弓骨折”)
4、機(jī)制不詳骨折
二、臨床表現(xiàn)
1.有嚴(yán)重外傷史，如高空落下，重物打擊頭頸、肩背部、塌方事故、交通事故等。
2.病人感受傷局部疼痛，頸部活動(dòng)障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性后突畸形。
3.由于腹膜后血腫對(duì)植物神經(jīng)刺激，腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時(shí)需與腹腔臟器損傷相鑒別。
三、輔助檢查
1.X線檢查
常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時(shí)照斜位。閱片時(shí)測(cè)量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較;測(cè)量椎弓根間距和椎體寬度。
2.CT檢查
有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。
3.MRI核磁共振檢查
對(duì)判定脊髓損傷狀況極有價(jià)值。
四、治療
1.胸腰段骨折，輕度椎體壓縮，穩(wěn)定型?；颊呖善脚P硬板床，腰部墊高。數(shù)日后即可背伸肌鍛煉。經(jīng)功能療法可使壓縮椎體自行復(fù)位，恢復(fù)原狀。3～4周后支具保護(hù)下可下床活動(dòng)。
2. 胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折，椎體壓縮超過(guò)1/2以上、畸形角大于20°、或伴有脫位可考慮開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定。常用的內(nèi)固定技術(shù)是后路經(jīng)椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)。
3.頸椎骨折或脫位。壓縮移位輕者，用頜枕吊帶牽引復(fù)位。牽引重量3～5kg。復(fù)位后用頭頸胸石膏或支具固定3個(gè)月。壓縮移位重者，用持續(xù)顱骨牽引復(fù)位。牽引重量可增加到6～10kg。攝X線片復(fù)查，復(fù)位后前路或后路內(nèi)固定。
脊髓損傷
一、病理
1.脊髓震蕩。與腦震蕩相似，暫時(shí)性功能抑制，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)內(nèi)完全恢復(fù)。
2.脊髓挫傷與出血?？梢允禽p度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。
3.脊髓斷裂
4.脊髓受壓。由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血、水腫、缺血變性等改變。
5.馬尾神經(jīng)損傷。見(jiàn)于L2以下骨折脫位。多為不全損傷。
脊髓休克――髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能完全喪失。單純脊髓休克可在數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標(biāo)志。
二、臨床表現(xiàn)
脊髓損傷后，在損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。
1.感覺(jué)障礙。損傷平面以下的痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)及本體覺(jué)消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面。
2.運(yùn)動(dòng)障礙。脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過(guò)后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。
3.括約肌功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無(wú)張力性膀胱所致。休克期過(guò)后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動(dòng)反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在圓錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過(guò)增加腹壓(腹部用手?jǐn)D壓)或用導(dǎo)尿管來(lái)排空尿液。大便也同樣可出現(xiàn)便秘和失禁。
4.不完全性脊髓損傷。損傷平面遠(yuǎn)側(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存時(shí)稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型：
(1)脊髓前綜合征。表現(xiàn)為損傷平面以下的自主運(yùn)動(dòng)和痛溫覺(jué)消失。由于脊髓后柱無(wú)損傷，病人的觸覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和深壓覺(jué)完好。
(2)脊髓中央管周圍綜合征。在頸髓損傷時(shí)多見(jiàn)。表現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)喪失，但下肢運(yùn)動(dòng)功能存在或上肢運(yùn)動(dòng)功能喪失明顯比下肢嚴(yán)重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進(jìn)。
(3)脊髓半側(cè)損傷綜合癥(Brown-Sequard's Symdrome)表現(xiàn)損傷平面以下的對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)消失，同側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能、位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和兩點(diǎn)辨覺(jué)喪失。
(4)脊髓后部損傷。表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺(jué)、位置覺(jué)喪失，而痛溫覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全正常。多見(jiàn)于椎板骨折病人。
三、并發(fā)癥防治
(1)呼吸道感染的防治。高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。
防治方法：鼓勵(lì)翻身、咳嗽，按膚協(xié)助咳痰，必要時(shí)用吸引器吸出。每日作霧化吸入2～3次。分泌物粘稠量多，無(wú)力排出者必要時(shí)作氣管切開(kāi)。
(2)泌尿系統(tǒng)感染。
防治方法
?、俨鍖?dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，導(dǎo)尿管每周更換一次。②沖洗膀胱每日1～2次，可用0.1～0.05%呋喃西林液沖洗。③導(dǎo)尿管每4小時(shí)開(kāi)放一次，以訓(xùn)練形成自動(dòng)膀胱，避免膀胱長(zhǎng)期空虛而攣縮使膀胱容量減小。④鼓勵(lì)病人多飲水，每日3000毫升以上。⑤膀胱殘余尿量小于100毫升時(shí)即可拔除導(dǎo)尿管。⑥有感染時(shí)使用抗菌素治療。
(3)褥瘡
截癱病人皮膚失去感覺(jué)，局部血循不佳，骨隆起部皮膚長(zhǎng)期受壓后易發(fā)生褥瘡，引起感染和炎性滲出，并可向深部發(fā)展達(dá)到骨骼引起骨髓炎，褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。
防治方法
?、俦３执矇|平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。②第兩小時(shí)翻身一次，日夜堅(jiān)持。③對(duì)骨隆起部位，如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護(hù)。④若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線照射，換藥時(shí)剪去壞死組織，并應(yīng)用一些化腐生機(jī)類藥物。待炎癥控制，肉芽新鮮時(shí)作轉(zhuǎn)移皮辦閉合傷口。
四、治療
(可參考脊柱骨折治療)
1.早期制動(dòng)
無(wú)脫位患者，采用支具固定;頸椎脫位患者，待急診MRI檢查后行持續(xù)顱骨牽引。
2.減輕脊髓水腫
可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和脫水劑。脫水劑主要是甘露醇和速尿注射液。在傷后6～8h內(nèi)，可采用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。具體方法：首劑甲基強(qiáng)的松龍30mg/Kg，在45min內(nèi)快速滴注，15min后給予甲基強(qiáng)的松龍5.4mg/Kg/24h，維持23h。次日可給予常規(guī)用量。
3.高壓氧
患者病情穩(wěn)定后，可行高壓氧治療。
4.手術(shù)
根據(jù)患者病情可早期行手術(shù)治療，手術(shù)目的主要是解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)脊柱序列、固定損傷脊椎。