退行性脊椎病泛指因椎間盤(pán)及小關(guān)節(jié)的退行性改變所導(dǎo)致的病理狀態(tài)，影像學(xué)上主要表現(xiàn)為椎間盤(pán)的變性狹窄、小關(guān)節(jié)的磨損和增生以及椎體邊緣的增生骨贅，常伴有不同程度的腰背痛。臨床上則因退變程度和退變部位的不同，出現(xiàn)了不同的癥狀體征，將其分為若干不同的疾病，如畸形性脊椎病、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、腰椎失穩(wěn)癥、椎間盤(pán)突出癥、退變性脊柱滑脫、退變性椎管狹窄、韌帶(后縱韌帶及黃韌帶)骨化等。脊柱的退行性變是導(dǎo)致腰背痛的主要病因，上述疾病已分別在其他章節(jié)論述，本章將重點(diǎn)論述其總的改變及一些未涉及的問(wèn)題。 發(fā)病率：脊柱退變的尸解結(jié)果遠(yuǎn)比影像學(xué)和臨床的發(fā)病率高。Schmorl曾仔細(xì)觀察了4253個(gè)脊柱，發(fā)現(xiàn)在49歲時(shí)80%的男性脊柱和60%的女性脊柱有退行性變;而到達(dá)70歲時(shí)不論男女95%有改變。此數(shù)字顯然比影像學(xué)及臨床要高，因?yàn)橛跋駥W(xué)不能全面觀察，而臨床上小有不適又不為病人所注意的緣故，何況退變和腰痛并不平行。
【病理】
許多學(xué)者認(rèn)為脊柱的退行性變?cè)从谧甸g盤(pán)的退變。在成人，椎間盤(pán)缺乏直接的血液供應(yīng)，僅依靠通過(guò)椎體軟骨板的淋巴液營(yíng)養(yǎng)，其負(fù)重勞損又大，因此在20歲以后即進(jìn)入退變期。退變的椎間盤(pán)逐漸失去水分，椎間隙變窄，纖維環(huán)松弛并向周邊膨出，椎體間位移增大，后縱韌帶及纖維環(huán)在椎體邊緣出現(xiàn)撕裂，后由Sharpy纖維愈合，撕裂的韌帶及骨膜下產(chǎn)生新骨，此種新生骨最初為粗的骨小梁，繼之變?yōu)樗少|(zhì)骨，最后形成堅(jiān)硬的骨贅。 同樣椎間小關(guān)節(jié)也或早或晚的發(fā)生退變。椎間盤(pán)退變后關(guān)節(jié)間隙變窄，給關(guān)節(jié)突增加了壓力，纖維環(huán)松弛使椎體前后位移增大，也增加了關(guān)節(jié)對(duì)抗前滑的應(yīng)力。關(guān)節(jié)軟骨因壓力、磨損而逐漸變?yōu)辄S色、不透明，且出現(xiàn)粗糙不平的軟化區(qū)，軟骨下骨硬化，邊緣增生肥大，影響了其原有的功能。 椎旁軟組織如關(guān)節(jié)囊、韌帶因力學(xué)改變而相應(yīng)變厚，甚至鈣化骨化。 ◇
【病因】
退行性變是機(jī)體的老化過(guò)程，隨著年齡的增長(zhǎng)，都將或先或后進(jìn)入退變階段。但許多因素(全身的和局部的)影響著其發(fā)生的早晚和程度。 (一)全身因素： 全身因素中最明顯的是年齡因素，另外遺傳、內(nèi)分泌、免疫等因素也影響退變進(jìn)程。
1. 年齡因素： 年齡增長(zhǎng)是退行性變的主要因素。出生時(shí)纖維環(huán)的含水量約80%，髓核為90%;30歲后兩者變?yōu)?0%及75%，以后纖維環(huán)保持約70%的水分，髓核則漸漸接近纖維環(huán)的水平。 除水分外，椎間盤(pán)尚含有膠原纖維及蛋白多糖，其中約15%為膠原纖維。椎間盤(pán) 的膠原纖維主要為Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅸ型，Ⅱ型含水能力強(qiáng)，隨著年齡的增長(zhǎng)，Ⅰ/Ⅱ型的比率增加。蛋白多糖的含量也下降，成分改變，椎間盤(pán)彈性降低。髓核與纖維環(huán)的比率減少，界限不清，椎間盤(pán)纖維化，不能將所受重力均勻地傳導(dǎo)給周圍的纖維環(huán)，減振的能力也下降。 脊柱退變的另一個(gè)表現(xiàn)是椎體邊緣骨贅增生。年齡越大則骨贅的出現(xiàn)率越高。0Schmorl及Junghams檢查1萬(wàn)個(gè)尸體脊柱，在20歲以前者未發(fā)現(xiàn)有骨贅，21-30歲0者11%有骨贅，31～40歲者36%，41～50歲者78%，51～60歲者93%。曾昭榮(1982)統(tǒng)計(jì)31-40歲者X線片骨贅出現(xiàn)率為67.3%，41-50歲者95.7%，50歲以上者100%。另一組統(tǒng)計(jì)男性50歲者90%有骨贅，女性65歲者80%有骨贅。以上統(tǒng)計(jì)表明年齡越高則椎間盤(pán)退變?cè)街兀涔琴樀某霈F(xiàn)率也越高。
2. 內(nèi)分泌改變：女性腰椎退行性滑脫遠(yuǎn)較男性多，可能與老年內(nèi)分泌改變有關(guān)。 (二)局部因素： 生活習(xí)慣、職業(yè)訓(xùn)練、損傷、脊柱曲度的改變等，都使各椎間盤(pán)及椎體受到不均的應(yīng)力，受力較重處退變?cè)缍黠@。 1. 腰椎的運(yùn)動(dòng)軸偏向椎體的后部，而椎體的后面又有椎弓分擔(dān)應(yīng)力，故椎體前緣 及兩側(cè)骨贅增生重。而在腰椎的后方骨贅則明顯少于椎體前緣與兩側(cè)。 2. 脊柱生理彎曲離重力軸線較遠(yuǎn)的節(jié)段，退變重而骨贅明顯，脊柱的頸5、胸8和腰3、4離重力中心線較遠(yuǎn)，其凹側(cè)骨贅發(fā)生機(jī)會(huì)多，而胸12、腰1和腰5為重力線通過(guò)處，骨贅的發(fā)生率亦低。如天津統(tǒng)計(jì)142例腰椎側(cè)位X線片，腰4有骨贅者97例，腰3只72例。
3. 當(dāng)脊柱生理彎曲失常時(shí)，骨贅容易發(fā)生在凹側(cè)受力的邊緣，以分擔(dān)應(yīng)力并增加 穩(wěn)定性。如脊柱側(cè)凸患者的頂椎凹側(cè)，其骨贅發(fā)生早而明顯。 ◇【脊柱退變的分期】 Kirkaldy-Willis將脊柱退變分為三期或稱三相，各期可有交錯(cuò)，在不同個(gè)體出現(xiàn)的時(shí)間和程度也不一樣。
(一)功能失調(diào)期： 此期患者有局限性腰痛，可有感應(yīng)痛，活動(dòng)時(shí)痛重。檢查時(shí)可有局部壓痛及肌肉緊張感，腰椎活動(dòng)范圍略受限，過(guò)伸時(shí)腰痛，但無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)。X線片可見(jiàn)棘突排列失常，椎間隙略窄，斜位片小關(guān)節(jié)硬化或不平。
(二)失穩(wěn)期： 除前述癥狀外，病人感腰部無(wú)力，活動(dòng)時(shí)有交鎖(catch)感，彎腰伸直時(shí)腰痛。檢查時(shí)注意到腰椎屈伸活動(dòng)不自然或觸摸到有不正常移動(dòng)。X線片除上述改變外，正側(cè)位片上可見(jiàn)脊柱曲度失?；蛴屑黄?過(guò)屈、過(guò)伸側(cè)位片可見(jiàn)椎體間有超過(guò)正常的水平位移或角度位移。
(三)重穩(wěn)定期： 亦稱固定畸形期，腰背痛較重，病人常以此就診，或因合并椎管狹窄而就診。腰椎保護(hù)性僵硬，可有變平或側(cè)凸，有壓痛及肌肉痙攣，腰部活動(dòng)明顯受限。X線片可見(jiàn)脊柱變平或側(cè)凸，椎間隙變窄，椎體邊緣不同程度的骨贅增生，椎間孔變小。CT斷面出現(xiàn)關(guān)節(jié)突增生肥大，椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根受壓。 ◇
【退變與腰背痛的關(guān)系】
對(duì)脊柱退變?cè)錾c腰背痛的關(guān)系歷來(lái)存在著爭(zhēng)論。病人因腰痛而就診，X線片報(bào)告只見(jiàn)腰椎退變或增生性骨贅，部分醫(yī)生在得不到臨床診斷時(shí)常以腰椎增生解釋病人的腰背痛，許多藥商則以此為推銷借口，各種不同藥物名稱趁機(jī)紛紛上市，成為臨床診療中的一大難題。 爭(zhēng)論集中在骨贅能否產(chǎn)生疼痛。早在50年代就有人對(duì)此進(jìn)行了探討，Splithoff (1953)、Fullenlove(1957)、Torgerson分別報(bào)告了有腰痛者及無(wú)腰痛者的腰椎骨贅發(fā)生率都相當(dāng)高;Macnab(1977)統(tǒng)計(jì)有腰痛者和無(wú)腰痛者各150例，其腰椎骨贅發(fā)生率兩組相等;曾昭榮(1982)統(tǒng)計(jì)有腰痛者及無(wú)腰痛者的骨贅發(fā)生率分別為60.3%及60.0%。這些統(tǒng)計(jì)都說(shuō)明骨贅與腰痛并不平行。Leavitt(1972)報(bào)道在40～49歲年齡組的腰背痛發(fā)病率最高，50-59歲則逐漸下降了1/3，60歲以上下降了2/3。而骨贅的發(fā)生率卻與此相反，隨年齡增長(zhǎng)而增多，這提示退變與腰痛間存在著另一種關(guān)系。 研究證明退變導(dǎo)致的腰痛可能發(fā)生在失穩(wěn)期，失穩(wěn)導(dǎo)致韌帶牽拉及肌肉痙攣，肌肉代謝障礙和神經(jīng)末梢的刺激引起疼痛。當(dāng)增生獲得重穩(wěn)定性后則上述刺激減少，而疼痛也減少。退變的骨贅增生至少帶來(lái)兩方面好處， ①增生的骨贅代替了彈性的軟組織，將椎間盤(pán)包圍在其中央; ②骨贅限制了運(yùn)動(dòng)節(jié)段間的活動(dòng)，擴(kuò)大了椎體間的接觸面，使椎體間增加穩(wěn)定。但增生帶來(lái)的肌肉韌帶附著點(diǎn)的"炎癥"和活動(dòng)減少，又可導(dǎo)致晨僵和不適，或因增生壓迫和刺激了相鄰神經(jīng)根或竇返神經(jīng)末梢，又可引起疼痛及椎管狹窄癥狀。