胃食管反流病簡介
胃食管反流是指胃內容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性兩種。病理性反流是由于食管下括約肌的功能障礙和(或)與其功能有關的組織結構異常，以至LES壓力低下而出現(xiàn)的反流，引起一系列臨床癥狀和并發(fā)癥。
胃食管反流病疾病病因
胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，存在酸或其他有害物質如單酸、胰酶等食管反流正常情況下食管有防御胃酸及十二指腸內容物侵襲的功能，包括抗反流屏障、食管廓清功能及食管粘膜組織的抵抗力。胃食管反流病的發(fā)病是抗反流防御機制下降和反流物對食管粘膜攻擊作用的結果。
胃食管反流病疾病分類
胃食管反流病根據(jù)內鏡檢查結果食管是否有明顯破壞可分兩種類型: 食管黏膜無明顯病變者稱非糜爛性胃食管反流病(NERD)，即所謂的“病癥性反流”; 有明顯糜爛?潰瘍等炎癥病變者，則稱反流性食管炎(RE)，即所謂的“病理性反流”?臨床上通稱的“胃食管反流病”多指NERD。過去認為病癥性反流(NERD)是病理性反流(RE)的輕型，胃食管反流病的發(fā)展過程是從NERD到RE，然后演變到Barrett食管(BE)與食管腺癌。最近的研究傾向于將NERD、RE和BE視為三種獨立的疾病，每種疾病均有自己單獨的發(fā)病機制和并發(fā)癥，相互之間幾乎無關?所以，許多患者診斷為該病時心理負擔較重，怕病程進展加重變?yōu)槠渌鼑乐氐募膊?，其實并不需要有這種擔心。RE病變雖然較NERD重，但治療效果反應反而優(yōu)于NERD。目前尚沒有證據(jù)支持NERD會逐漸發(fā)展為RE，也不能證明BE是由RE或NERD演變而來。
也可根據(jù)反流物的類型區(qū)分為酸反流或堿反流。前者是胃酸反流所致，治療上抑酸效果較好，后者主要為十二指腸膽汁液反流，抑酸治療療效不佳。
胃食管反流病臨床表現(xiàn)
通俗地講，胃食管反流就是食管胃相連處的賁門口太松了，引起胃酸或膽汁液進入食管腔內，破壞食管粘膜引起以食管為主的癥狀。食管位于胸骨后，也就是胸腔的正中線位置上的骨頭后面。典型癥狀為燒心?反酸、反胃，與慢性胃炎的區(qū)別在于后者燒灼或不適服的位置是位于胸骨下面上腹部所謂“心窩”處。
燒心是最突出的癥狀，表現(xiàn)為胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延，多在餐后1h出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時可加重?有時燒心的感覺尤如被開水燙過。反胃是指無惡心和不用力的情況下胃內容物涌入口腔，其中反流物呈酸性者稱反酸?
其它食管反流的癥狀為胸痛、上腹部疼痛和惡心;由于酸反流進入食管，甚至可達咽喉部，尚可引起包括口腔、咽喉部、肺及其他部位(如腦?心) 的癥狀，如咳嗽、咽喉部不適、哮喘等?現(xiàn)在越來越多的患者是以咽喉炎、咳嗽、哮喘而作為首發(fā)癥狀就診。也有反復診斷為心絞痛者?胃食管反流與心絞痛者的區(qū)別在于：前者多呈慢性病程，反復發(fā)作，病程常與體位有關，在臥位時為甚，坐位或活動、或使用制酸劑可以獲得緩解?心絞痛則常放射至左肩、左臂內側，疼痛多有誘因，常在激動活動時誘發(fā)，持續(xù)時間較短，舌下含服硝酸甘油可迅速緩解，且發(fā)作時常有心電圖的ST段的異常?
胃食管反流病診斷鑒別
由于胃食管反流病的癥狀可有燒心、胸痛、咽部異物感、咳嗽、哮喘等，涉及不同部位和不同系統(tǒng)，因此就診時醫(yī)生常建議患者去做胸片、心電圖或內鏡等檢查，如果有條件的話，最好去醫(yī)院做24h食管腔內酸反流監(jiān)測或食管動力檢查。
試驗性的抑酸治療對一些患者也有效，但如果年齡偏大或從沒做過體檢，最好還是檢查下，因為早期食管癌，心肌梗塞等也可出現(xiàn)類似的癥狀.
胃食管反流病疾病治療
胃食管反流說到底就是食管胃相連處的賁門口太松了，而目前并沒有使賁門口變緊的藥物，能做的是使反流的酸減少(抑酸藥)或使反流的酸變成沒有腐蝕作用的水 (中和胃酸的藥);另一種辦法是促進食管胃的排空，使胃腔內沒東西反流(促胃動力藥物);還有一種可行的辦法是加強食管粘膜的保護，便之能抵御胃酸等反流物的腐蝕(粘膜保護劑)。
生活治療
因為胃食管反流病主要是因為賁門口太松了阻擋不了胃酸反流，因此是一種功能不好的表現(xiàn)，談不上根治不根治的問題，沒有癥狀就是治好了，有癥狀就服些藥使之沒有癥狀。服藥的目的主要是減輕癥狀?促進黏膜炎癥恢復、治療并發(fā)癥、預防復發(fā)?由于酸反流是主要病因，抑酸劑是目前最主要的治療用藥。改變生活方式是防止胃酸反流的重要方法，包括少量多餐，避免過飽，“吃飯了撐著”自然會誘發(fā)反流?餐后適當站立走動，睡前不要進食。避免飲用含氣或酸性飲料和刺激性食品，如桔汁?檸檬汁?煙酒?濃茶?咖啡?辣椒等，少食甜品和低脂飲食能減輕腹脹?肥胖患者可適當減肥以減輕腹壓?睡眠時抬高床頭部15~20cm或墊高肩部?上述辦法均可一定程度上防止胃酸的反流。
藥物治療
正確認識本病的發(fā)病也很重要，以免增加心理負擔和追求不適當?shù)闹委煷胧?若患者對抑酸劑常規(guī)治療無效，應分析診斷是否正確、患者是否存在堿性反流或有狹窄等并發(fā)癥，同時要注意影響藥物的因素，如患者是不是按醫(yī)囑服藥或復診選用其他藥物。大部分患者經(jīng)4~8周的初期治療效果很好，癥狀緩解，但有很多人在半年內復發(fā)，疾病復發(fā)率約57%~90%，因此，維持治療防止復發(fā)尤為重要。
維持方案有持續(xù)治療和非連續(xù)治療2種，前者是在反流癥狀控制后使用常規(guī)劑量的抑酸劑每日1片口服連續(xù)服用半年以上。非連續(xù)治療可以是間歇給藥或按需給藥?間歇給藥是指間隔一定的時間短期給藥，一般是1~2周?按需治療是由患者決定用藥，沒有固定的療程，出現(xiàn)癥狀時用藥，癥狀控制后停藥?非連續(xù)治療可節(jié)省治療費用，并減少長期連續(xù)治療后酸分泌反彈?按需治療失敗者改用維持服藥，仍可獲得較好療效?
手術治療
大部分GERD患者經(jīng)過規(guī)范的抑酸和抗反流治療，可達到較好的治療效果，少部分藥物治療效果差，維持治療不滿意的患者需要內鏡或外科介入措施。內鏡治療由于創(chuàng)作性小，容易操作在難治性DERD的治療中有較好的應用前景，胃鏡下微量射頻治療、胃鏡下縫合技術、胃鏡下注射術等，均有較好的近期療效，射頻治療對于無期效果欠佳的患者還有反復實施的優(yōu)勢。值得注意的是，手術治療就是想辦法使賁門口變緊的辦法，但這并不是一勞永逸的方法，即使治療后部分也需要藥物繼續(xù)維持治療，且部分患者癥狀仍有復發(fā)。
胃食管反流病注意問題
患者在應注意以下幾點
1.飲食
注意少量多餐，吃低脂飲食，可減少進食后反流癥狀發(fā)生的頻率。相反，高脂肪飲食可促進小腸黏膜釋放膽囊收縮素，易導致胃腸內容物反流。
2.體重
超重者宜減肥。因為過度肥胖者腹腔壓力增高，可促進胃液反流，特別是平臥位尤甚，故應積極減輕體重以改善反流癥狀。
3.臥位
床頭墊高15～20cm，對減輕夜間胃液反流是一個行之有效的好辦法。
4.改變不良睡姿
有人睡眠時喜歡將兩上臂上舉或枕于頭下，這樣可引起膈肌抬高，胃內壓力隨之增加，使胃液逆流而上。
5.生活習慣
盡量減少增加腹內壓的活動，如過度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。
6.忌酒戒煙
由于煙草中含尼古丁，可降低食管下段括約肌壓力，使其處于松弛狀態(tài)，加重反流，吸煙還能減少食管黏膜血流量，抑制前列腺素的合成，降低機體抵抗力，使炎癥難以恢復。酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下段括約肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一。
在本病的防治上，要積極消除引起食管下括約肌削弱的因素，再用藥物控制癥狀，做到“標本兼治”。大部分患者經(jīng)注意飲食調節(jié)、減輕體重、墊高床頭及加用藥物治療，都有良好的效果，在藥物上可按醫(yī)囑選用以下1～2種藥物：氫氧化鋁口服，每次10～30ml，每日3次;西咪替丁口服，每次400mg，每日2次;法莫替丁口服，每次20mg，每日2次;甲氧氯普胺餐前半小時口服，每次10mg，每日3次;嗎丁啉餐前半小時口服，每次10～20mg，每日3次;優(yōu)尼必利(普瑞搏思)口服，每次5～10mg，每日3次;洛賽克口服，每次20mg，每日1～2次。
胃食管反流病預防治療
據(jù)《食管疾病》雜志報道，腹內壓降低70%以上能夠顯著減少腹水患者的胃食管反流。
巴西圣保羅大學醫(yī)學院的T.Navarro-Rodriguez博士及其同事研究了腹內壓降低對食管下段括約肌壓力(LESP)和24小時pH值監(jiān)測的影響。他們選擇16例腹水患者，在穿刺術前后進行檢查。研究小組發(fā)現(xiàn)，腹內壓的降低不改變LESP。他們依據(jù)腹內壓降低的程度將患者分為2組：A組為降低70%以上的患者，B組為降低70%以下的患者。即使分別分析各組時，LESP也不發(fā)生變化。但研究人員通過24小時pH值監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，腹水患者的病理性反流隨穿刺術降低。A組患者在腹內壓降低前后的所有pH值監(jiān)測指標均具有統(tǒng)計學差異，但B組不具有差異。Navarro-Rodriguez博士認為， “當腹內壓顯著降低時，LESP不發(fā)生顯著變化。腹水患者出現(xiàn)胃食管反流，而腹內壓降低70%以上可使胃食管反流顯著減少?！?/p>
治療1改變生活習慣:生活習慣的改變對許多GERD患者是有益的，但單純依靠這些未必能夠控制多數(shù)患者的癥狀。研究表明抬高床頭，減少脂肪攝入，戒煙，餐后3小時避免臥床可以減少遠端食管酸暴露。一些食物如巧克力，酒精，薄荷，咖啡以及大蒜被推測對患者有益。
治療2抑制胃酸:制酸劑和非處方(OTC)的抑酸劑如海藻酸對于燒心和反酸的病人是個體治療的選項，它們對于輕度的GERD是有效的。當癥狀持續(xù)，或者當報警癥狀、體征出現(xiàn)時，應該行進一步的檢查和治療。抑酸是 GERD治療的主要手段。PPI(奧美拉唑，蘭索拉唑，雷貝拉唑，泮托拉唑和埃索美拉唑)可以使癥狀快速緩解并使食管炎達到最高的愈合率。PPI類藥物在美國已經(jīng)使用了超過10年的時間，在歐洲和澳大利亞的時間更長。另外有些病人可以通過相對較弱的抑酸藥如H2RA得到效果。一旦患者使用較弱治療失敗，他們應該轉向長期PPI治療。對于Barrett食管患者，通常需要兩倍于常規(guī)的劑量，即使患者在低劑量的情況下沒有癥狀。
治療3促進胃動力:促動力藥可以在部分病人中使用，尤其是作為抑酸劑的輔助用藥，但不能作為GERD患者的理想單一用藥。甲氧氯普胺和氨甲酰甲膽堿的常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用在一定程度上限制了這些藥物的應用。西沙必利和多潘立酮被證明可以緩解癥狀，但前者可導致致死性心律失常。多潘立酮是一種多巴胺受體拮抗劑，因不容易通過血腦屏障，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響很小。另一種藥物巴氯芬據(jù)報道可以同時減少酸反流的次數(shù)和食管酸暴露的時間百分比，因有很高的副作用發(fā)生率，難以作為常規(guī)用藥。
治療4維持治療:由于GERD是一種慢性病，許多病人需要長期，甚至終身治療。有效的維持治療可以使患者的癥狀容易控制并且預防并發(fā)癥發(fā)生。無論使用哪種藥物多少劑量，能夠控制癥狀的劑量即應該使用的劑量，包括足量甚至加量。
治療5手術:對于確診為GERD的患者，可以考慮由經(jīng)驗豐富的手術醫(yī)生進行抗反流手術。研究表明，10年以后92%使用藥物治療的患者仍然在服藥，而一開始行手術治療的病人僅有62%返回到藥物治療中。手術治療在5年后略優(yōu)于奧美拉唑20mg每天，而當藥物劑量增大到40～60mg每天時，兩種治療的效果相當。最好的手術預測因子是：年齡小于50歲，可以通過藥物完全緩解的典型反流癥狀，典型的反流癥狀相對于不典型癥狀更容易通過手術得到控制。藥物治療難以控制的病人，特別是有夜間反酸的病人，可以從手術中得益。
治療6內鏡治療:內鏡治療對于確診GERD的部分患者可以控制癥狀。目前有三組內鏡治療方法：在LES區(qū)域進行射頻技術，內鏡下縫合技術以減少反流，LES區(qū)域注射技術。所有這些技術都表明可以改善癥狀，但對于確診為GERD并對PPI治療有效的患者，目前不支持應用。
胃食管反流病診斷檢查
GERD是由異常的胃內容物反流入食道引起的癥狀和黏膜損害。其診斷和治療的方法隨著不斷深入的研究，也在發(fā)生著變化。
診斷1經(jīng)驗性治療:當患者的病史、癥狀提示為沒有并發(fā)癥的GERD時，可以選擇經(jīng)驗性治療。而對于可能有并發(fā)癥、Barrett食管或內鏡檢查可以接受者，應首先進行內鏡檢查。GERD典型癥狀包括燒心、反胃，多出現(xiàn)于飽食或脂肪餐后。癥狀多于臥位或前屈時加重，可用抑酸藥減輕。癥狀輕重不能預測食管炎的程度，更不能很好的預測并發(fā)癥包括Barrett食管的發(fā)生。
診斷2內鏡檢查:內窺鏡加活檢能夠對食管黏膜進行直接的可視檢查，是診斷Barrett食管的惟一可信方法，相比而言，食管X線鋇餐即不敏感(26%)也不特異(50%)。盡管食管炎出現(xiàn)與否并不能決定病人下一步如何處理，但了解患者現(xiàn)在或曾經(jīng)患有食管炎可以在手術或內鏡治療之前明確GERD診斷，因為典型的食管炎是GERD診斷的特征性指標。需要指出的是，盡管內鏡顯示Barrett食管或食管炎可確診為GERD，但正常的內鏡表現(xiàn)不能排除GERD，也不意味著這些病人的癥狀不重或者容易控制。
診斷3便攜式反流監(jiān)測:便攜式食管酸反流監(jiān)測有助于對持續(xù)癥狀的病人確診，也可用來監(jiān)測治療中仍有癥狀病人反流的控制情況。便攜式pH檢查不僅能確定患者有過多的酸暴露，并且能夠確定患者的癥狀是否和酸反流有關，對于糜爛性食管炎的患者有很好的敏感型和特異性(96%)，是研究個體病人具體反流程度的好方法。
最近一項新技術是非插管的酸監(jiān)測。該技術是在食管黏膜上附著上一種無線電遙測膠囊，避免了鼻管的不適感，可以允許更長時間的監(jiān)測(48小時)，并且由于允許患者進行日?；顒?，從而增加了精確度。
診斷4食管測壓術:食管測壓可以為抗反流手術的術前準備提供幫助。如果食管測壓記錄提示患者有食管蠕動，則可考慮進行抗反流手術，反之，對于有無效食管收縮的病人建議避免手術。而且，術前食管測壓可能是排除罕見動力性疾病如失弛緩或硬皮病相關的蠕動消失的最有幫助的手段。
胃食管反流病流行病學
易發(fā)人群
1、中老年人：目前普遍認為，胃食管反流病的發(fā)病隨年齡的增長而增加，40-60歲為發(fā)病高峰年齡。國內調查顯示，30歲以上者的反流癥狀發(fā)生率明顯高于30歲以下者;1997年臺灣進行的研究發(fā)現(xiàn)，反流性食管炎的發(fā)生隨著年齡的增長而增加，在60歲和70歲達到高峰。
2、男性：多數(shù)報道認為，反流性食管炎患者中，男性患者顯著多于女性。調查顯示其男女發(fā)病率之比為2.4：1。
3、肥胖：肥胖是反流性食管炎主要癥狀發(fā)生的中度危險因素。超重是胃食管反流病患者中普遍存在的現(xiàn)象。在對西班牙全國人口中隨機抽取的2500名40-79歲的被調查者進行電話訪問后發(fā)現(xiàn)，短期(1年)內的體質量增加與該病癥狀顯著相關，體質量增加越多，越易出現(xiàn)反流、燒心等癥狀。
4、吸煙：經(jīng)常吸煙是胃食管反流病的危險因素。1997年臺灣曾進行一項研究，對455名有上消化道癥狀的患者進行內鏡檢查，檢出50例反流性食管炎患者，其中50%的人吸煙，平均20支/天。
5、飲酒：很多研究發(fā)現(xiàn)，飲酒與胃食管反流病顯著相關。調查發(fā)現(xiàn)，每周飲酒7次以上與頻繁的反流癥狀相關，大量飲酒與有癥狀的胃食管反流病相關。
6、裂孔疝：食管裂孔疝和反流性食管炎的關系令人注目。大的食管裂孔疝常伴有中至重度的反流性食管炎。食管裂孔疝可降低胃食管交界處的張力，增加胃底的感覺刺激以至觸發(fā)一過性下食管括約肌松弛。患者隨年齡增加(尤其是50歲以上)，膈食管韌帶萎縮、松弛發(fā)生食管裂孔疝。長期腹腔內壓增高是誘發(fā)食管裂孔疝的因素，如妊娠、肥胖、慢性便秘及劇烈咳嗽等。
7、精神因素：研究顯示，離婚或寡婦和有沉重生活壓力的人易患本病。而另一項研究也發(fā)現(xiàn)，勞累、精神緊張、生氣都與癥狀性胃食管反流病的患病關系較大，提示心理壓力可能會是其危險因素。
胃食管反流病流行病學
1、中老年人：目前普遍認為，胃食管反流病的發(fā)病隨年齡的增長而增加，40-60歲為發(fā)病高峰年齡。國內調查顯示，30歲以上者的反流癥狀發(fā)生率明顯高于30歲以下者;1997年臺灣進行的研究發(fā)現(xiàn)，反流性食管炎的發(fā)生隨著年齡的增長而增加，在60歲和70歲達到高峰。
2、男性：多數(shù)報道認為，反流性食管炎患者中，男性患者顯著多于女性。調查顯示其男女發(fā)病率之比為2.4：1。
3、肥胖：肥胖是反流性食管炎主要癥狀發(fā)生的中度危險因素。超重是胃食管反流病患者中普遍存在的現(xiàn)象。在對西班牙全國人口中隨機抽取的2500名40-79歲的被調查者進行電話訪問后發(fā)現(xiàn)，短期(1年)內的體質量增加與該病癥狀顯著相關，體質量增加越多，越易出現(xiàn)反流、燒心等癥狀。
4、吸煙：經(jīng)常吸煙是胃食管反流病的危險因素。1997年臺灣曾進行一項研究，對455名有上消化道癥狀的患者進行內鏡檢查，檢出50例反流性食管炎患者，其中50%的人吸煙，平均20支/天。
5、飲酒：很多研究發(fā)現(xiàn)，飲酒與胃食管反流病顯著相關。調查發(fā)現(xiàn)，每周飲酒7次以上與頻繁的反流癥狀相關，大量飲酒與有癥狀的胃食管反流病相關。
6、裂孔疝：食管裂孔疝和反流性食管炎的關系令人注目。大的食管裂孔疝常伴有中至重度的反流性食管炎。食管裂孔疝可降低胃食管交界處的張力，增加胃底的感覺刺激以至觸發(fā)一過性下食管括約肌松弛?；颊唠S年齡增加(尤其是50歲以上)，膈食管韌帶萎縮、松弛發(fā)生食管裂孔疝。長期腹腔內壓增高是誘發(fā)食管裂孔疝的因素，如妊娠、肥胖、慢性便秘及劇烈咳嗽等。
7、精神因素：研究顯示，離婚或寡婦和有沉重生活壓力的人易患本病。而另一項研究也發(fā)現(xiàn)，勞累、精神緊張、生氣都與癥狀性胃食管反流病的患病關系較大，提示心理壓力可能會是其危險因素。
胃食管反流病并發(fā)疾病
1.食管狹窄Patterson(1983)統(tǒng)計約80%的食管狹窄是由消化性疾病而來。食管狹窄是GERD后期的嚴重并發(fā)癥，約10%的接受藥物治療的病人發(fā)生食管狹窄(Marks，1996)。另有統(tǒng)計反流性食管炎病人7.0%～22.7%可發(fā)生食管狹窄?！ ERD的此種并發(fā)癥在60～80歲最多。食管狹窄除多見于反復酸暴露所致之食管損傷外，更多見于有十二指腸胃反流者。多數(shù)病人有LES功能缺陷，且同時有食管裂孔疝。GERD的嚴重程度與狹窄的形成略相關。
胃食管反流病發(fā)病機制
(一)抗反流屏障功能低下 ①les壓力低下：les壓力降低是引起胃食管反流的主要原因。在生理情況下，當有吞咽動作時les反射性松弛,壓力下降，通過正常的食管蠕動推動食物進入胃內，然后又恢復到正常水平，并出現(xiàn)一個反應性的壓力增高以防止食物反流;當胃內壓和腹內壓升高時，les會發(fā)生反應性主動收縮使其壓力超過增高的胃內壓，起到抗反流作用。如因某種因素使這種正常的功能發(fā)生紊亂時即可引起胃內容物反流人食管。②les周圍組織作用減弱如：缺少腹腔段食管，致使腹內壓增高時不能傳導腹內壓至les使之收縮達到抗反流的作用;小嬰兒食管角(由食管和胃賁門形成的夾角、his角)較大(正常為30°~50°);橫胳腳肌鉗夾作用減弱;隔食管韌帶和食管下端粘膜辯解剖結構發(fā)生器質性或功能性病變時等，均可破壞其正常的抗反流功能。
(二)食管廓清能力降低 正常情況下，食管廓清能力是依靠食管的推動性蠕動、唾液的中和作用、食丸的重力和食管粘膜下分泌的碳酸氫鹽等多種因素發(fā)揮其對反流物的清除作用以縮短反流物和食管粘膜的接觸時間;當食管蠕動振幅減弱、或消失、或出現(xiàn)病理性蠕動時，食管通過蠕動清除反而物的能力即下降，同時也延長了反流的有害物質在食管內的停留時間，增加了對粘膜的損傷。
(三)食管粘膜的屏障功能破壞 屏障作用是由粘液層、細胞內的緩沖液、細胞代謝及血液供應構成。反流物中的某些物質(主要是胃酸、胃蛋白酶、次為十二指腸反流入胃的膽鹽和胰酶)使食管粘膜的屏障功能受損，粘膜抵抗力減弱，引起食管粘膜炎癥。
(四)胃、十二指腸功能失常 ①胃排空功能低下使胃內容物和壓力增加，當胃內壓增高超過les壓力時可誘發(fā)les開放;胃容量增加又導致胃擴張，致使賁門食管段縮短，使抗反流屏障功能降低。②十二指腸病變時，賁門括約肌關閉不全導致十二指腸胃反流。