一、腦血栓形成(CT)的診斷：
?、懦Ｓ诎察o狀態(tài)下發(fā)病;
?、拼蠖鄶?shù)發(fā)病的無(wú)明顯頭痛和嘔吐;
?、前l(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見(jiàn)于動(dòng)脈炎、血液病等;
?、纫话惆l(fā)病后1～2天內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙;
⑸有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征;
?、蕬?yīng)作CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶，或排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等，診斷即可確定;
?、嗽谀X梗死診斷中認(rèn)真尋找病因(動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、血液病、煙霧病、Binswanger病等)和卒中的危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、TIA、吸煙、肥胖、血液流變學(xué)異常、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈雜音等)，對(duì)合并出血性梗死及再卒中進(jìn)行監(jiān)測(cè)也是必要的。
二、須注意與下列疾病進(jìn)行鑒別：
?、拍X出血：臨床上腦梗死主要應(yīng)與腦出血進(jìn)行鑒別，有時(shí)腦梗死與小量腦出血臨床表現(xiàn)頗為相似，極易混淆;在所有的鑒別要點(diǎn)中，起病狀態(tài)和起病速度最具有臨床意義。但大面積腦梗死的臨床癥狀可與腦出血類(lèi)似，但起病狀態(tài)及速度等病史資料會(huì)有很大的差異，因此要高度重視，當(dāng)然CT/MRI檢查均可提供確定的診斷。
?、颇X栓塞：起病急驟，常有心臟病史，有栓子的來(lái)源如風(fēng)心病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，特別是合并心房纖顫。
?、秋B內(nèi)占位病變：某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等也可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局限性神經(jīng)功能缺失癥狀，有時(shí)顱內(nèi)高壓征象，特別是視乳頭水腫并不明顯，可與腦梗死混淆，CT/MRI檢查不難鑒別。
三、治療：
?、濉⒓毙云诘闹委熢瓌t：
1.超早期治療：首先要提高全民的急救意識(shí)，認(rèn)識(shí)到腦卒中同樣是一種急癥，為獲得最佳療效應(yīng)力爭(zhēng)超早期溶栓治療;
2.針對(duì)腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進(jìn)行綜合保護(hù)治療;
3.要采取個(gè)體化治療原則;
4.整體化觀念：腦部病變是整體的一部分，要考慮腦與心臟及其他器官功能的相互影響，如腦心綜合征、多臟器衰竭等，重癥病例要積極防治并發(fā)癥，采取對(duì)癥支持療法，并進(jìn)行早期康復(fù)治療;
5.對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素及時(shí)給予預(yù)防性干預(yù)措施。最終達(dá)到挽救生命、降低病殘及預(yù)防復(fù)發(fā)的目的。
?、?、治療方法：
1.超早期溶栓治療：
目的是溶解血栓，迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。溶栓應(yīng)在起病6h內(nèi)的治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行才有可能挽救缺血半暗帶。
?、拍蚣っ福?5～100萬(wàn)u，加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水中靜脈滴注，30min～2h滴完，劑量應(yīng)根據(jù)病人的具體情況來(lái)確定;也可采用DSA監(jiān)視下超選擇性介入動(dòng)脈溶拴。
?、七m應(yīng)證：
?、倌挲g<75歲;
?、跓o(wú)意識(shí)障礙，但椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成因預(yù)后極差，故即使昏迷較深也可考慮;
③發(fā)病在6h內(nèi)，進(jìn)展性卒中可延長(zhǎng)至12h;
?、苤委熐笆湛s壓<200mmHg或舒張壓<120mmHg;
?、軨T排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)，證明確為超早期;
⑥排除TIA(其癥狀和體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1h);
?、邿o(wú)出血性疾病及出血素質(zhì);
?、嗷颊呋蚣覍偻狻?/p>
?、遣l(fā)癥：
①腦梗死病灶繼發(fā)出血：UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑，使血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原均被激活，故有誘發(fā)出血的潛在危險(xiǎn)，用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)及凝血酶原時(shí)間;
?、谥旅脑俟嘧p傷及腦組織水腫也是溶栓治療的潛在危險(xiǎn);再閉塞：再閉塞率可達(dá)10%～20%，機(jī)制不清。
2.抗凝治療：
目的在于防止血栓擴(kuò)展和新血栓形成。常用藥物有肝素、低分子肝素及華法林等。可用于進(jìn)展性卒中、溶栓治療后短期應(yīng)用防止再閉塞。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間，還須備有維生素K、硫酸魚(yú)精蛋白等拮抗劑，以便處理可能的出血并發(fā)癥。
3.腦保護(hù)治療：
目的是在缺血瀑布啟動(dòng)前超早期針對(duì)自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進(jìn)行聯(lián)合治療?？刹捎免}離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑(過(guò)氧化物歧化酶、維生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基類(lèi)固醇、巴比妥類(lèi)等)和亞低溫治療。
4.降纖治療：
通過(guò)降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成?？晒┻x擇的藥物有降纖酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等;發(fā)病后3h內(nèi)給予安克洛酶可改善病人預(yù)后。
5.抗血小板聚集治療：
發(fā)病后48h內(nèi)對(duì)無(wú)選擇的急性腦梗死病人給予阿司匹林100～300mg/d，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但在進(jìn)行溶栓及抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應(yīng)用，以免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。
6.其他：
腦梗死急性期缺血區(qū)血管呈麻痹狀態(tài)及過(guò)度灌流，血管擴(kuò)張劑可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血及加重腦水腫，宜慎用或不用。神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑包括三類(lèi)：影響能量代謝如ATP、細(xì)胞色素C、胞二磷膽堿、輔酶A、輔酶Q10等;影響氨基酸及多肽類(lèi)如Y-氨基丁酸、腦活素、愛(ài)維治等;影響神經(jīng)遞質(zhì)及受體如溴隱亭、麥角溴煙酯等。最新的臨床及實(shí)驗(yàn)研究證明，腦卒中急性期不宜使用影響能量代謝的藥物，可使本已缺血缺氧的腦細(xì)胞耗氧增加，加重腦缺氧及腦水腫，應(yīng)在腦卒中亞急性期(病后2～4周)使用。中醫(yī)藥治療很有應(yīng)用前景，正在評(píng)價(jià)之中。
7.外科治療：
如頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)、開(kāi)顱減壓術(shù)等對(duì)急性腦梗死病人有一定療效。大面積腦梗死和小腦梗死而有腦疝征象者，宜行開(kāi)顱減壓治療。
8.一般治療：
包括維持生命功能、處理并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。
?、啪S持呼吸道通暢及控制感染：有意識(shí)障礙或呼吸道感染者，應(yīng)保持呼吸道通暢、吸氧，并給予適當(dāng)?shù)目股胤乐畏窝?、尿路感染和褥?必要時(shí)可行氣管切開(kāi)，人工輔助呼吸;對(duì)臥床病人可給予低分子肝素40001U，1～2次/d，皮下注射，預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓形成;控制抽搐發(fā)作，及時(shí)處理病人的抑郁或焦慮障礙。
?、七M(jìn)行心電監(jiān)護(hù)(>3d)用以預(yù)防致死性心律失常和猝死;在發(fā)病后24～48h內(nèi)，血壓>200/120mmHg者宜給予降壓藥治療，如卡托普利、倍它樂(lè)克等。血糖水平宜控制在6.9mmol/L，過(guò)高或過(guò)低均會(huì)加重缺血性腦損傷，如>10mmol/L宜給予胰島素治療。并注意維持水電解質(zhì)的平衡。
⑶腦水腫高峰期為發(fā)病后48h～5d，可根據(jù)臨床觀察或顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，給予20%甘露醇125～250ml/6～8h，靜脈滴注;亦可用速尿40mg或10%白蛋白50ml，靜脈注射。
9.腦卒中病房：
在有條件的醫(yī)院組建由多科醫(yī)師參與的腦卒中病房(stroke unit)，將腦卒中的急救、治療和康復(fù)等結(jié)合為一體，使病人發(fā)病后能夠得到及時(shí)、規(guī)范的診斷、治療、護(hù)理及康復(fù)，有效地降低患者的病死率、致殘率，改進(jìn)預(yù)后，提高生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，減少花費(fèi)。
⒑康復(fù)治療：
其原則是在一般和特殊療法的基礎(chǔ)上，對(duì)病人進(jìn)行體能和技能訓(xùn)練，以降低致殘率，增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，應(yīng)盡早進(jìn)行。
⒒預(yù)防性治療：
對(duì)已確定的腦卒中危險(xiǎn)因素應(yīng)盡早給予干預(yù)治療。抗血小板聚集劑阿司匹林、噻氯匹定用于防治缺血性腦血管病已受到全球普遍關(guān)注，并在臨床廣泛應(yīng)用，有肯定的預(yù)防作用。國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)證實(shí)，阿司匹林的適宜劑量為50mg/d，噻氯匹定為250mg/d。要注意適應(yīng)證的選擇，不要長(zhǎng)期不間斷的用藥，有胃病及出血傾向者慎用。