病情分級
Hunt 和Hess 分級法
分類 標 準
0 級 未破裂動脈瘤
Ⅰ 級 無癥狀或輕微頭痛
?、?級 中一重度頭痛. 腦膜刺激征. 顱神經(jīng)麻痹
?、?級 嗜睡，意識混濁，輕度局灶神經(jīng)體征
?、?級 昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂
?、?級 深昏迷，去大腦強直. 瀕死狀態(tài)
適應證
①破裂動脈瘤:如患者全身情況可耐受麻醉，技術可以達到治療目的，可以行介人治療。Hunt-Hess分級I一Ⅲ級應積極治療，Ⅳ一V級應酌情處理。②未破裂動脈瘤:患者全身情況可耐受麻醉，且技術可以達到治療目的，可以行介人治療。
禁忌證
?、偃砬闆r不能耐受麻醉。②目前介入技術不能達到治療目的。③患者和(或)家屬拒絕介入治療。
術前準備
1、血、尿常規(guī)，出、凝血時間，肝、腎功能、心電圖等常規(guī)檢查。
2、CT檢查:SAH的診斷可排除其他伴發(fā)的顱內疾患，強化高分辨率薄層掃描，可發(fā)現(xiàn)直徑>5mm的動脈瘤，可發(fā)現(xiàn)瘤壁有無鈣化或瘤內是否有血栓形成。螺旋CT三維重建可以初步篩選動脈瘤。
3、MRI/MRA(酌情):大致顯示動脈瘤的位置，顯示瘤內是否有血栓形成，清楚顯示動脈瘤與周圍腦組織的關系。
4、腦血管造影:①造影的時機，對SAH的患者高度懷疑顱內動脈瘤者應該盡早造影。Hunt-Hess分級為Ⅳ一V級的患者應酌情造影。②造影原則，高度懷疑顱內動脈瘤時，應行全腦血管造影，包括雙側頸內動脈和雙側椎動脈。椎動脈要顯示雙側小腦下后動脈。必要時加行頸外動脈和脊髓血管造影。一側頸內動脈的動脈瘤，考慮治療時有可能閉塞載瘤動脈時，應該同時做交叉循環(huán)實驗，即壓迫患側頸內動脈行對側頸內動脈及椎動脈造影，觀察Willis環(huán)的代償能力。必要時，從多個角度投照或三維重建。SAH造影陰性者，應該在2周后重新復查。③腦血管造影假陰性的原因，載瘤動脈痙攣、動脈瘤太小、瘤腔內的血栓使造影劑無法進人、設備條件差、沒有多角度造影觀察、讀片未能識別動脈瘤。
操作方法
1、動脈瘤囊內栓塞:①栓塞材料，5一7F軟頭導引導管、導絲導引微導管(10, 14,18系列)、與微導管配套的微導絲(10,14,18系列)、可控解脫彈簧圈和解脫系統(tǒng)、液態(tài)栓塞材料及其栓塞系統(tǒng)。②栓塞要點，盡可能采用全身麻醉，全身肝素化(SAH后4h之內除外)。根據(jù)造影結果選擇1-2個最佳工作角度，使瘤頸和瘤體均顯示清楚。根據(jù)動脈瘤的位置及形態(tài)進行微導管塑形。微導管的操作要緩慢平滑地行進，不能跳躍式前進。微導管頭端不能頂在動脈瘤壁上。彈簧圈的選擇要根據(jù)測量動脈瘤的結果，第1個彈簧圈的直徑應該大于瘤頸，等于或稍大于瘤體最小徑，盡可能長一些，使其在瘤內能緊貼瘤壁盤成籃狀。對于新近出血的小動脈瘤，應盡可能選擇柔軟的彈簧圈。彈簧圈的位置放置合適后要進行造影證實，確信無正常血管閉塞再行解脫。彈簧圈填塞要盡可能致密。
2、球囊再塑形保護技術:①栓塞材料，除上述材料外，需準備相應尺寸的保護球囊。②栓塞要點，適用于寬頸動脈瘤。液態(tài)栓塞劑栓塞時，必須使用保護球囊。盡可能縮短球囊閉塞載瘤動脈的時間，一般每次不超過5min。彈簧圈栓塞需盡量致密。
3、支架輔助技術:①栓塞材料，除上述材料外，需準備相應尺寸的自膨式支架或球囊擴張式支架。必要時使用保護球囊。②栓塞要點，適用于寬頸動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤及動脈瘤附近載瘤動脈嚴重狹窄的病例。術前、術后應充分給予抗血小板聚集藥物，避免彈簧圈與支架纏繞，并應避免支架的移位和塌陷。
4、載瘤動脈閉塞技術:①適應證及條件，頸內動脈及后循環(huán)梭形、寬頸、巨大動脈瘤;無法或不適合行瘤內栓塞者，如假性或夾層動脈瘤;側支循環(huán)代償充分，球囊閉塞試驗(BOT)陰性。②球囊閉塞試驗陰性的臨床標志，無神經(jīng)系統(tǒng)障礙，強化試驗(降壓20一30 mm Hg , 20一30 min)陰性。③側支循環(huán)代償充分的影像學標志為球囊閉塞后，行健側腦動脈造影時，患側毛細血管充盈良好;雙側靜脈期同時出現(xiàn)，患側充盈時間與健側充盈時間相差<1.5s。
5、覆膜支架載瘤動脈重塑技術：主要用于頸內動脈虹吸段較直的脈絡膜前動脈以下段動脈瘤。術前需做好評估，沿途的主要分支血管有后交通動脈、垂體上動脈和眼動脈，對阻斷這些血管可能帶來的后果要心中有數(shù)。
6、血管重建技術：是將支架放置于載瘤動脈以減少血流對動脈瘤腔的沖擊，最終達到使瘤腔內血流淤滯形成血栓，穿支動脈及動脈分支保持開通并重新內皮化的目的。方法包括應用密網(wǎng)眼支架、金屬支架套疊技術或“Y”形支架放置技術等。主要適用于寬頸、梭形、巨大動脈瘤，也可用于治療常規(guī)方法無法栓塞的微小動脈瘤。
1.5注意事項
?、倮硐氲膭用}瘤栓塞，需要達到囊內的致密填塞，疏松栓塞不能達到防止動脈瘤再出血的目的。②需要利用各種技術和技巧進行致密填塞動脈瘤頸，盡量防止動脈瘤的再生長。③單純填塞假性動脈瘤和一般動脈瘤的假性部分，不能起到防止動脈瘤再出血的作用。④在動脈瘤栓塞過程中，要盡量預防血栓形成，一般要求完全全身抗凝和同軸系統(tǒng)的持續(xù)滴注。在出血的急性期不能抗凝者，應盡可能縮短操作時間，并保證同軸系統(tǒng)的持續(xù)滴注。
并發(fā)癥
以下并發(fā)癥是不可能完全避免的，應予以高度重視。常見并發(fā)癥有
.1腦血管痙攣:①原因，SAH引起，血管內導管、導絲的刺激。②處理，見腦血管痙攣的治療。
2血栓形成:①原因，未抗凝或抗凝不完全，使用支架前、后沒有充分進行抗血小板聚集的治療，同軸系統(tǒng)沒有進行持續(xù)灌注。②處理，按急癥溶栓常規(guī)溶栓，應在動脈瘤完全致密填塞后進行溶栓，盡量采用微導管超選擇溶栓。溶栓藥的劑量盡可能減小，應以影像上血管通暢為標準。
3動脈瘤破裂:①原因，動脈瘤自然破裂。導管、導絲的操作誘發(fā)動脈瘤破裂，彈簧圈過度填塞而導致?lián)纹苿用}瘤。②處理，保持鎮(zhèn)靜。中和肝素，給予止血藥物。降低體循環(huán)血壓，減少破口出血。迅速致密填塞動脈瘤。減少載瘤動脈內造影劑的注射。降低顱內壓。栓塞術后常規(guī)CT掃描。
4腦缺血:①原因，血管痙攣及其他血管病變、大動脈瘤栓塞后機械壓迫、載瘤動脈閉塞后側支循環(huán)不足、手術操作時間過長。②處理，對于機械性壓迫者，給予升壓、抗凝、擴容治療;血循環(huán)代償不足者，若升壓、抗凝、擴容治療無效時，可行急診搭橋術。
5彈簧圈斷裂、移位處理:①一旦發(fā)生，盡可能將彈簧圈從血管內拉出。②無法取出者，盡可能將彈簧圈解旋，拉至降主動脈內。③取出失敗后可給予升壓、抗凝、擴容治療。④取出失敗時，也可用支架將彈簧圈游離部分貼附至動脈壁上。