髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是指股骨頭和髖臼之間關(guān)系異常，一般指股骨頭脫位、半脫位及其他一些髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)。目前大量研究表明超聲對早期診斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良有其獨(dú)特優(yōu)勢，但也有尚存爭議的問題。本文將就超聲診斷嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的圖象、圖象分析及問題作一綜述。
關(guān)鍵詞 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 超聲
髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是指股骨頭和髖臼之間關(guān)系異常，一般指股骨頭脫位、半脫位及其他一些髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的表現(xiàn)。若未早期發(fā)現(xiàn)并采取積極治療往往給患兒留下嚴(yán)重后遺癥，因此早期發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良成為臨床研究的熱點(diǎn)。超聲能早于體格檢查及X線發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的異常。因其無創(chuàng)性且具有分辨骨及軟組織的能力，因而國外首選超聲進(jìn)行嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育檢查[1]。
一、 關(guān)節(jié)的超聲解剖
在超聲圖象上，6月以內(nèi)的嬰兒正常性軟骨性股骨頭是球形的，其直徑約 1.2-2.1cm。其回聲很低，內(nèi)部有點(diǎn)狀高回聲分布，可能是由于血管所致。部分大轉(zhuǎn)子與股骨頭有共同軟骨原基，超聲圖象上與股骨頭相連續(xù)，并具有相同的回聲特性。超聲較X線更早分辨出很小的股骨頭骨化中心。骨化中心的擴(kuò)大可遮擋髖臼的顯示。
髖臼是由三塊骨骼通過Y形軟骨連接而成。由于軟骨的垂直部分可以鑒別真假髖臼并提供髖臼中心的大致范圍，故其是超聲檢查有價值的一個標(biāo)志。將探頭置于大腿外側(cè)獲得的橫軸掃查圖中，髖臼顯示為一個V形結(jié)構(gòu)，伴有恥骨和坐骨造成的聲影。穿過Y形軟骨垂直部分可見坐骨成分較恥骨成分大，但股骨頭大體上被一條穿過髖臼中央部聲束的連續(xù)線等分為二。冠狀面上可見Y形軟骨垂直部分的全貌。在正常髖關(guān)節(jié)內(nèi)偶爾可見少量液體。關(guān)節(jié)周圍的肌肉也能很好顯示。在實(shí)時超聲檢查時，可看到股骨頭在固定的髖臼內(nèi)旋轉(zhuǎn)。
二、 聲檢查的種類
根據(jù)檢查方法的不同可分為實(shí)時超聲和動態(tài)超聲。Graf等使用實(shí)時超聲對髖關(guān)節(jié)發(fā)育進(jìn)行觀察。該法主要在嬰兒屈髖35。內(nèi)旋10。側(cè)臥位時檢查，強(qiáng)調(diào)髖關(guān)節(jié)的形態(tài)學(xué)觀察。其不僅可以從不同角度或動態(tài)觀察股骨頭與髖臼關(guān)系，分辨出股骨頭、髖臼及軟骨組織，而且具有無創(chuàng)、無輻射的特點(diǎn)。實(shí)時超聲探頭分為線陣及扇面型。在觀察髖關(guān)節(jié)形態(tài)時只能使用線陣探頭，根據(jù)不同年齡的嬰兒選用不同頻率可獲得高清晰度圖象，因而能對髖關(guān)節(jié)的發(fā)育和成熟進(jìn)行系列量化并可對其穩(wěn)定性進(jìn)行半定量評價。該法強(qiáng)調(diào)觀察角度以保證通過髖關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志物來觀察股骨頭與髖臼的位置。Graf在髖臼附近畫三條線：第一條線(基線)連接骨性髖臼緣(骨凸點(diǎn))和關(guān)節(jié)囊附著于骨膜的點(diǎn)，第二條線(傾斜線)連接骨凸點(diǎn)與髖臼盂緣，第三條線(髖臼頂線)連接髖臼內(nèi)下緣與骨凸點(diǎn)。然后測量兩個角度，α角是髖臼頂線與基線之間的夾角，用以測量骨性髖臼的凸度。α角小表明骨性髖臼淺。β角是基線與斜線之間的夾角，指示軟骨性髖臼緣對股骨頭附加覆蓋的范圍。β角大表明股骨頭側(cè)向移位。根據(jù)這兩個角度將髖關(guān)節(jié)分為五型。I型正常，α角大于60。β角小于55。，II型骨化延遲，α角介于44。-60。β角介于55。 -77。。II型分兩類，三月以內(nèi)且α角小于50。為IIa，大于三月為IIb。III型α角小于43。β角大于77。，進(jìn)一步可分為IIIa和 IIIb，IIIa型髖關(guān)節(jié)可見低回聲透明軟骨緣，IIIb可見回聲較股骨頭更強(qiáng)的變性透明軟骨。Ⅳ為髖關(guān)節(jié)完全脫位。實(shí)時超聲的主要缺點(diǎn)在于檢查結(jié)果受主觀因素影響較大，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)較易建立。
動態(tài)超聲檢查在髖關(guān)節(jié)運(yùn)動和承受壓力時進(jìn)行，該法以O(shè)rtolani和Barlow試驗(yàn)為基礎(chǔ)。 Haroke等人通過Ortolani和Barlow試驗(yàn)的體位時的超聲檢查評價髖關(guān)節(jié)發(fā)育，其強(qiáng)調(diào)股骨頭的位置和穩(wěn)定性。這種多方位動態(tài)檢查可評價股骨頭的位置、穩(wěn)定性及髖關(guān)節(jié)的發(fā)育。在加壓情況下，正常股骨頭位置穩(wěn)定，而新生兒股骨頭可發(fā)生輕度脫位。4周后這種情況應(yīng)消失，但對于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的嬰兒由于股骨頭的脫位始終存在，纖維脂肪組織填入股骨頭與髖臼之間的空隙而獲得強(qiáng)回聲。Grissom和Harcke通過側(cè)路進(jìn)行縱切面和橫切面髖關(guān)節(jié)的觀察。其體位包括仰臥位和側(cè)臥位。在髖關(guān)節(jié)屈曲90。時應(yīng)注意有無股骨頭唇下脫位，應(yīng)說明的是在新生兒的頭一周內(nèi)可有生理性4-6cm的半脫位。動態(tài)超聲較實(shí)時超聲受主觀因素影響更大，但其以O(shè)rtolani和Barlow試驗(yàn)為基礎(chǔ)，臨床應(yīng)用也證明其早期發(fā)現(xiàn)嬰兒髖關(guān)節(jié)異常的有效性。
基于上述兩種方法有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，Harcke、Grat和Clarke等人提出將實(shí)時超聲和動態(tài)超聲結(jié)合起來使用，并提出包括髖關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)及穩(wěn)定性的評價標(biāo)準(zhǔn)。檢查時必須包括休息時的冠狀面和受壓下的縱切面。此外根據(jù)具體情況還可測量骨性標(biāo)志及一些角度。提高了檢出率。
三、 嬰兒的超聲檢查
超聲檢查觀察股骨頭和髖臼發(fā)育的情況，并通過這些解剖結(jié)構(gòu)作為評價發(fā)育的標(biāo)志。2-8個月的嬰兒，應(yīng)注意股骨頭骨化中心的發(fā)育，短時間內(nèi)即可發(fā)生明顯變化，隨著骨化中心的增大髖臼下緣變模糊，當(dāng)接近1歲時超聲檢查就不能分辨髖關(guān)節(jié)不同的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)。但由于新生兒頭一周內(nèi)可有生理性4-6cm的半脫位，因此第一次超聲檢查的時間宜在出生后4-6周內(nèi)。目前爭議之一在于是對所有還是對存在高危因素的新生兒進(jìn)行超聲檢查。盡管超聲無創(chuàng)性但并非無償性檢查[2]。目前部分學(xué)者提出對存在高危因素的新生兒進(jìn)行超聲檢查，但問題在于這是否會提高過期診斷的發(fā)生率。Clarke等人對高危因素的新生兒進(jìn)行兩者比較后認(rèn)為后者并不會否會提高過期診斷的發(fā)生率。Boeree等人通過臨床檢查和超聲檢查結(jié)合對26，952名高危嬰兒進(jìn)行檢查，過期診斷率0.02%，這與以往普查得出的過期診斷率相似。
爭議之二在于超聲的敏感是否會導(dǎo)致過度治療[3]。目前已有研究表明并非所有出生后4-6周內(nèi)超聲檢出異常的嬰兒均需治療。目前有人認(rèn)為大于4周的嬰兒若超聲學(xué)異常持續(xù)存在，醫(yī)師應(yīng)盡快決定是繼續(xù)觀察還是開始治療。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為輕度異?？衫^續(xù)嚴(yán)密觀察，但每隔4周應(yīng)進(jìn)行超聲檢查[4]。
四、 超聲對治療的監(jiān)測
小于3個月的孩子若存在輕度髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)應(yīng)每1-2個月接受一次超聲檢查，以明確髖關(guān)節(jié)發(fā)育狀況，及時采取治療。對于已行支架治療的孩子，小于3個月的每3-4周，大于3個月每6周檢查一次。對于IIb、III型髖關(guān)節(jié)在一周歲內(nèi)每3個月應(yīng)檢查一次。對接受Pavlik支架治療的嬰兒，應(yīng)接受超聲隨訪，其對支架治療后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性改善及股骨頭位置等療效監(jiān)測有其獨(dú)特優(yōu)勢[5]。
五、 結(jié)語
超聲檢查是早期發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的一種有效方法。實(shí)時超聲檢查強(qiáng)調(diào)形態(tài)學(xué)特征。動態(tài)超聲在髖關(guān)節(jié)運(yùn)動和承受壓力時進(jìn)行，該法以O(shè)rtolani和 Barlow試驗(yàn)為基礎(chǔ)，也可評價髖關(guān)節(jié)發(fā)育情況。對于超聲檢查的范圍及是否會導(dǎo)致過度治療目前尚存在爭議，但總的說來超聲檢查是一種有效、迅速、安全的方法，并可有效的監(jiān)測治療效果[6]。