孕期合并高血壓病是常見(jiàn)的臨床情況，也是母親及胎兒治病及致死率的重要原因。血壓的變化在妊娠期的頭三個(gè)月可能有所下降，這主要與體內(nèi)前列環(huán)素及NO的分泌增多有關(guān)，主要影響舒張壓，可降低10mmHg，大約到妊娠22-24周時(shí)血壓降到最低點(diǎn)，此后血壓開(kāi)始逐漸上升，直到孕前的血壓水平。分娩后，血壓立即降低，產(chǎn)后5天以后開(kāi)始增加，即使整個(gè)孕期都保持血壓正常的女性也可能在產(chǎn)后出現(xiàn)一過(guò)性血壓增高，這反應(yīng)了血管舒縮功能不的穩(wěn)定。
孕期高血壓病一般分為慢性高血壓病、妊娠高血壓、先兆子癇。慢性高血壓病占孕期高血壓病的3-5%，確診要依賴(lài)孕前高血壓病病史，或者妊娠20周前血壓升高≥140/90mmHg。妊娠高血壓病一般出現(xiàn)于妊娠期的后半段，沒(méi)有明顯的蛋白尿及先兆子癇的特征，占孕期高血壓的6-7%，產(chǎn)后6周血壓大部分恢復(fù)正常。先兆子癇通常發(fā)生在妊娠20周以后，累及多個(gè)器官系統(tǒng)，可出現(xiàn)水腫、蛋白尿、頭痛、頭暈、眼花、惡性、腹痛、嘔吐等，一旦出現(xiàn)子癇，病人癥狀加重，可出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙等，嚴(yán)重威脅病人的生命。因此孕期高血壓的控制對(duì)保障母親及胎兒的安全至關(guān)重要。目前臨床所用的降壓藥物種類(lèi)較多，作用機(jī)制不同，有些降壓藥物對(duì)胎兒的安全性還存在爭(zhēng)議，臨床資料較少，因此在降壓藥的選擇上，醫(yī)生和病人家屬很難選擇，下面將就孕期高血壓病的降壓藥物治療進(jìn)行闡述。
孕期高血壓明顯時(shí)必須給予控制，這主要是為了防止母體顱內(nèi)出血的可能性。對(duì)于不嚴(yán)重的高血壓，在血壓什么水平需要起始降壓藥物還存在很多爭(zhēng)議，大部分醫(yī)師都是在收縮壓>140-170mmHg或者舒張壓>90-110mmHg時(shí)建議給予降壓藥物治療。當(dāng)血壓嚴(yán)重升高，≥170/110mmHg時(shí)必須給予降壓處理。事實(shí)上，血壓應(yīng)該控制在什么水平，目前也存在很多爭(zhēng)議，但一般認(rèn)為血壓應(yīng)該保持在平均動(dòng)脈壓<125mmHg，如血壓150/100mmHg。血壓控制的太低可能會(huì)造成胎盤(pán)低灌注，影響胎兒的發(fā)育，因?yàn)樘ケP(pán)血流不像大腦沒(méi)有自主調(diào)節(jié)功能。然而，目前還沒(méi)有更多的證據(jù)顯示，孕期高血壓病的藥物治療能預(yù)防先兆子癇的發(fā)生和發(fā)展，飲食改變及臥床休息也沒(méi)有顯示更多的母體及胎兒獲益。
所有的降壓藥物都能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，有些已經(jīng)證實(shí)，有些可能是推測(cè)。然而除了ACEI及ARB類(lèi)藥物具有胎兒毒性外，其他常規(guī)應(yīng)用的降壓藥物都沒(méi)有表明具有胎兒致畸性。降壓治療的目的就是讓孕婦繼續(xù)妊娠，胎兒安全發(fā)育成熟。
一線(xiàn)藥物：甲基多巴
甲基多巴是作用于中樞的降壓藥物，目前是孕期高血壓治療的首選藥物，在過(guò)去大量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，該藥被廣泛的評(píng)價(jià)，具有很好的安全記錄，長(zhǎng)期應(yīng)用與胎兒和新生兒疾病沒(méi)有必然的聯(lián)系。但是，一定要警惕該藥的鎮(zhèn)靜作用，這可能限制了該藥物的劑量調(diào)整，另外也有可能導(dǎo)致肝功轉(zhuǎn)氨酶的升高或者Coombs實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性(盡管溶血性貧血不是很常見(jiàn))。過(guò)去有過(guò)抑郁發(fā)作時(shí)的孕婦最好不要應(yīng)用，因?yàn)橛锌赡茉黾赢a(chǎn)后抑郁的危險(xiǎn)。
二線(xiàn)藥物：硝苯地平及肼屈嗪等
這些藥物一般用于甲基多巴單藥治療不能有效控制血壓或者不能耐受時(shí)。
硝苯地平是常用的孕期高血壓治療藥物，在妊娠的任何時(shí)期都是安全的。然而，舌下含服最好不用，以避免母體突然低血壓和胎兒宮內(nèi)窘迫，突然低血壓也有可能與聯(lián)合應(yīng)用硫酸鎂有關(guān)，一定要高度重視。氨氯地平也可以用于孕期高血壓的控制，但安全資料較少。
肼屈嗪的應(yīng)用在整個(gè)孕期都是安全的，僅有少數(shù)報(bào)道，應(yīng)用肼屈嗪能使母親及新生兒出現(xiàn)狼瘡樣綜合征。除了口服制劑外，肼屈嗪也可以經(jīng)脈應(yīng)用以控制急性嚴(yán)重的高血壓。
三線(xiàn)藥物：α和β腎上腺受體阻斷劑、噻嗪類(lèi)利尿劑。
過(guò)去，β-受體阻斷劑是一類(lèi)重要的降壓藥物，但在孕期應(yīng)用可能增加胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，尤其是阿替洛爾，常常被單獨(dú)列出，然而，最近的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩與降壓藥物應(yīng)用似乎沒(méi)有相關(guān)性。但是，在妊娠的前半段盡可能避免應(yīng)用β-受體阻斷劑，因?yàn)檫€是擔(dān)心胎兒生長(zhǎng)受到限制，并且這類(lèi)藥物一直作為孕期高血壓控制的三類(lèi)藥物。經(jīng)常選用的藥物有氧烯洛爾(心得平)及拉貝洛爾，孕期安全，而且經(jīng)驗(yàn)較多。哌唑嗪在孕期應(yīng)用的安全性和有效性已經(jīng)達(dá)到證實(shí)，多沙唑嗪似乎也是安全的，但臨床資料較少。
噻嗪類(lèi)利尿劑在孕期不是很常用，這類(lèi)藥物可能沒(méi)有胎兒致畸性，它的利尿作用能限制正常妊娠造成的血容量擴(kuò)張，但臨床試驗(yàn)沒(méi)有表明能影響胎兒的生長(zhǎng)。產(chǎn)科醫(yī)生一直不愿意應(yīng)用這類(lèi)藥物，主要是擔(dān)心血容量減少后容易誘發(fā)先兆子癇。然而許多患有慢性高血壓病的孕婦在受孕前噻嗪類(lèi)利尿劑反應(yīng)良好，受孕后可能要換用其他藥物，如果先兆子癇出現(xiàn)加重，更應(yīng)該撤藥。
孕期嚴(yán)重高血壓(>170/110mmHg)造成的致病率及致死率明顯增加，常常是繼發(fā)于嚴(yán)重的先兆子癇。由于循環(huán)血量濃縮，孕婦對(duì)降壓藥物比較敏感，有時(shí)候即使應(yīng)用小劑量降壓藥物也有可能造成血壓的突然降低，在嚴(yán)重先兆子癇時(shí)，血壓控制并不能終止疾病的進(jìn)展，僅有早期終止妊娠才能做到。然而，血壓控制能減少腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生。有效控制血壓可能需要靜脈用藥，許多單位可能更傾向于肼屈嗪、拉貝洛爾靜脈應(yīng)用及硝苯地平口服治療。肼屈嗪一定要補(bǔ)足液體量后應(yīng)用，以免出現(xiàn)反射性心動(dòng)過(guò)速及突發(fā)的低血壓，高危病人入院密切觀察監(jiān)護(hù)，調(diào)整輸液量，謹(jǐn)慎應(yīng)用降壓藥物，避免肺水腫、呼吸衰竭等。