(一)非創(chuàng)傷性檢查(篩選試驗(yàn))
1. ? 外周血漿腎素活性測(cè)定? 是腎血管性高血壓首選的篩選試驗(yàn)之一。清晨坐位抽血檢測(cè)，對(duì)確定異常高腎素分泌有重要意義。3/4 腎血管性高血壓患者升高。外周腎素水平可代表腎靜脈腎素分泌水平，PRA 明顯升高者，手術(shù)效果佳。但PRA 與血壓高度之間并非簡(jiǎn)單的平行關(guān)系。而且PRA 測(cè)定存在一定的“假陽(yáng)性”和“假陰性”。因此，PRA 升高僅提示有腎血管性高血壓的可能性，應(yīng)進(jìn)一步做分側(cè)腎靜脈腎素活性和ACEI試驗(yàn)。
2.? 卡托普利試驗(yàn)? 此為診斷腎血管性高血壓最敏感的試驗(yàn)，但不能區(qū)別病變是雙側(cè)還是單側(cè)。腎血管性高血壓患者給予卡托普利后，腎素反應(yīng)性升高遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)原發(fā)性高血壓患者。試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①刺激后，血漿腎素活性>12?ng/?(ml·h); ②血漿腎素活性絕對(duì)值增加10?ng/?(ml·h)或以上;③血漿腎素活性增加的百分率達(dá)150% 或以上，若血漿腎素活性的基礎(chǔ)水平低于3?ng/(m1·h)，增加的百分率應(yīng)達(dá)400%。試驗(yàn)的敏感性和特異性達(dá)95% ，適用于服用β- 受體阻滯劑患者，但對(duì)氮質(zhì)血癥患者可靠性差。試驗(yàn)陰性者，手術(shù)效果不佳。
3.? 腎臟B 超和彩色多普勒血管超聲? 檢查特異性高，能顯示腎動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)、腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)和腎臟體積。臨床一般將普通聲與多普勒超聲結(jié)合起來(lái)，通過(guò)測(cè)量腎動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(即阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)、兩側(cè)腎臟阻力指數(shù)或搏動(dòng)指數(shù)之差、收縮期加速指數(shù)、收縮期加速時(shí)間等)進(jìn)行腎動(dòng)脈狹窄的篩選和隨訪。
4.? 放射性核素檢查? 分為放射性核素腎圖和卡托普利腎圖兩種檢查方法。
(1)放射性核素腎圖：用于腎圖檢查的放射性核素有131I- 馬尿酸Na和Tc- 二乙烯三胺(99m ?Tc-DTPA)。前者 80% 被腎血管上皮細(xì)胞攝取，分泌入腎小管腔，20% 從腎小球?yàn)V過(guò)，可用來(lái)測(cè)定腎臟大小和腎臟血流，后者主要從腎小球?yàn)V過(guò)，可測(cè)定GFR 。放射性核素腎圖的假陽(yáng)性和假陰性率較高(均為20% )，因此，一般不作為腎血管性高血壓的篩選試驗(yàn)。
(2)卡托普利腎圖：口服25～50?mg卡托普利，比較服藥前后60?min 的腎圖。若有功能意義的狹窄存在，由于卡托普利消除了AngII對(duì)出球小動(dòng)脈的收縮作用，故GFR 較服藥前降低10% 以上，屬陽(yáng)性，以此來(lái)判斷有功能意義的狹窄。其診斷敏感性和特異性分別達(dá)80% 和95% 。其診斷腎動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)：①注射放射性核素 1.5～2.5?min，腎臟不對(duì)稱攝取放射性核素超過(guò) 60% ; ②高峰延遲出現(xiàn);③注射放射性核素15～20?min?后，高峰活性百分?jǐn)?shù)高于正常。
5.? 磁共振血管成像(MRA)? 包括時(shí)間飛躍法MRA、相位對(duì)比法MRA和三維釓增強(qiáng)MRA(3D-CE-MRA )。其分辨率足夠觀察腎實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑小至1?mm 的血管，診斷腎動(dòng)脈病變達(dá)91.1% 。
6.? CT血管成像技術(shù)( CTA)? CTA 可以提供主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈的詳細(xì)信息。對(duì)近端腎動(dòng)脈粥樣硬化診斷的敏感性和特異性均超過(guò)90%。
(二)創(chuàng)傷性檢查(血管造影，確診檢查)
1. ? 動(dòng)脈造影?診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅能確定是否存在狹窄和阻塞，而且可以診斷其病因和程度，為是否可行血運(yùn)重建術(shù)作出臨床評(píng)估，其敏感性和特異性均超過(guò)95%。因此，對(duì)診斷和分級(jí)具有決定性意義，也是手術(shù)治療的必要依據(jù)。目前以經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈置管法應(yīng)用最為廣泛?？梢园l(fā)現(xiàn)并觀察腎動(dòng)脈有無(wú)狹窄，狹窄的部位、范圍、程度，遠(yuǎn)端分支及側(cè)支循環(huán)的情況。高血壓患者腎血管造影指征為：①腹部有血管雜音，靜脈腎盂造影、超聲及放射性核素檢查疑有腎血管性高血壓者;②近期發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓;③脊肋或脅腹部疼痛及外傷史者;④一般情況下，年齡>55歲，舒張壓≥110?mmHg 者。腎動(dòng)脈造影有一定的風(fēng)險(xiǎn)，高血壓患者動(dòng)脈造影病死率為1/2?000 ～1/5?000。主要并發(fā)癥有出血、動(dòng)脈栓塞、急性腎功能衰竭等。為避免體液丟失，忌用非類固醇類消炎藥，使用小劑量、低滲或等滲的非離子型造影劑，造影前后有效水化，可有效地防止造影劑腎損害。
2.? 數(shù)字減影血管造影(DSA)?由靜脈注入76%的泛影葡胺進(jìn)行造影。敏感性和特異性均超過(guò)95%。缺點(diǎn)主要是腸管活動(dòng)及肥胖者影響顯像。腎動(dòng)脈分支的病變顯示欠清晰。臨床上該技術(shù)為診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但目前主要作為介入或手術(shù)治療的必要準(zhǔn)備。
(三)其他檢查
1.? 靜脈腎盂造影(包括快速洗脫試驗(yàn))
2.分側(cè)腎靜脈及下腔靜脈血漿腎素活性測(cè)定
(四)檢查方法的選擇
1.? 高危人群? ①嚴(yán)重的高血壓(舒張壓>120?mmHg)，強(qiáng)化降壓治療無(wú)效或伴有進(jìn)行性腎功能不全，特別是在吸煙者和有閉塞性動(dòng)脈疾病者;②快速進(jìn)展的或惡性高血壓(Ⅲ或Ⅳ級(jí)視網(wǎng)膜病變);③高血壓伴新近發(fā)生的無(wú)法解釋的血肌酐升高或應(yīng)用ACEI引起的可逆性血清肌酐升高;④中至重度的高血壓伴雙側(cè)腎臟大小不一致。腎血管性高血壓的發(fā)病率>15% 。對(duì)于高危人群可選用無(wú)創(chuàng)性檢查方法乃至直接行腎血管造影檢查。
2.? 中危人群? ①嚴(yán)重的高血壓(舒張壓>120?mmHg);②常規(guī)治療不奏效的高血壓;③<20歲或>50歲的患者突然出現(xiàn)持續(xù)中至重度的高血 壓;④高血壓伴可疑的腹部血管雜音;⑤中度的高血壓(舒張壓>105?mmHg)伴有閉塞性血管疾病者或不明原因的血清肌酐逐漸升高或吸煙者;⑥中至重度的高血壓(特別是吸煙者或新近發(fā)生的高血壓)用ACEI后血壓降至正常者。腎血管性高血壓的發(fā)病率為5% ～15% 。對(duì)于中危人群，一般無(wú)創(chuàng)性檢查方法。無(wú)腎功能損害者，可行卡托普利腎圖或螺旋CT血管造影，有明顯腎臟病者可行磁共振血管造影或彩色多普勒超聲檢查。若提示有腎動(dòng)脈狹窄，則須行血管造影。
3.? 低危人群? 包括絕大多數(shù)的臨界、輕度或中度高血壓患者，臨床上并無(wú)腎血管疾病的線索。其腎血管性高血壓的發(fā)病率<1%，僅需追蹤觀察。