1心絞痛疾病概述
心絞痛是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足,心肌暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。冠心病目前在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重危害著人民群眾的健康和生活。冠心病一般包括五種類型，危害最嚴(yán)重的是急性心肌梗塞，常需要緊急救治，否則危險(xiǎn)性極高;發(fā)生率最多的是心絞痛，包括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛，其中穩(wěn)定性心絞痛屬于最輕型的冠心病;此外還有心臟驟停、無痛性心肌缺血和缺血性心肌病。這五種情況臨床上可以互相轉(zhuǎn)換，取決于病變是否進(jìn)展、治療是否有效。所以普及宣傳冠心病的知識，積極有效地防止冠心病是對于提高人民群眾的健康是有重要意義的。下面重點(diǎn)介紹心絞痛的相關(guān)內(nèi)容。
2心絞痛發(fā)病原因
心絞痛的病因不十分清楚，一般認(rèn)為是多因素綜合引起的結(jié)果。心絞痛的主要病理改變是不同程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。目前認(rèn)為引起的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素有血脂代謝紊亂、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、高尿酸血癥高纖維蛋白原血癥、遺傳因素等等。此外男性、老年、不愛運(yùn)動(dòng)者多發(fā)。其中前五項(xiàng)在我國發(fā)病率高、影響嚴(yán)重，是我們主要控制的對象。
3心絞痛疾病分類
臨床上常將心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛兩種類型。
穩(wěn)定型心絞痛是指在一段時(shí)間內(nèi)的心絞痛的發(fā)病保持相對穩(wěn)定，均由勞累誘發(fā)，發(fā)作特點(diǎn)無明顯變化，屬于穩(wěn)定勞累性心絞痛。
不穩(wěn)定性心絞痛包括處發(fā)性心絞痛、自發(fā)性心絞痛、梗塞后心絞痛、變異性心絞痛和勞力惡化性心絞痛。主要的特點(diǎn)是疼痛發(fā)作不穩(wěn)定、持續(xù)時(shí)間長、自發(fā)性發(fā)作危險(xiǎn)性大易演變成心肌梗塞。
不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定性心絞痛不同，屬于急性冠狀動(dòng)脈綜合癥，常常需要緊急處理，與非ST段抬高性心肌梗死非常接近，所以目前一般二者一并論述。
4心絞痛發(fā)病機(jī)制
在冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌缺血缺氧時(shí)，即產(chǎn)生心絞痛。穩(wěn)定性心絞痛常常是由于人活動(dòng)、激動(dòng)后，心肌耗氧量增加，而狹窄的冠狀動(dòng)脈不能滿足足夠的供血而發(fā)生心絞痛。
在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂形成非阻塞性冠狀動(dòng)脈血栓是不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的典型病理生理機(jī)制，其它病理機(jī)制還有血管痙攣，進(jìn)行性的脈粥樣硬化病變加重阻塞。另外還有一些繼發(fā)性因素，包括心動(dòng)過速、發(fā)熱、甲亢、貧血、低血壓等，均可導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生和加重。
5心絞痛臨床表現(xiàn)
一、穩(wěn)定型心絞痛：心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的.部位主要在心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，有時(shí)也可發(fā)生頸、咽或下頜部不適;胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解;發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)(如憤怒、焦急、過度興奮等)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速等亦可誘發(fā)。典型的心絞痛常在相似的條件下，早晨多發(fā);疼痛一般持續(xù)3～5鐘后會(huì)逐漸緩解，舌下含服硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)發(fā)作多次。
二、不穩(wěn)定型心絞痛：和非ST段抬高性心肌梗死的共同表現(xiàn)特點(diǎn)為心前區(qū)痛，但是疼痛表現(xiàn)形式多樣，發(fā)作誘因可有可無，可以勞力性誘發(fā)，也可以自發(fā)性疼痛。發(fā)作時(shí)間一般比穩(wěn)定性心絞痛長，可達(dá)到30分鐘，疼痛部位和放射部位與穩(wěn)定性心絞痛類似，應(yīng)用硝酸甘油后多數(shù)能緩解。但是也經(jīng)常有發(fā)作不典型者，表現(xiàn)為胸悶、氣短、周身乏力、惡心、嘔吐等，尤其是老年女性和糖尿病患者。
6心絞痛疾病體征
一、穩(wěn)定型心絞痛：體檢常無特殊發(fā)現(xiàn)，發(fā)作時(shí)常見心率增快、血壓升高，表情焦慮、皮膚涼或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。
二、不穩(wěn)定型心絞痛：和非ST段抬高性心肌梗死的體征經(jīng)常不明顯，缺乏特異性。一般心臟查體可發(fā)現(xiàn)心音減弱，有時(shí)可以聽到第三或第四心音以及心尖部的收縮期雜音，嚴(yán)重者可發(fā)現(xiàn)伴隨的周身異常改變。
7心絞痛診斷鑒別
一、穩(wěn)定型心絞痛
(一)心電學(xué)檢查：是診斷冠心病最有價(jià)值的檢查手段。其中常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最方便、最經(jīng)濟(jì)的檢查方法。特別是心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖顯示心肌缺血，癥狀緩解后心電圖的缺血恢復(fù)更具有診斷價(jià)值。但是病人常常在發(fā)病時(shí)不能馬上到醫(yī)院檢查，而到醫(yī)院后癥狀已緩解，這時(shí)做心電圖可以完全正常，這樣不能認(rèn)為患者沒有心絞痛。應(yīng)該根據(jù)情況建議患者做心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或者選擇24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖測定來發(fā)現(xiàn)患者的心肌缺血改變，這樣可使診斷的準(zhǔn)確性提高。
(二)超聲心動(dòng)圖：穩(wěn)定型心絞痛病人的靜息超聲心動(dòng)圖大部分無異常表現(xiàn)，進(jìn)行該項(xiàng)檢查的主要目的在于評價(jià)心臟功能和發(fā)現(xiàn)其他類型心臟病，有助于鑒別診斷。必要時(shí)負(fù)荷心電圖一樣，負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可以幫助識別心肌缺血的范圍和程度。
(三)放射性核素檢查：這種檢查主要有201Tl-心肌顯像或兼作負(fù)荷試驗(yàn)，在冠狀動(dòng)脈供血不足部位的心肌，可顯示灌注缺損。主要適合于心電學(xué)檢查不能確診或者需要進(jìn)一步對心肌進(jìn)行特殊評估者。
(四)冠狀動(dòng)脈CT檢查：這項(xiàng)檢查是近幾年剛剛廣泛用于診斷冠心病的方法，屬于無創(chuàng)性，也需要應(yīng)用對比劑顯像?？梢灾苯语@示冠狀動(dòng)脈血管壁和腔內(nèi)的情況，準(zhǔn)確性稍差于冠狀動(dòng)脈造影。適合于臨床冠心病診斷不清，或者需要判斷冠狀動(dòng)脈病變程度。是一項(xiàng)最準(zhǔn)確的無創(chuàng)性檢查手段。
(五)冠狀動(dòng)脈造影：目前仍然是診斷冠心病冠脈病變最準(zhǔn)確的方法，因?yàn)樗怯袆?chuàng)性檢查方法，通常在上述方法不能確診時(shí)或者是對于診斷明確者需要介入治療時(shí)才進(jìn)行。
(六)化驗(yàn)檢查：包括血脂、血糖、尿酸、肝腎功能、高敏感CRP等有助于對患者的危險(xiǎn)因素評估和指導(dǎo)下一步的處理。
二、不穩(wěn)定型心絞痛
(一)心電學(xué)檢查：是最簡單而實(shí)用的手段，常能發(fā)現(xiàn)一過性的S-T段的水平或下斜行下移，T波倒置。重要的是疼痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心電圖改變，而疼痛緩解后心電圖改變也恢復(fù)，這是診斷心絞痛非常有意義的指標(biāo)。少數(shù)患者可以沒有任何心電圖的改變，多見于多支冠狀動(dòng)脈病變的患者。本病不適合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖檢查，可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。
(二)心臟生化標(biāo)志物的檢查：肌鈣蛋白I(cTnI)、肌鈣蛋白T(cTnT)是心肌損傷最敏感和特異的指標(biāo)，比CPK-MB具有更高的特異性敏感性。目前認(rèn)為cTnI或cTnT檢查超過正常范圍提示非ST段抬高性心肌梗死、但是要排除繼發(fā)性的其他個(gè)別原因。
(三)其他化驗(yàn)：包括血脂、血糖、尿酸、肝腎功能、血清離子、高敏感CRP有助于對患者的危險(xiǎn)因素評估和指導(dǎo)下一步的處理。
(四)心臟超聲、心臟核素、心臟CT和心臟磁共振檢查等，可以觀察心肌運(yùn)動(dòng)異常，心功能評價(jià)和病因?qū)W分析和直接冠狀動(dòng)脈的檢查(同前述)。
(五)冠狀動(dòng)脈造影：這一技術(shù)是目前評價(jià)冠狀動(dòng)脈病變最有意義的檢查手段，可以準(zhǔn)確的判定病變范圍，病變的程度，病變的類型。這組患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查的主要目的是指導(dǎo)進(jìn)一步的治療和評估預(yù)后。
8心絞痛疾病治療
穩(wěn)定型心絞痛
穩(wěn)定型心絞痛的綜合治療措施包括：減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素;藥物治療;冠脈內(nèi)介入治療;外科手術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。
(一)一般治療
發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。平時(shí)應(yīng)盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素，如過度的體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐等，冬天注意保暖。調(diào)節(jié)飲食特別一次進(jìn)食不宜過飽，避免油膩飲食，禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量;減輕精神負(fù)擔(dān);保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度;處理誘發(fā)或惡化心絞痛的伴隨疾病，治療高血壓、糖尿病、血脂紊亂等，減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。
(二)藥物治療
用于穩(wěn)定型心絞痛的藥物包括調(diào)脂藥物、抗血小板制劑、β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類和鈣拮抗劑等。能夠控制和改善心絞痛發(fā)作的藥物主要是硝酸酯類(包括硝酸甘油、消心痛等)、β阻滯劑(比索洛爾、美托洛爾)和鈣拮抗劑(合貝爽)。另外高血壓的降壓治療、調(diào)血脂的他汀類藥物治療以及抗血小板的阿司匹林治療對于降低穩(wěn)定型心絞痛患者死亡率和致殘率的證據(jù)充分，也作為心絞痛的主要藥物治療措施。
(三)介入治療
主要是冠狀動(dòng)脈內(nèi)的支架植入術(shù)，尤其是新型支架的應(yīng)用，介入治療不僅可以改善生活質(zhì)量，而且可明顯降低病人的心肌梗死和死亡率。
冠脈內(nèi)介入治療的適應(yīng)證：①單支冠脈嚴(yán)重狹窄，有心肌缺血的客觀依據(jù)，病變血管供血面積較大者;②多支冠脈病變，但病變較局限者;③近期內(nèi)完全閉塞的血管，血管供應(yīng)區(qū)內(nèi)有存活心肌，遠(yuǎn)端可見側(cè)枝循環(huán)者;④左心室功能嚴(yán)重減退(左心室射血分?jǐn)?shù)<30%)者，冠狀動(dòng)脈病變適合的情況;⑤冠脈搭橋術(shù)后心絞痛;⑥ptca術(shù)后再狹窄。< p="">
(四)外科治療：主要是施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植材料。一端吻合在主動(dòng)脈，另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈段的遠(yuǎn)端，或游離內(nèi)乳動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合，引主動(dòng)脈的血流以改善該冠狀動(dòng)脈所供血心肌的血流供應(yīng)。
手術(shù)適應(yīng)證：①冠狀動(dòng)脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者;②冠狀動(dòng)脈左主干病變;③不適合于行介入治療的病人;④心肌梗死合并室壁瘤，需要進(jìn)行室壁瘤切除的病人;⑤狹窄段的遠(yuǎn)斷管腔要通暢，血管供應(yīng)區(qū)有存活心肌。
9心絞痛預(yù)防
冠心病預(yù)防的主要措施為ABCDE：
A就是應(yīng)用 阿司匹林和抗心絞痛治療;
B為控制血壓和應(yīng)用β受體阻滯劑;
C是控制膽固醇和戒煙;
D是控制飲食和治療糖尿病;
E是運(yùn)動(dòng)鍛煉和宣傳教育。
10心絞痛危害
1、心肌梗死是屬于常見的心絞痛的危害表現(xiàn)之一，由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，引起嚴(yán)峻而持久的缺血性心肌壞死。臨床表現(xiàn)呈突發(fā)性，強(qiáng)烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心電動(dòng)態(tài)衍變及血清酶的增高，心絞痛患者可發(fā)生心律失常、心力衰竭、休克等合并癥，常可危及生命。約半數(shù)以上的急性心肌梗死病人，在起病前1～2天或1～2周有先驅(qū)心絞痛的癥狀，最常見的是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，或繼往無心絞痛，忽然出現(xiàn)長時(shí)間心絞痛。
2、心絞痛也易導(dǎo)致心力衰竭，心臟因疾病、過勞、排血功能減弱，以致排血量不能滿意器官及組織代謝的須要。主要心絞痛的癥狀是呼吸困難、喘息、水腫等。心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭。左心衰竭主要表現(xiàn)為倦怠乏力，心絞痛患者會(huì)有呼吸困難，初起為勞力性呼吸困難，終而演變?yōu)樾菹r(shí)呼吸困難，只能端坐呼吸。陣發(fā)性呼吸困難是心絞痛的典型表現(xiàn)，心絞痛患者多于熟睡之中發(fā)作，有胸悶、氣急、咳嗽、哮叫，格外嚴(yán)峻的可演變?yōu)榧毙苑嗡[而表現(xiàn)強(qiáng)烈的氣喘、端坐呼吸、極度焦慮和咳吐含泡沫的粘液痰(典型為粉紅色泡沫樣痰)、紫紺等肺部郁血癥狀。所以，這也是導(dǎo)致心絞痛的危害表現(xiàn)。
11心絞痛護(hù)理
1、給予心絞痛患者高維生素、低熱量、低動(dòng)物脂肪、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、易消化的清淡飲食，少量多餐，心絞痛的護(hù)理需避免過飽及刺激性食物與飲料，禁煙酒，多吃蔬菜、水果。這就屬于心絞痛的調(diào)理方法。
2、心絞痛患者需保持大便通暢見循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī)。這也屬于心絞痛的護(hù)理措施。
3、心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即就地休息、停止活動(dòng)。這些心絞痛的護(hù)理方式中較為常見。
12心絞痛飲食注意
控制鹽的攝入量，心絞痛的飲食要少吃鹽，鹽的主要成分是氯化鈉，長期大量的食用氯化鈉，會(huì)使血壓升高血管內(nèi)皮受損。心絞痛的患者每天的鹽攝入量控制的6克以下。
心絞痛的飲食要控制脂肪的攝入，少吃脂肪、減少熱量的攝取。高脂飲食會(huì)增加血液的粘稠度，使血脂增高。高脂血癥是心絞痛的重要誘發(fā)原因之一。
減少食用植物油的攝入。心絞痛的飲食應(yīng)當(dāng)盡量減少食用油的量，油類也是形成脂肪的重要物質(zhì)。但可以選擇含不飽和脂肪酸的植物油代替動(dòng)物油，每日的總用油量應(yīng)限制在5—8茶匙。
每天吃早餐。不少人以為不吃早餐是減少熱量的極好方法，但結(jié)果往往是此后的兩餐吃得更多。研究顯示，吃早餐的人比不吃早餐的人體質(zhì)指數(shù)更高，在學(xué)習(xí)和工作中的表現(xiàn)更好。這是心絞痛的護(hù)理措施之一。