泌尿感染病因病理
(一)致病菌
任何致病菌均可引起尿路感染，絕大多數(shù)革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌等。急性與無(wú)并發(fā)癥的尿路感染，約85%為大腸桿菌引起。球菌感染較少見(jiàn)，如葡萄球菌及糞鏈球菌等，主要為凝固酶陰性的白色葡萄球菌或稱(chēng)腐生葡萄球菌，過(guò)去認(rèn)為這類(lèi)細(xì)菌為非致病菌。
由于廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，霉菌性尿路感染的發(fā)病率日益增加，應(yīng)引起注意。病毒也可能造成泌尿系感染，如腺病毒在男孩中可引起出血性膀胱炎。淋菌性尿道炎是世界性廣為流行的性傳染病，目前在我國(guó)有蔓延之趨勢(shì)。由衣原體引起的非淋菌性尿道炎也是性傳染病，60年代中期以來(lái)在歐美各國(guó)不斷擴(kuò)大流行，最近在我國(guó)也有發(fā)現(xiàn)。
(二)感染途徑
1.上行感染 致病菌從尿道口上行，進(jìn)入膀胱而引起感染，然后再由膀胱經(jīng)輸尿管上行至腎臟而引起腎盂腎炎。這是膀胱和腎臟感染最主要的入侵途徑。女性尿道短而直，長(zhǎng)約2～4cm，并接近陰道及直腸，易被污染。性交時(shí)更易將細(xì)菌帶入膀胱，故女性尿路感染遠(yuǎn)比男性常見(jiàn)。健康男性前尿道3～4cm處和女性尿道遠(yuǎn)端1cm處都有不同數(shù)量的細(xì)菌寄居。
女性尿路感染絕大多數(shù)是由糞便菌叢從會(huì)陰部上行至尿道的。在一般情況下，尿道前庭處往往有大量糞便菌叢繁殖，尿道前庭的細(xì)菌寄居繁殖為尿路感染創(chuàng)造了條件。
2.血源性感染 任何部位的細(xì)菌形成的感染病灶所產(chǎn)生的菌血癥或敗血癥，如果細(xì)菌毒力強(qiáng)而細(xì)菌數(shù)量多，加之腎組織有缺陷，則易引起腎盂腎炎。其主要致病菌常為金黃色葡萄球菌。
3.淋巴感染 結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌可經(jīng)淋巴管播散到腎臟。盆腔感染時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)輸尿管周?chē)馨凸懿ド⒅涟螂谆蚰I臟。然而通過(guò)淋巴途徑所致的尿路感染較為少見(jiàn)。
4.鄰近組織感染的直接蔓延 這種感染方式非常少見(jiàn)。如闌尾炎膿腫、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿系統(tǒng)。
(三)感染機(jī)制
目前對(duì)此尚不十分清楚，有人認(rèn)為細(xì)菌進(jìn)入膀胱后，大腸桿菌、變形桿菌可借助其菌傘與膀胱粘膜上的受體相結(jié)合，粘附于膀胱壁上滋長(zhǎng)繁殖，引起膀胱炎，這種細(xì)菌粘附現(xiàn)象是引起尿路感染的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。膀胱炎后可影響膀胱壁段輸尿管及其管口功能，導(dǎo)致膀胱輸尿管回流，使感染尿液逆流而上。細(xì)菌的內(nèi)毒素可顯著地降低輸尿管蠕動(dòng)，使輸尿管內(nèi)尿液郁滯，壓力增高，形成生理性梗阻，這都有助于腎盂腎炎的發(fā)生。例如大腸桿菌具有O、H、K三種抗原，具有大量K抗原的大腸桿菌，特別是K1抗原者易引起腎盂腎炎，因K抗原具有抵制細(xì)胞吞噬的作用。
(四)易感因素
1.膀胱易感因素
(1)殘余尿量：腎臟生成的尿液不斷地由輸尿管流入膀胱，起到?jīng)_洗和稀釋的作用，膀胱能夠充盈和排空，使膀胱內(nèi)細(xì)菌不能大量滋長(zhǎng)繁殖。另外膀胱粘膜有滅菌作用，或通過(guò)吞噬細(xì)胞，或通過(guò)循環(huán)抗體，也有人認(rèn)為膀胱粘膜細(xì)胞產(chǎn)生或分泌有機(jī)酸和免疫球蛋白A-(IgA)，具有殺菌作用。正常膀胱的殘余尿量不超過(guò)10ml，在排尿后膀胱腔能完全閉合，則膀胱粘膜分泌液中的滅菌物質(zhì)能直接與細(xì)菌接觸而滅菌。人的尿液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，因此殘余尿量增多使膀胱不能閉合，有利于細(xì)菌滋長(zhǎng)和繁殖。凡是下泌尿系梗阻性疾患，如尿道狹窄、前列腺肥大、神經(jīng)性膀胱、結(jié)石或腫瘤等均可引起殘余尿量增加，這些因素是尿路感染多次再發(fā)和不易治愈的主要原因。
(2)特殊的生理狀態(tài)：女性尿道由于解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，其發(fā)病率約為男性的8～10倍，且好發(fā)于嬰兒、青年及更年期后的婦女，特別患有慢性婦科疾病，如陰道炎、宮頸炎、盆腔炎和附件炎等，可直接蔓延，或經(jīng)淋巴途徑，或分泌物污染尿道，引起尿路感染。妊娠期菌尿發(fā)生率高達(dá)7%，這可能與妊娠期雌激素及孕酮分泌增多，引起輸尿管平滑肌張力降低，蠕動(dòng)減弱;后期宮體膨大壓迫輸尿管及膀胱，導(dǎo)致尿流不暢等因素有關(guān)。產(chǎn)生由于陰道及子宮創(chuàng)傷、感染、全身抵抗生降低，或產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、難產(chǎn)等因素易引起尿路感染。
(3)膀胱插管：男性尿道遠(yuǎn)端2cm處有細(xì)菌寄居者約為98%，5cm處為49%;女性可能更高。因此，導(dǎo)尿或膀胱鏡檢查時(shí)，常把細(xì)菌帶入膀胱，有可能引起上行性細(xì)菌感染。
2.腎臟易感因素
(1)膀胱輸尿管反流：是引起腎盂腎炎的重要因素，尤其在嬰兒期。在正常情況下，膀胱和輸尿管接合處能起活瓣作用，尿液可以順利地從輸尿管進(jìn)入膀胱，而阻止膀胱尿液尤其在排空時(shí)逆流入輸尿管或上達(dá)腎臟。當(dāng)此接合處功能缺陷時(shí)，則有利于尿路上行性感染。在先天性異常，完全性雙輸尿管、輸尿管開(kāi)口異常，輸尿管囊腫，膀胱炎，神經(jīng)性膀胱等疾患均容易出現(xiàn)逆行感染。
(2)尿路梗阻：尿流不暢或尿路梗阻是腎盂腎炎的重要誘因。一般認(rèn)為尿流不暢或停滯有利于細(xì)菌生長(zhǎng)及在腎內(nèi)播散。有人認(rèn)為尿流不暢引起腎內(nèi)組織壓力增加，影響組織的血液循環(huán)和代謝變化，易引起細(xì)菌感染。如先天性腎發(fā)育不全、馬蹄腎、多囊腎、腎腫瘤、前列腺肥大、結(jié)石等均易誘發(fā)腎盂腎炎。
(3)腎臟插管：如逆行造影、腎造瘺、腎穿刺時(shí)也易造成腎臟損傷及上行性感染。
3.全身性因素 糖尿病很易并發(fā)感染，尤其是尿路感染的發(fā)病率很高，主要是循環(huán)損害，糖代謝異常，血糖和尿糖濃度增高等因素，使機(jī)體抵抗力降低及對(duì)細(xì)菌的易感性增加。其他一些疾患如高血壓，或長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇等均易引起腎盂腎炎。