1運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病簡(jiǎn)介編輯本段
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是以損害脊髓前角，橋延腦顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核和錐體束為主的一組慢性進(jìn)行性變性疾病。臨床以上或(和)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害引起的癱瘓為主要表現(xiàn)，其中以上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元合并受損者為最常見。如說話不清，吞咽困難，活動(dòng)困難、呼吸困難等等。最后在病人有意識(shí)的情況下因無力呼吸而死。所以這種病人也叫“漸凍人”。
2運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病病因編輯本段
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病屬神經(jīng)內(nèi)科疾病，是一組主要侵犯上、下兩極運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的慢性變性疾病。病變范圍包括脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、大腦皮質(zhì)錐體細(xì)胞以及皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)延髓束。臨床表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所引起的肌萎縮、肢體無力和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的體征。
本病病因至今不明，多于中年后起病，男性多于女性。起病隱襲，進(jìn)展緩慢。患者常常伴有合并癥。 雖經(jīng)許多研究，提出過慢病毒感染、免疫功能異常、遺傳因素、重金屬中毒、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙以及環(huán)境等因素致病的假說，但均未被證實(shí)。
3運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病分類編輯本段
運(yùn)動(dòng)脊髓性肌萎縮神經(jīng)元病包括肌萎縮側(cè)索硬化、進(jìn)行性脊肌萎縮癥、原發(fā)性側(cè)索硬化和進(jìn)行性延髓麻痹。各種類型的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病的病變過程大都是相同的，主要差別在于病變部位的不同?？蓪⒓∥s側(cè)索硬化癥看作是本組疾病的代表，其它類型則為其變型。
4運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病臨床表現(xiàn)編輯本段
起病緩慢，病程也可呈亞急性，癥狀依受損部位而定。由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦于顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核以及大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)錐體細(xì)胞、錐體束，因此若病變以下級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元為主，稱為進(jìn)行性脊髓性肌萎縮癥;若病變以上級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元為主，稱為原發(fā)性側(cè)索硬化;若上、下級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害同時(shí)存在，則稱為肌萎縮側(cè)索硬化;若病變以延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核變性為主者，則稱為進(jìn)行性延髓麻痹。臨床以進(jìn)行性脊肌萎縮癥、肌萎縮側(cè)索硬化最常見。
本病主要表現(xiàn)，最早癥狀多見于手部分，患者感手指運(yùn)動(dòng)無力、僵硬、笨拙，手部肌肉逐漸萎縮，可見肌束震顫。四肢遠(yuǎn)端呈進(jìn)行性肌萎縮，約半數(shù)以上病例早期呈一側(cè)上肢手部大小魚際肌萎縮，以后擴(kuò)展到前臂肌，甚至胸大肌，背部肌肉亦可萎縮，小腿部肌肉也可萎縮，肌肉萎縮肢體無力，肌張力高(牽拉感覺)，肌束顫動(dòng)，行動(dòng)困難、呼吸和吞咽障礙等癥狀。如早期病變性雙側(cè)錐體束，則可先出現(xiàn)雙下肢痙攣性截癱。
5運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病癥狀編輯本段
體征:起病緩慢，病程也可呈亞急性。癥狀依早期受損部位而定。最早癥狀多見于手部分，病員感手指運(yùn)動(dòng) 無力 、僵硬、笨拙， 手部肌肉逐漸萎縮，可見肌束震顫 。如早期病變位于延髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，則出現(xiàn)構(gòu)音和 吞咽困難 ，舌肌 癱瘓 、萎縮，舌面可見肌束 震顫 。如早期病變性雙側(cè)錐體束，則可先出現(xiàn)雙下肢痙攣性截癱。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病包括肌萎縮側(cè)束硬化，進(jìn)行性脊髓肌萎縮，進(jìn)行性延髓 麻痹 和原發(fā)性側(cè)索硬化四種病型.
6運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病早期癥狀編輯本段
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病早期癥狀
1. 肌萎縮性側(cè)索硬化癥(ALS)
最常見。發(fā)病年齡在40-50歲，男性多于女性。起病方式隱匿，緩慢進(jìn)展。臨床癥狀常首發(fā)于上肢遠(yuǎn)端，表現(xiàn)為手部肌肉萎縮、無力，逐漸向前臂、上臂和肩胛帶發(fā)展;萎縮肌肉有明顯的肌束顫動(dòng);此時(shí)下肢則呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性。癥狀通常自一側(cè)發(fā)展到另一側(cè)。基本對(duì)稱性損害。隨疾病發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)延髓、橋腦路神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核損害癥狀，舌肌萎縮纖顫、吞咽困難和言語含糊;晚期影響抬頭肌力和呼吸肌。ALS主要臨床特征：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)損害。
2. 進(jìn)行性脊肌萎縮癥
病變僅僅局限于脊髓前角細(xì)胞，不影響上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。此類型可以根據(jù)發(fā)病年齡和病變部位分為：
(1)成年型(遠(yuǎn)端型)
多發(fā)生在中年男性，由上肢遠(yuǎn)端開始，自手向近端發(fā)展，有明顯的肌萎縮和肌無力、腱反射減退、肌肉肌束顫動(dòng)，可以發(fā)展到下肢或頸項(xiàng)肌肉，引起呼吸麻痹。極少數(shù)可以從遠(yuǎn)端向近端發(fā)展。
(2)少年型(近端型)
多數(shù)在青少年或兒童期起病，有家族史，是常染色體隱性遺傳或顯性遺傳。臨床以骨盆帶和下肢近端肌肉無力與肌肉萎縮，行走時(shí)步態(tài)搖擺不穩(wěn)，站立時(shí)腹部前凸，進(jìn)而肩胛帶與上肢近端肌肉無力與肌肉萎縮，有前角刺激表現(xiàn)(肌束顫動(dòng))，仰臥位不易起來。
(3)嬰兒型
是常染色體隱性遺傳疾病，在母體內(nèi)或出生一年后內(nèi)發(fā)病。臨床表現(xiàn)為四肢和軀干的肌肉無力和萎縮。因此，在母體內(nèi)發(fā)病的胎兒是感胎動(dòng)明顯減少或消失，出生后發(fā)病的患兒哭聲微弱、明顯紫紺、全身弛緩性肌肉無力和肌肉萎縮。萎縮以骨盆帶和下肢近端開始，向肩胛帶、頸項(xiàng)部和四肢遠(yuǎn)端發(fā)展。顱神經(jīng)支配的肌肉也極易損害。但臨床少見肌束顫動(dòng)。智力、感覺和植物神經(jīng)功能相對(duì)完好。
3. 進(jìn)行性延髓麻痹
多發(fā)病于40歲以后，病變?cè)缙诔霈F(xiàn)延髓損害的癥狀，病人可有舌肌萎縮纖顫、吞咽困難、飲水嗆咳和語言含糊等。后期因損害橋腦和皮質(zhì)腦干束，可以合并假性延髓麻痹的表現(xiàn)，如侵犯皮質(zhì)脊髓束側(cè)有肢體腱反射的亢進(jìn)和病理反射陽性。
4. 原發(fā)性側(cè)索硬化癥
中年男性發(fā)病較多，臨床呈現(xiàn)緩慢進(jìn)展的肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，肌無力、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理征陽性。一般少有肌肉萎縮，不影響感覺和植物神經(jīng)功能?？梢郧址改X干的皮質(zhì)延髓束，表現(xiàn)為假性延髓麻痹。
臨床表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的強(qiáng)直性肌肉無力,在原發(fā)性側(cè)索硬化中是肢體遠(yuǎn)端部位的肌肉無力,在進(jìn)行性假性延髓癱瘓中則以后組顱神經(jīng)支配的肌肉的無力癥狀為主.肌肉束顫與肌肉萎縮可能發(fā)生在許多年以后.這些疾病通常在進(jìn)展若干年以后才造成病人活動(dòng)能力的全部喪失。
7運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病發(fā)病機(jī)制編輯本段
確切的發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚。研究主要集中在銅鋅超氧歧化酶基因突變學(xué)說、興奮性氨基酸毒性學(xué)說、自身免疫學(xué)說和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子學(xué)說。
1. 銅鋅超氧歧化酶基因突變學(xué)說
研究表明，20% 的家族性ALS 有SODI(Cu/Zn 過氧化物歧化酶)基因突變。該基因位于人類染色體21q22.1，其突變可致SODl 活性喪失，使超氧化的解毒作用減弱，致自由基過量積聚，細(xì)胞損傷。一些散發(fā)性的ALS 可能也存在2lq22 位點(diǎn)的突變。
2.興奮性氨基酸毒性學(xué)說
興奮性氨基酸包括谷氨酸、天冬氨酸及其衍生物紅藻氨酸(KA)、使君子氨酸(QA)、鵝膏氨酸(IA)和N-甲基d-天冬氨酸(NMDA)。興奮性氨基酸的興奮毒性可能參與LIS 的發(fā)病。谷氨酸與NMDA 受體結(jié)合可致鈣內(nèi)流，激活一系列蛋白酶和蛋白激酶，使蛋白質(zhì)的分解和自由基的生成增加，脂質(zhì)過氧化過程加強(qiáng)，神經(jīng)元自行溶解。此外過量鈣還可激活核內(nèi)切酶，使 DNA 裂解及核崩解。ALS 的病變主要局限在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)可能與谷氨酸的攝取系統(tǒng)有關(guān)。
這個(gè)攝取系統(tǒng)位于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞膜，能迅速將突觸間隙的谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)，終止其作用。研究發(fā)現(xiàn)ALS 的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)細(xì)胞、脊髓膠質(zhì)細(xì)胞和脊髓灰質(zhì)細(xì)胞的谷氨酸攝取系統(tǒng)減少。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也顯示小鼠鞘內(nèi)注射KA 及NMDA 可致脊髓神經(jīng)元變性。
3.自身免疫學(xué)說
ALS患者腦脊液和血清中抗神經(jīng)元抗體的增加提示其發(fā)病可能與自身免疫有關(guān)。如存在于ALS患者血清中的L 型電壓依賴性鈣通道抗體可與該通道蛋白結(jié)合，改變其電生理特性，造成神經(jīng)元損傷。
4.病理改變
顯微鏡下觀察可見脊髓前角細(xì)胞減少，伴膠質(zhì)細(xì)胞增生，殘存的前角細(xì)胞萎縮。大腦皮質(zhì)的分層結(jié)構(gòu)完整，錐體細(xì)胞減少伴膠質(zhì)細(xì)胞增生。脊髓錐體束有脫髓鞘現(xiàn)象，而運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞完好，表明最初的改變產(chǎn)生于神經(jīng)軸突的遠(yuǎn)端，逐漸向上逆行累及大腦中央前回的錐體細(xì)胞，此種改變又稱為逆行性死亡。一些生前僅有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征的ALS 患者，死后尸檢可見顯著的皮質(zhì)脊髓束脫髓鞘改變，表明前角細(xì)胞功能受累嚴(yán)重，掩蓋了上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的體征。還有一些臨床表現(xiàn)典型的ALS，其病理改變類似于多系統(tǒng)變性，即有廣泛的脊髓結(jié)構(gòu)損害，脊髓前角、錐體束、脊髓小腦后束、脊髓后索的神經(jīng)根間區(qū)、Clarke 核以及下丘腦、小腦齒狀核和紅核均有神經(jīng)元細(xì)胞脫失和膠質(zhì)細(xì)胞增生。
采用免疫組織化學(xué)染色方法可以在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同部位的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)現(xiàn)異常的泛素陽性包涵體。這些包涵體包括以下幾種類型：
(1)線團(tuán)樣包涵體，電鏡下包涵體為條索或管狀，通常帶有中央亮區(qū)為嗜酸或兩染性。被一淡染暈區(qū)包繞，在HE 染色中不易見到。
(2)透明包涵體，為一種顆粒細(xì)絲包涵體。細(xì)絲直徑為15～20nm，顆粒物質(zhì)混于細(xì)絲間形成小絨球樣致密結(jié)構(gòu)，外周常有溶酶體樣小體及脂褐素等膜性結(jié)構(gòu)包繞。
(3)路易體樣包涵體，為一圓形包涵體，由不規(guī)則線樣結(jié)構(gòu)與核糖體樣顆粒組成，中心為無定形物質(zhì)或顆粒樣電子致密物，這些物質(zhì)包埋于18nm 細(xì)絲中，排列緊密或松散，外周有濃染的環(huán)，類似路易體。
(4)Bunina 小體，是ALS 較具有特異性的病理改變。這些包涵體主要分布于脊髓的前角細(xì)胞和腦干運(yùn)動(dòng)核神經(jīng)細(xì)胞，也可以出現(xiàn)在部分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者的海馬顆粒細(xì)胞和錐體細(xì)胞、齒狀回、嗅皮質(zhì)、杏仁核、Onuf 核、額顳葉表層小神經(jīng)元和大錐體細(xì)胞胞質(zhì)中。[2]
中醫(yī)病因病機(jī)分析
該病起病隱襲，常無外感溫?zé)嶂?，灼肺傷律的過程，大多一旦出現(xiàn)癥狀，便主要表現(xiàn)為虛損之象。因此本病主要是由先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，如勞倦過度，飲食不節(jié)，久病失治等因素?fù)p傷脾胃肝腎，致氣血生化乏源或精血虧耗，則筋脈肌肉失之儒養(yǎng)，肌萎肉削，發(fā)為本病。
(一)脾胃虛損
脾為后天之本，津液氣血生化之源，主四肢肌肉主運(yùn)化主涎;胃主受納，飲食入胃。游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，布散于全身。脾胃虛弱，或因病致虛，由虛致?lián)p、損傷脾胃，使脾胃受納運(yùn)化失常，氣血生化不足，無以生肌，四肢不得稟水谷之氣，無以為用，故出現(xiàn)四肢肌肉萎縮，肌肉無力，甚至吞咽困難，咀嚼無力，口張流涎。脾虛累及肺臟、肺主氣主聲，故出現(xiàn)語音含糊，構(gòu)音不清，呼吸氣短。
(二)脾腎虛損
腎為先天之本，主藏精，精生髓，先天稟賦不足，精虧髓少，或勞倦傷腎，腎氣虧虛，不能溫煦脾陽，脾陽不振，不能運(yùn)化水谷精微以濡養(yǎng)肌肉筋脈，即出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、肢體無力。腎為作強(qiáng)之官，腎氣之充沛，又需脾胃之補(bǔ)養(yǎng)，脾腎兩虛則骨枯髓虛，形瘦肉萎，腰脊四肢痿軟無力。
(三)肝腎陰虛
肝藏血，主筋，主風(fēng)，主動(dòng);腎藏精，主骨主髓。先天不足，腎精虧虛，或房事不節(jié)，或勞役過度，精損難復(fù)，陰精虧損，虛陽浮動(dòng)，肝血不能濡養(yǎng)筋脈，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故見肌束顫動(dòng)，肢體痙攣。但凡肌肉震顫跳動(dòng)，腰反射亢進(jìn)者，責(zé)之于肝。
(四)濕熱浸淫，虛實(shí)夾雜
脾土惡濕喜燥，肝臟體陰用陽，肺朝百脈，通調(diào)水道。脾虛失運(yùn)則聚濕化熱，火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)，由是陰火內(nèi)熾。陰火主要是下焦肝腎之火，肝經(jīng)濕熱浸淫，流注于下，筋骨萎軟無力。另外，脾胃虛弱，內(nèi)生濕熱，阻礙運(yùn)化，精微物質(zhì)不能上輸于肺，百脈空虛，肌肉組織失養(yǎng)。故本型為虛實(shí)夾雜之證。
8運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病癥狀體征編輯本段
根據(jù)受損最嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)部位而定,臨床癥狀也根據(jù)病變部位不同而各異，具體分型如下：
1. 肌萎縮性側(cè)索硬化癥(ALS)
最常見。發(fā)病年齡在40-50歲，男性多于女性。起病方式隱匿，緩慢進(jìn)展。臨床癥狀常首發(fā)于上肢遠(yuǎn)端，表現(xiàn)為手部肌肉萎縮、無力，逐漸向前臂、上臂和肩胛帶發(fā)展;萎縮肌肉有明顯的肌束顫動(dòng);此時(shí)下肢則呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性。癥狀通常自一側(cè)發(fā)展到另一側(cè)?；緦?duì)稱性損害。隨疾病發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)延髓、橋腦路神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核損害癥狀，舌肌萎縮纖顫、吞咽困難和言語含糊;晚期影響抬頭肌力和呼吸肌。ALS主要臨床特征：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)損害。
2. 進(jìn)行性延髓麻痹
病變僅僅局限于脊髓前角細(xì)胞，不影響上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。此類型可以根據(jù)發(fā)病年齡和病變部位分為：
(1)成年型(遠(yuǎn)端型)
多發(fā)生在中年男性，由上肢遠(yuǎn)端開始，自手向近端發(fā)展，有明顯的肌萎縮和肌無力、腱反射減退、肌肉肌束顫動(dòng)，可以發(fā)展到下肢或頸項(xiàng)肌肉，引起呼吸麻痹。極少數(shù)可以從遠(yuǎn)端向近端發(fā)展。
(2)少年型(近端型)
多數(shù)在青少年或兒童期起病，有家族史，是常染色體隱性遺傳或顯性遺傳。臨床以骨盆帶和下肢近端肌肉無力與肌肉萎縮，行走時(shí)步態(tài)搖擺不穩(wěn)，站立時(shí)腹部前凸，進(jìn)而肩胛帶與上肢近端肌肉無力與肌肉萎縮，有前角刺激表現(xiàn)(肌束顫動(dòng))，仰臥位不易起來。
(3) 嬰兒型
是常染色體隱性遺傳疾病，在母體內(nèi)或出生一年后內(nèi)發(fā)病。臨床表現(xiàn)為四肢和軀干的肌肉無力和萎縮。因此，在母體內(nèi)發(fā)病的胎兒是感胎動(dòng)明顯減少或消失，出生后發(fā)病的患兒哭聲微弱、明顯紫紺、全身弛緩性肌肉無力和肌肉萎縮。萎縮以骨盆帶和下肢近端開始，向肩胛帶、頸項(xiàng)部和四肢遠(yuǎn)端發(fā)展。顱神經(jīng)支配的肌肉也極易損害。但臨床少見肌束顫動(dòng)。智力、感覺和植物神經(jīng)功能相對(duì)完好。
3. 進(jìn)行性肌萎縮癥
多發(fā)病于40歲以后，病變?cè)缙诔霈F(xiàn)延髓損害的癥狀，病人可有舌肌萎縮纖顫、吞咽困難、飲水嗆咳和語言含糊等。后期因損害橋腦和皮質(zhì)腦干束，可以合并假性延髓麻痹的表現(xiàn)，如侵犯皮質(zhì)脊髓束側(cè)有肢體腱反射的亢進(jìn)和病理反射陽性。
4. 原發(fā)性側(cè)索硬化癥
中年男性發(fā)病較多，臨床呈現(xiàn)緩慢進(jìn)展的肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，肌無力、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理征陽性。一般少有肌肉萎縮，不影響感覺和植物神經(jīng)功能?？梢郧址改X干的皮質(zhì)延髓束，表現(xiàn)為假性延髓麻痹。
臨床表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的強(qiáng)直性肌肉無力，在原發(fā)性側(cè)索硬化中是肢體遠(yuǎn)端部位的肌肉無力，在進(jìn)行性假性延髓癱瘓中則以后組顱神經(jīng)支配的肌肉的無力癥狀為主。肌肉束顫與肌肉萎縮可能發(fā)生在許多年以后，這些疾病通常在進(jìn)展若干年以后才造成病人活動(dòng)能力的全部喪失。
9運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病流行病學(xué)編輯本段
美國(guó)報(bào)告ALS 的發(fā)病率(每年新發(fā)病例)為2/10 萬～4/10 萬，患病率為4/10 萬～6/10 萬。國(guó)內(nèi)尚無確切的流行病學(xué)資料。
ALS有家族性和散發(fā)性兩種類型，散發(fā)性以男性多見，男女之比約為1.5∶1～2∶1。中年后起病，多數(shù)患者為50～70 歲，平均發(fā)病年齡為55歲，40 歲以下發(fā)病也有報(bào)告，20～30 歲發(fā)病約占5%。家族性ALS 占5%～10%，多為常染色體顯性遺傳，男女發(fā)病率相等，發(fā)病年齡較早，平均為49 歲。
10運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病診斷標(biāo)準(zhǔn)編輯本段
1994 年世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟為了進(jìn)行大規(guī)模的ALS臨床治療研究，提出了一個(gè)ALS的篩選診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床實(shí)踐并不實(shí)用。1998 年Rowland 在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：
ALS必須具備的條件
(1)20歲以后起病。
(2)進(jìn)展性，無明顯的緩解期和平臺(tái)期。
(3)所有患者均有肌萎縮和肌無力，多數(shù)有束顫。
(4)肌電圖示廣泛失神經(jīng)。
支持脊髓性肌萎縮(SMA)的條件
(1)上述的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征。
(2)腱反射消失。
(3)無Hoffmann 和Babinski 征。
(4)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。
支持ALS的條件
(1)具備支持脊髓性肌萎縮診斷的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征。
(2)必須有Hoffmann 或Babinski 征陽性或有膝、踝震攣。
(3)可有假性延髓性麻痹和情感不穩(wěn)定或強(qiáng)哭強(qiáng)笑(emotional lability)。
(4)多為消瘦體型。
有可疑上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征(possible upper motor neurone signs)的ALS(即ALS-PUMNS)
(1)上述下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累體征。
(2)肢體有肌無力和肌萎縮但腱反射保留，有肌肉抽動(dòng)。
(3)無Hoffmann 或Babinski 征或膝、踝震攣。
原發(fā)性側(cè)索硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1) 必要條件
?、俪扇似鸩?②無中風(fēng)史或支持多發(fā)性硬化的緩解復(fù)發(fā)病史;③家族中無類似病史;④痙攣性截癱;⑤下肢腱反射亢進(jìn);⑥Babinski 征陽性或有踝震攣;⑦無局限性肌無力、肌萎縮及肢體或舌肌束顫;⑧無持續(xù)性的感覺異?；蚩隙ǖ母杏X缺失;⑨無癡呆;⑩肌電圖無失神經(jīng)的證據(jù)。
(2)符合和支持診斷的條件
?、偌傩匝铀栊月楸?吞咽困難、構(gòu)音障礙);②上肢的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征(手活動(dòng)不靈活、輪替動(dòng)作緩慢笨拙、雙臂腱反射、活躍、Hoffmann 征陽性);③痙攣性膀胱癥狀;④MRI 示運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)萎縮及皮質(zhì)脊髓束高信號(hào);⑤磁共振光譜(magnetic resonance spectroscope)有皮質(zhì)乙酰天門冬氨酸缺失的證據(jù);⑥運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)磁刺激示中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)損害。
(3)診斷原發(fā)性側(cè)索硬化還應(yīng)注意排除下列疾病
?、費(fèi)RI 排除多發(fā)性硬化，后腦畸形、枕骨大孔區(qū)壓迫性損害、頸椎病性脊髓病、脊髓空洞和多發(fā)性腦梗死;②血液檢查排除維生素Bl2 缺乏、HTLV-1(human T lymphocyte leukemia virus)、極長(zhǎng)鏈脂肪酸(排除腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良)、Lyme 抗體、梅毒血清實(shí)驗(yàn)、免疫電泳(排除副蛋白血癥);③腦脊液檢查排除多發(fā)性硬化、HTLV-1 感染和神經(jīng)梅毒。原發(fā)性側(cè)索硬化的臨床為排除性診斷，確診要靠尸體解剖。
11運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病檢查編輯本段
實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血液檢查
血常規(guī)、血清免疫學(xué)及血生化檢查，有助于鑒別診斷。
2.腦脊液檢查
CSF 壓力正常，細(xì)胞數(shù)正?；蚵栽龈?，蛋白輕度增高，患者腦脊液和血清中抗神經(jīng)元抗體可增加。
其他輔助檢查
1.神經(jīng)肌肉電生理檢查
表現(xiàn)為廣泛的神經(jīng)源性損害。
急性神經(jīng)源性損害(失神經(jīng)后2～3 周)的特征為纖顫電位、正銳波、束顫電位和巨大電位，慢性失神經(jīng)伴有再生時(shí)，表現(xiàn)為肌肉輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位時(shí)限增寬、波幅明顯升高及多相波百分比上升，肌肉大力收縮時(shí)可見運(yùn)動(dòng)單位脫失現(xiàn)象。
2.磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位
可測(cè)定中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間，對(duì)確定皮質(zhì)脊髓束的損害具有重要價(jià)值。
3.肌肉活檢
有助于鑒別神經(jīng)源性肌萎縮。
12運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病區(qū)分編輯本段
ALS的鑒別診斷比較復(fù)雜，根據(jù)Belsh 和Schiffman 的統(tǒng)計(jì)，本病早期有27%被誤診為其他疾病，在愛爾蘭的國(guó)家ALS 登記處有10%的病例為誤診。中晚期的ALS診斷并不困難，但在疾病早期需與以下疾病進(jìn)行鑒別。
1.頸椎病脊髓
脊髓型頸椎病可以表現(xiàn)為手肌無力和萎縮伴雙下肢痙攣，而且頸椎病和ALS 均好發(fā)于中年以上的人群，兩者容易混淆。由于頸椎病引起的壓迫性脊髓損害很少超過C4，因而舌肌和胸鎖乳突肌肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)失神經(jīng)現(xiàn)象強(qiáng)烈提示ALS。超過一個(gè)神經(jīng)根分布區(qū)的廣泛性肌束顫動(dòng)也支持ALS 的診斷。頸椎病性脊髓病時(shí)MRI 可顯示脊髓受壓，但出現(xiàn)這種影像學(xué)改變并不能排除ALS。一方面有些患者雖然影像學(xué)有頸髓受壓的證據(jù)，但并不一定導(dǎo)致出現(xiàn)脊髓損害的癥狀和體征，另一方面，頸椎病可與ALS 同時(shí)存在。
2.包涵體肌炎(IBM)
是繼頸椎病性脊髓病后最容易與ALS 混淆的疾病，Brannagan(1999)復(fù)習(xí)20 例IBM，其中半數(shù)早期誤診為ALS 或周圍神經(jīng)病。兩者的共同癥狀為手肌或四肢遠(yuǎn)端肌萎縮，腱反射消失，無感覺障礙和感覺異常(IBM合并周圍神經(jīng)病除外)。
IBM 患者指屈肌無力通常較為明顯，而在ALS 到晚期其他手肌明顯受累時(shí)才有指屈肌無力，且第1 骨間肌多無萎縮。IBM 常有明顯的股四頭肌萎縮伴上樓費(fèi)力和起立困難，但無束顫和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征。IBM 患者的肌肉活檢可見鑲邊空泡和炎癥浸潤(rùn)可資與ALS 鑒別。
3.多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病
是一種周圍神經(jīng)病。因其有明顯的肌無力和肌萎縮伴肌束顫動(dòng)，而腱反射正?；蚩哼M(jìn)，容易與ALS 或SMA 混淆。神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)脫髓鞘改變及IVIG 試驗(yàn)性治療有效支持多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病。磁共振光譜有皮質(zhì)乙酰天門冬氨酸缺失及運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)磁刺激發(fā)現(xiàn)中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)障礙提示ALS。
4.Kennedy-Alter-Song 綜合征
與ALS 的共同點(diǎn)是兩者均有下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的癥狀和體征。Kennedy-Alter-Song 綜合征還有以下特點(diǎn)可資與ALS 鑒別：①X 連鎖遺傳方式;②姿位性震顫伴乳房腫大;③無上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的癥狀喪失;⑦基因分析有三核苷酸(CAG)重復(fù)增多。
5.氨基己糖苷酶缺乏癥
又稱GM2 神經(jīng)節(jié)苷脂累積病或Tay-Sach disease。因有上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的體征易與ALS 混淆。不同之處為前者多為兒童或青少年起病，進(jìn)展緩慢，有小腦體征，有些患者可伴抑郁性精神病和癡呆。
6.良性肌束顫動(dòng)
病因未明。其特點(diǎn)為廣泛束顫不伴肌無力、肌萎縮和腱反射異常。正常人在疲勞、寒冷、焦慮、劇烈運(yùn)動(dòng)及抽煙和喝咖啡時(shí)容易出現(xiàn)。EMG有自發(fā)性電活動(dòng)，但無運(yùn)動(dòng)單位的形狀改變。在少數(shù)情況下束顫可為ALS 的首發(fā)癥狀，應(yīng)引起注意。肌束顫動(dòng)高度提示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元核周病變，除多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病和淀粉周圍神經(jīng)病外，其他周圍神經(jīng)病罕見。肌病患者出現(xiàn)束顫時(shí)應(yīng)警惕合并周圍神經(jīng)病的可能。
7.平山病
又稱單肢脊髓性肌萎縮(monomelic spinal muscular atrophy)或青年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮。特點(diǎn)為20 歲左右起病，臨床表現(xiàn)為肌萎縮、肌無力、肌束顫動(dòng)和痙攣。癥狀進(jìn)展1 年左右停止，MRI 可正?；蛞娂顾栉s。一些患者早期表現(xiàn)為平山病，以后發(fā)展為ALS。
8.重癥肌無力
咽喉部位受累者須與以延髓麻痹為首發(fā)癥狀的ALS鑒別，前者有典型的肌無力和病態(tài)疲勞，休息后好轉(zhuǎn)。新斯的明試驗(yàn)陽性，肌電圖正常，重頻刺激試驗(yàn)陽性。有些ALS 患者應(yīng)用新斯的明后肌無力癥狀也有一定程度的改善，應(yīng)注意與重癥肌無力鑒別。
9.脊髓灰質(zhì)炎后綜合征(postpolio syndrome)
是指癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎患者在患病20～25 年后出現(xiàn)緩慢進(jìn)展的肌無力和肌萎縮，多見于肌萎縮后遺癥最嚴(yán)重的部位，偶爾累及其他未受累肌群。進(jìn)展緩慢、無上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的體征以及幾乎不累及生命可資與ALS鑒別。
10.甲狀腺功能亢進(jìn)合并ALS癥狀群
國(guó)外已有近20 個(gè)病例報(bào)告。甲狀腺功能亢進(jìn)患者可合并單純下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、單純上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征和上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的體征，其中84%的患者抗甲狀腺治療后ALS 癥狀群獲得改善。甲亢患者出現(xiàn)這些可逆性ALS 癥狀群的確切機(jī)制尚不清楚，但可以肯定是神經(jīng)系統(tǒng)受累，而非甲狀腺肌病。
11.副腫瘤性ALS
盡管有許多研究顯示ALS 患者的腫瘤發(fā)病率與正常人相比并不增加，但一些合并腫瘤的ALS 患者在腫瘤切除之后，ALS 的癥狀和體征可以完全消失。表明二者在病理發(fā)生機(jī)制方面有一定聯(lián)系。淋巴瘤與ALS 的關(guān)系似乎更為密切，盡管淋巴瘤合并單純下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)可能與運(yùn)動(dòng)性周圍神經(jīng)病有關(guān)，但國(guó)外學(xué)者報(bào)告61 例ALS 合并淋巴瘤，其中半數(shù)以上合并上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征，而在尸檢病例中，又有半數(shù)以上可見皮質(zhì)脊髓束受累。少數(shù)(不到10%)患者免疫抑制治療后ALS 的癥狀可緩解。
12.中樞神經(jīng)的多系統(tǒng)變性
臨床上典型的ALS 癥狀群可合并癡呆、帕金森癥狀群及小腦體征等，被稱為ALS 疊加綜合征，此時(shí)應(yīng)與多系統(tǒng)萎縮、CJD、Al病(HAM)、Lyme 病、梅毒和多發(fā)性硬化有時(shí)也可引起類ALS 癥狀群。
14.中毒性周圍神經(jīng)病
鉛、汞、有機(jī)磷和有機(jī)氯殺蟲劑等引起的中毒性周zheimer 病、Huntington 舞蹈病和Machado-Joseph 病等鑒別。
13.其他脊髓病
亞急性聯(lián)合變性、人類T 淋巴細(xì)胞白血病病毒相關(guān)性脊髓圍神經(jīng)病有時(shí)可出現(xiàn)類似于ALS 的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。
13運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病治療方案編輯本段
長(zhǎng)期以來ALS 缺乏有效的治療措施。1995 年力魯唑(力如太) 作為ALS 的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物上市后，經(jīng)過大量的臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)該藥可延長(zhǎng)ALS 患者處于疾病輕、中度狀態(tài)和存活的時(shí)間，推遲ALS 發(fā)生呼吸困難的時(shí)間，但不能使已經(jīng)出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙獲得改善。該藥主要是通過抑制突觸前谷氨酸的釋放，阻滯興奮性氨基酸受體，抑制神經(jīng)末梢和神經(jīng)細(xì)胞體上的電壓依賴性鈉通道而發(fā)揮作用。
用藥方法為50mg，2 次/d，口服，療程為1～1.5 年。該藥耐受性好，常見副反應(yīng)有惡心、乏力和谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。ALS 的對(duì)癥治療對(duì)改善患者的生存質(zhì)量具有重要意義。物理治療可延緩肌萎縮的進(jìn)展，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。吞咽功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)插胃管或行胃造瘺手術(shù)，保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，避免嗆咳導(dǎo)致的吸入性肺炎。發(fā)生呼吸困難時(shí)應(yīng)行氣管切開，機(jī)械通氣。
對(duì)勞累性呼吸困難的患者可給間歇性正壓輔助呼吸，此種輔助呼吸器材體積小，操作方便，可隨身攜帶，患者容易接受。對(duì)有痛性痙攣或嚴(yán)重痙攣狀態(tài)的患者可給卡馬西平0.1，3 次/d 或巴氯芬，初始劑量為5mg，3 次/d，以后每3 天增加5mg，有效劑量范圍為30～75mg，最大劑量可達(dá)100～120mg。
14運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病預(yù)后及預(yù)防編輯本段
預(yù)后
ALS病程多為3～5 年，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)10 年以上。少數(shù)患者呼吸肌和吞咽肌較早受累，病情進(jìn)展迅速1～2 年內(nèi)，死亡。50%的患者平均存活時(shí)間為2.5年。
預(yù)防
尚無有效的預(yù)防方法，對(duì)癥處理，加強(qiáng)臨床醫(yī)療護(hù)理，是改善患者生存質(zhì)量的重要內(nèi)容。