胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease, GERD)是由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起反酸、反食、燒心等反流癥狀或組織損害。部分患者可伴有食管外癥狀，如反復(fù)發(fā)作的哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎、非心源性胸痛等。
GERD在西方十分常見，人群中約7～15%有胃食管反流癥狀。美國一項對醫(yī)院工作人員的調(diào)查表明每天、每周、每月出現(xiàn)胃灼熱的工作人員分別占7%、14%、15%。目前已確認(rèn)GERD是由多種因素所致的上消化道動力障礙性疾病，其發(fā)生機(jī)制主要是食管抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對食管粘膜的攻擊作用增強(qiáng)。其中前者包括下食管括約肌(LES)壓力改變，食管酸廓清功能障礙和食管粘膜抗反流屏障功能障礙。而一過性下食管括約肌松弛(TLESR)是大多數(shù)胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。據(jù)文獻(xiàn)報道，食管壓力和食管PH檢測發(fā)現(xiàn)大多數(shù)反流發(fā)生于TLESR出現(xiàn)時。目前不斷爭論的領(lǐng)域是關(guān)于膽汁反流在GERD的發(fā)病機(jī)制中的作用。國內(nèi)有研究報道[1]反流中單純酸反流占23.5%，單純膽汁反流占6%，同時存在酸及膽汁反流占64.7%。在中性或堿性環(huán)境中，結(jié)合膽酸、未結(jié)合膽酸及胰酶等均有活性，但不造成食管損傷。在酸性環(huán)境中只有結(jié)合膽酸可損傷食管粘膜，并與胃液起協(xié)同損傷作用。上海長海醫(yī)院對50例反流性食管炎患者行24小時食管PH及膽汁聯(lián)合測定，正常占6%，酸反流占30%，堿反流占6%，混合反流占58%，說明酸與膽汁反流共同參與食管粘膜的損傷;且食管損傷程度越重，混合反流發(fā)生比例越高。此外，幽門螺桿菌(HP)感染在GERD的病理生理學(xué)方面所起的作用一直是大家爭論的焦點(diǎn)，至今尚無定論。
食管反流病的診斷
1、食管PH檢測
隨著人們對GERD發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，各種檢測手段也日益增多。傳統(tǒng)的24小時食管PH檢測被認(rèn)為是診斷胃食管反流病的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其是近年來應(yīng)用日益廣泛的雙通道或多通道食管PH檢測可同時監(jiān)測食管近端及咽喉部酸反流情況，對診斷胃食管反流病食管外表現(xiàn)的價值尤為突出。但傳統(tǒng)的食管PH檢測方法需將帶有電極的導(dǎo)管經(jīng)鼻進(jìn)入食管并置于LES上方5cm，其給患者帶來不適及咽喉部異物感，可導(dǎo)致患者檢查當(dāng)天日常生活受限，從而影響該檢測方法的重復(fù)性。隨著食管PH無線遙控技術(shù)—Bravo膠囊檢測技術(shù)的問世，其在國外應(yīng)用越來越廣泛。該檢測系統(tǒng)經(jīng)口將膠囊固定于食管粘膜上，患者隨身攜帶的接收器則通過無線遙控記錄食管PH值。這樣不會給患者帶來任何不適，其飲食起居更接近生理狀態(tài)，其所記錄的數(shù)據(jù)亦更可靠。下面就簡單介紹一下Bravo膠囊食管PH檢測的使用方法。
首先將膠囊置于PH 7.01的緩沖液中10分鐘，然后置于1.07的緩沖液中校正10分鐘后，在體外檢測負(fù)壓吸引系統(tǒng)是否完好無損。通過常規(guī)內(nèi)鏡檢查測出齒狀線距門齒的距離，同時觀察有無糜爛性食管炎。退出內(nèi)鏡后，將帶有膠囊的傳輸系統(tǒng)通過口腔置于齒狀線上6cm，開啟負(fù)壓吸引系統(tǒng)，使負(fù)壓達(dá)到510mmHg，持續(xù)30秒，此時食管粘膜被吸入膠囊的小孔中，小針扎入食管粘膜，迅速退出傳輸器，膠囊便固定于食管粘膜上。囑病人隨身攜帶接收器，工作、生活如常，但需記錄就餐、平臥、反酸燒心的時間。沐浴或睡眠時距接收器不超過1～2米。48小時后，患者返回分析數(shù)據(jù)，5天左右膠囊便自行脫落。
目前國內(nèi)外已有不少學(xué)者對疑為GERD的患者行Bravo食管PH檢測[2-3]，結(jié)果提示Bravo膠囊食管PH檢測安全性好，患者易于接受，無明顯不良反應(yīng)，記錄時間長于傳統(tǒng)食管PH檢測(多數(shù)患者檢測時間達(dá)到或超過48小時)，可作為診斷GERD的理想的檢測手段。
2、食管壓力測定
食管PH測定首先應(yīng)對LES準(zhǔn)確定位，而食管測壓則可精確地測量LES距外鼻孔的距離;但更重要的是食管測壓檢查可用于評估食管源性癥狀的患者，包括吞咽困難、吞咽痛、燒心及難以解釋的胸痛等。食管測壓檢查同樣適用于評估反流，并且應(yīng)該作為抗反流手術(shù)前的常規(guī)檢查。目前常用的是連續(xù)灌注導(dǎo)管測壓系統(tǒng)進(jìn)行食管測壓，對GERD患者而言能了解LES長度、位置和壓力、食管體部吞咽蠕動波的振幅和速度，從而為GERD患者食管運(yùn)動功能提供客觀、定量的數(shù)據(jù)資料。一般認(rèn)為LES低壓與胃食管反流相關(guān)，但許多資料顯示，約半數(shù)GERD患者食管測壓結(jié)果正常，甚至少數(shù)顯示LES壓力高于正常，可能與單次監(jiān)測時間過短有關(guān)，如連續(xù)進(jìn)行食管壓力測定，可能會有更多的機(jī)會發(fā)現(xiàn)食管動力異常。
3、內(nèi)鏡檢查
內(nèi)鏡檢查是診斷胃食管反流病(GERD)的主要方法，尤對于有食管炎癥、糜爛甚至潰瘍的患者，內(nèi)鏡檢查意義更大。目前對糜爛性食管炎多采用洛杉磯分類法(1994年)，A級：食管粘膜破損局限于粘膜皺襞，病變長度<5mm;b級：粘膜病損局限于粘膜皺襞，無融合，長度>5mm;C級：粘膜病損融合，但小于食管周徑之75%;D級：粘膜病損融合，且大于食管周徑之75%。