目前,胃食管反流病(GERD)的定義有不同版本。2003亞太地區(qū)胃食管反流疾病會議(APCCG)將有黏膜破損的GERD定義為:由胃食管反流所致,食管黏膜出現(xiàn)任何長度的破損;無黏膜破損的GERD定義為:胃食管反流導(dǎo)致出現(xiàn)典型癥狀,包括胃灼熱和反酸以及胸痛和食管外表現(xiàn)(咳嗽、哮喘、聲音嘶啞等),但內(nèi)鏡下沒有食管黏膜破損的表現(xiàn)。
歐洲Genval工作組認為,GERD患者應(yīng)包括因胃食管反流而面臨出現(xiàn)臨床并發(fā)癥風險的患者和出現(xiàn)與反流有關(guān)的癥狀伴或不伴有明顯臨床損傷的患者。
臨床診斷
癥狀:應(yīng)正確理解胃灼熱和反酸的含義
APCCG認為,除非證實有其他疾病可能,當出現(xiàn)以胃灼熱和(或)反酸為主的癥狀時,首先考慮診斷為GERD。但是在亞洲地區(qū),很多醫(yī)師和患者并未很好地理解胃灼熱和反酸的含義,因此為確定患者是否存在這些癥狀,需要進行大量細致的描述。有胃灼熱癥狀的患者在接受質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療后,療效明顯則支持GERD診斷。在亞洲地區(qū),胃灼熱也可以是消化性潰瘍患者的癥狀。此外,GERD患者也可以出現(xiàn)消化不良癥狀。
內(nèi)鏡:是診斷有黏膜破損GERD的“金標準”
內(nèi)鏡在GERD診斷上具有重要的作用。內(nèi)鏡檢查是診斷有黏膜破損的GERD的“金標準”。通過鏡檢可以確定是否存在食管糜爛、潰瘍、狹窄,Barrett上皮和食管癌,并且可以除外是否存在其他上消化道疾病。對于有并發(fā)癥的GERD患者,內(nèi)鏡還可以提供鏡下診斷和治療。
目前,尚無診斷無黏膜破損的GERD的“金標準”。內(nèi)鏡下檢查食管無黏膜破損并伴有24小時pH監(jiān)測異?；騊PI治療有效,有助于診斷無黏膜破損的GERD。高清晰放大內(nèi)鏡在診斷無黏膜破損GERD中的作用尚需要進一步研究。常用的伴有黏膜破損的GERD的內(nèi)鏡診斷標準有如下幾個:表1為洛杉磯分類(1994年),這一分類因具有可重復(fù)性強的特點,成為具有普遍臨床意義的分類。表2為東京分類(1996年)。近期,又有日本學者將該分類的0級細分為:N級,內(nèi)鏡所見無黏膜變化;M級,內(nèi)鏡所見有黏膜色澤變化。這一分類方法對于判定伴有黏膜破損的GERD治療前后的療效有重要意義。表3為我國煙臺分類(1999年)。
組織病理學檢查:確定是否存在Barrett上皮及食管癌
GERD的組織學異常包括一系列提示上皮損害和修復(fù)的特征 。這些改變雖然不具有特異性,但足以表現(xiàn)出GERD的特征。上皮增生表現(xiàn)為基底層增厚超過整個上皮厚度的15%(增生超過3層)和固有膜乳頭狀隆起延長大于上皮厚度的2/3。這些改變提示上皮增生和更新加快。這種改變可以見于正常個體食管遠端(2~3) cm,可以是健康人短暫反流的表現(xiàn)。上皮損害的另外一個指征是氣球狀細胞,即腫脹的胞漿淺染的圓形鱗狀細胞。GERD黏膜固有膜的反映包括毛細血管明顯擴張和充血,在表淺乳頭處形成血管湖或出血。上皮內(nèi)嗜酸粒細胞是GERD的另外一個指征,但僅見于30%~50%的GERD患者。上皮內(nèi)淋巴細胞是食管黏膜的一個正常指征,但作為GERD炎癥反應(yīng)的一個部分,淋巴細胞數(shù)量可能增加,有時顯著增加。通常,正常標本每個高倍視野大約少于10個淋巴細胞,而GERD可以超過20個。中性粒細胞浸潤是一個不敏感的診斷指標,僅見于15%~30%的病例。
黏膜糜爛和潰瘍是食管黏膜有破損的表現(xiàn),病理組織學檢查可以確定是否存在Barrett上皮、食管發(fā)育異常以及食管癌。目前,尚無診斷無黏膜破損GERD的病理標準。
24小時pH監(jiān)測:可將NERD患者分為不同亞型
24小時pH監(jiān)測可以對GERD患者治療前后的效果進行評估。有學者對反流性食管炎、Barrett食管和NERD患者進行24小時pH監(jiān)測,結(jié)果發(fā)現(xiàn)三者的檢查結(jié)果有顯著差異。同時可以根據(jù)24小時pH監(jiān)測的結(jié)果,將NERD患者分為不同亞型。不同亞型間的臨床癥狀和治療效果不同。有研究結(jié)果顯示,Barrett黏膜長度與病人食管酸暴露的時間有關(guān):長節(jié)段Barrett食管病人較短節(jié)段Barrett食管病人的酸暴露顯著延長。延長遠端食管黏膜對胃內(nèi)容物的暴露時間能夠誘發(fā)Barrett食管的發(fā)生。Barrett食管病人酸和膽汁暴露顯著增加,用PPI治療均可消失。胃酸和十二指腸內(nèi)容物可能是誘發(fā)Barrett黏膜的必需因素。研究表明,無酸的膽汁反流不足以損傷食管黏膜。
臨床分型
幾十年來,GERD一直被認為是一種漸進性疾病。輕型GERD表現(xiàn)為有典型的反流癥狀而沒有食管黏膜破損,隨著病情的加重,出現(xiàn)反流性食管炎(由輕度到重度),病情繼續(xù)加重時則出現(xiàn)包括食管狹窄、Barrett食管和食管腺癌等并發(fā)癥。但是,近期越來越多的研究表明,NERD不是GERD的輕度階段。NERD患者的癥狀程度、發(fā)生頻率以及生活質(zhì)量與反流性食管炎患者是相似的。對于抗反流治療的效果,二者也是相似的。但是,NERD患者對于PPI治療的效果卻比反流性食管炎患者低30%以上。
幾項回顧性研究也表明,很少有NERD患者的自然病程會發(fā)展為反流性食管炎或Barrett食管,大多數(shù)NERD患者都會在其生活中保持NERD的狀態(tài)。同樣,反流性食管炎也很少發(fā)展至Barrett食管。因此,這些學者認為,從發(fā)病機制、治療效果以及潛在并發(fā)癥診斷等方面者,NERD、反流性食管炎以及Barrett食管都是GERD自然病程中完全不同的三種疾病。盡管這一分型尚未取得共識,但持該理論的學者認為,這種分類方式可以更好地確定各種亞型的特點,從而更好地確定各亞型的診斷治療辦法。