細(xì)菌性腦膜炎(bacterial meningitis)既往多稱為化膿性腦膜炎(purulent meningitis)，簡稱化腦，是小兒時期較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)感染，15歲以下的兒童病例占絕大多數(shù)。近年來，隨著以抗生素為主的綜合治療措施的應(yīng)用，化腦的預(yù)后已大為改觀，但仍有較高的死亡率，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥也較為常見。早期診斷和恰當(dāng)干預(yù)是降低本病死亡率和后遺癥發(fā)生率的關(guān)鍵。
新生兒化腦的常見致病菌是大腸桿菌、B組溶血性鏈球菌和葡萄球菌。年齡在1個月以上小兒的化腦多由B型噬血流感桿菌、肺炎鏈球菌和奈瑟腦膜炎雙球菌引起。在10歲以上小兒中，奈瑟腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌感染更為多見，B型噬血流感桿菌的發(fā)病明顯減少。
冬季是多數(shù)化腦的好發(fā)季節(jié)。B型噬血流感桿菌腦膜炎則好發(fā)于春秋二季。奈瑟腦膜炎雙球菌感染好發(fā)于冬春季節(jié)。新生兒化腦常缺乏明顯的季節(jié)特點(diǎn)。
各種原因所致的解剖缺陷和機(jī)體免疫功能異常均可能增加化腦的發(fā)病率。常見原因包括顱底骨折、顱腦手術(shù)、腦室液內(nèi)引流、皮膚竇道、腦脊膜膨出以及各類免疫缺陷等。這些患兒除易于發(fā)生上述各種常見致病菌感染外，還容易出現(xiàn)一些少見致病菌或機(jī)會菌如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、綠膿桿菌等的感染。
一、細(xì)菌性腦膜炎病理
炎癥首先出現(xiàn)在大腦頂部腦膜，進(jìn)而全部腦組織表面及腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均有不同程度的炎性滲出物覆蓋，軟腦膜及蛛網(wǎng)膜均普遍受累，可見到硬膜下積液及腦室膜炎癥。腦膜的廣泛炎癥病變累及鄰近腦實(shí)質(zhì)，使神經(jīng)細(xì)胞死亡。炎癥使腦脊液在腦室系統(tǒng)內(nèi)流動受阻，且蛛網(wǎng)膜絨毛重吸收腦脊液障礙，腦細(xì)胞和間質(zhì)水腫及顱內(nèi)壓增高。
二、細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病機(jī)制
1.多數(shù)是由體內(nèi)感染灶(如上呼吸道炎癥等)的致病菌通過血行即菌血癥播散所致。
2.革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁脂多糖(內(nèi)毒素)和肺炎鏈球菌細(xì)胞壁成分磷壁酸、肽聚糖等均可造成顯著炎癥反應(yīng)。
3.局部產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、前列腺素-2(PGE-2)等細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞浸潤、血管通透性增加、血腦屏障改變和血栓形成等病理變化。這些細(xì)胞因子可能是發(fā)生慢性炎癥性后遺癥的原因之一。
4.少數(shù)化膿性腦膜炎可由一鄰近組織感染擴(kuò)散所致。如鼻竇炎、中耳炎、乳突炎、皮樣囊腫通道、眼眶蜂窩織炎、脊柱骨脊髓炎、穿通性腦外傷和腦脊膜膨出感染等。
三、細(xì)菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)
1.細(xì)菌性腦膜炎起病形式
① 突然起病者可迅速出現(xiàn)進(jìn)行性休克、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、意識障礙和彌漫性血管內(nèi)凝血的征候等，多系腦膜炎雙球菌感染所致的危重暴發(fā)型，若不及時治療可在24小時內(nèi)死亡;
② 亞急性起病者多為流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌性腦膜炎，發(fā)病前數(shù)日常有上呼吸道炎癥或胃腸道癥狀，在起病即給予抗菌素治療的化膿性腦膜炎均可呈亞急性病程。
2.細(xì)菌性腦膜炎一般癥狀與體征
① 前驅(qū)感染征候：發(fā)病前常有數(shù)日的前驅(qū)感染，多表現(xiàn)為上呼吸道感染、腸道癥狀或皮膚感染;少數(shù)化腦可由于鄰近組織感染擴(kuò)散所致，較常見者有頭面部軟組織感染、鼻竇炎、中耳炎、皮膚感染、顱底骨折或顱骨骨髓炎和腦脊膜膨出繼發(fā)感染等。
② 感染中毒癥狀：主要為突起高熱、食欲下降和喂養(yǎng)困難，面色蒼白或灰暗，年長兒可訴頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、精神萎靡、疲倦;關(guān)節(jié)痛，心動過速，血壓下降;小嬰兒表現(xiàn)易激惹、不安、煩躁哭鬧、目光凝視等;皮膚體征如瘀斑、紫癜或充血性皮疹等。
?、? 腦膜炎雙球菌腦膜炎可見皮膚出血點(diǎn)，暴發(fā)型者可在發(fā)病后不久即出現(xiàn)血壓下降、休克及皮膚大片瘀斑，常并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。其他致病菌所致化膿性腦膜炎有時也可有各種皮疹或出血點(diǎn)，皮膚腦性劃痕實(shí)驗(yàn)陽性。
3.細(xì)菌性腦膜炎神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)
① 腦膜刺激征
如頸抵抗、布氏征及克氏征陽性;
② 顱內(nèi)壓增高
頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。嬰兒有前囟飽滿、顱縫增寬，患兒表情淡漠、意識狀態(tài)改變，重者呼吸循環(huán)功能受累，甚至昏迷，出現(xiàn)腦疝。
③ 部分或全身性驚厥發(fā)作
以流惑感嗜血桿菌及肺炎球菌腦膜炎多見;
?、?局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征
部分患兒出現(xiàn)II、III、VI、VII、VIII顱神經(jīng)受累或肢體癱瘓癥狀;
?、?無并發(fā)癥的患兒多無視神經(jīng)乳頭水腫
若有則提示可能已有顱內(nèi)膿腫、硬膜下積膿或靜脈竇栓塞等。其他個別病例可出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)或出現(xiàn)橫貫性脊髓炎而表現(xiàn)為截癱、感覺異常或尿潴留等。
4.新生兒腦膜炎
起病隱匿，缺乏典型的癥狀和體征。起病時表現(xiàn)與敗血癥相似，足月兒可有發(fā)熱或體溫波動，早產(chǎn)兒體溫不升;呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停、心率減慢、拒乳、嘔吐、紫紺、黃疸加重等非特異性癥狀。腦性尖叫，逐漸呈現(xiàn)休克征象;神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)嗜睡、前囟隆起，張力高，驚厥、頸抵抗，極少數(shù)自發(fā)病即有顱內(nèi)壓增高征。查體常僅見前囟緊張，很少出現(xiàn)典型的腦膜刺激征，極易誤診。
5.不同病原菌腦膜炎的臨床特點(diǎn)
?、?肺炎鏈球菌腦膜炎
多見于1歲以下嬰兒，常繼發(fā)于肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、敗血癥或顱腦外傷等。病理特點(diǎn)為炎性滲出物多分布于大腦表面，故早期易出現(xiàn)意識障礙，而腦膜刺激征不明顯。由于滲出物形成較厚的纖維膜，使治療藥物難滲入病灶內(nèi)，致病程遷延和反復(fù)。硬膜下積液或積膿、腦膿腫、腦積水等并發(fā)癥較其它化腦多見。腦脊液培養(yǎng)或涂片找細(xì)菌陽性率較高。
?、?流感嗜血桿菌腦膜炎
多由B型流感嗜血桿菌引起，多見于3月～3歲小兒，秋季較多。起病急，有明顯的呼吸道感染史，常并發(fā)硬膜下積液，感染后易出現(xiàn)輕度貧血。
?、?葡萄球菌腦膜炎
主要由金黃色葡萄球菌引起，各年齡均可發(fā)病，以新生兒較大兒童多見，多發(fā)生在夏季，常有前驅(qū)化膿感染病灶。腦脊液呈膿樣混濁，易凝固，涂片可見成堆革蘭染色陽性球菌。
?、?大腸桿菌腦膜炎
多見于3個月內(nèi)的嬰兒，特別是早產(chǎn)兒和新生兒。主要來自母親產(chǎn)道或嬰兒腸道、臍部。預(yù)后較差，病死率高。
四、細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)癥
1.硬腦膜下積液
常見于1歲以內(nèi)的噬血流感桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎患兒。1歲半以上小兒少見。多發(fā)生于起病7～10天之后。臨床特點(diǎn)：
?、?化腦經(jīng)有效治療3天左右體溫不降，或退而復(fù)升;
② 病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大及嘔吐等顱內(nèi)壓增高征象，或出現(xiàn)意識障礙、局灶性或持續(xù)性驚厥發(fā)作或其他局灶性體征。
③ 顱透照或CT掃描有助于確診。
?、?硬膜下穿刺，取積液行常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查。如積液量多于2ml，蛋白大于0.4g/L，即可確診
2.腦室管膜炎
多見于小嬰兒革蘭氏陰性桿菌腦膜炎，診斷治療不及時者發(fā)生率更高。一旦發(fā)生則病情兇險，病死率或嚴(yán)重后遺癥發(fā)生率較高?；純和谥委熤邪l(fā)熱不退、驚厥頻繁、前囟飽滿;CT可見腦室稍擴(kuò)大;對于可疑病例應(yīng)及時行側(cè)腦室穿刺確診。腦室穿刺的適應(yīng)證包括：
① 病情危重，伴頻繁驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)高熱，出現(xiàn)呼吸衰竭;
?、?治療效果不滿意;
③ 復(fù)發(fā)性化腦或伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形;
?、?化腦的致病菌為革蘭氏陰性桿菌或治療不及時;
⑤ 前囟飽滿，CT示腦室擴(kuò)大。如腦室液白細(xì)胞數(shù)50×106/L且以多形核細(xì)胞為主，糖<16mmol>0.4g/L時即可診斷，即可明確診斷。
3.腦積水
常見于治療延誤或不恰當(dāng)?shù)幕純海律鷥汉托雰憾嘁?。一般由于炎癥滲出物粘連堵塞腦室液循環(huán)之狹小通道引起腦室液循環(huán)障礙所致，可導(dǎo)致交通與非交通性腦積水。
4.抗利尿激素異常分泌綜合征(the syndrome of inappropiate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)
多數(shù)化腦患兒伴有SIADH，血鈉減低和血漿滲透壓下降(腦性低鈉血癥)，進(jìn)一步加重腦水腫，可促發(fā)驚厥發(fā)作，意識障礙加重甚至昏迷，嚴(yán)重低鈉血癥本身也可誘發(fā)低鈉性驚厥。
5.其他
炎癥波及視神經(jīng)和位聽神經(jīng)可出現(xiàn)失明和耳聾。腦實(shí)質(zhì)病變可產(chǎn)生繼發(fā)性癲癇、癱瘓及智力低下。下丘腦和垂體病變可繼發(fā)中樞性尿崩癥。
五、細(xì)菌性腦膜炎實(shí)驗(yàn)室檢查
1.外周血象
白細(xì)胞總數(shù)常明顯增高，重癥患兒特別是新生兒化腦可見白細(xì)胞總數(shù)減少。
2.腦脊液檢查
典型化腦的腦脊液特點(diǎn)：外觀混濁，壓力增高;白細(xì)胞總數(shù)明顯增多達(dá)(500～1000)X 106/L以上，分類以中性粒細(xì)胞為主;糖含量顯著降低，定量常在<1.lmmol>1g/L。腦脊液涂片革蘭氏染色找菌是明確病原菌的重要方法，但最后確診需依靠腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)。
3.病原學(xué)檢查
腦脊液沉渣涂片找菌是早期明確致病菌的重要方法。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)是確定致病菌的最可靠方法。特異性細(xì)菌抗原測定。
4.其他實(shí)驗(yàn)室檢查方法
① 血培養(yǎng)是明確病原菌的重要方法。
?、?皮膚瘀斑涂片找菌是腦膜炎雙球菌腦膜炎病因診斷的方法之一。
?、? 腦脊液特殊檢查。鱟珠溶解物試驗(yàn)陽性說明為革蘭染色陰性菌感染;另外抗原抗體反應(yīng)可快速確定腦脊液中的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎雙球菌。腦脊液中腦脊液乳酸脫氫酶、乳酸、CRP及TNF增高可輔助診斷。
5.頭顱CT掃描
六、細(xì)菌性腦膜炎診斷
及時確診和恰當(dāng)治療是決定化腦預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。早期診斷首先有賴于對化腦早期非特異性癥狀的警覺。對于發(fā)熱的患兒，必須重視觀察患兒的精神狀況、有無嘔吐及眼神是否呆滯等，如出現(xiàn)驚厥或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥候則更應(yīng)想到本病的可能，應(yīng)及時進(jìn)行腦脊液檢查。早期病例或經(jīng)過不規(guī)則治療者，腦脊液常規(guī)檢查可能無明顯異常，此時應(yīng)結(jié)合病史、癥狀體征及治療過程綜合分析，或于24小時后復(fù)查腦脊液，以免延誤診斷。
即刻進(jìn)行腰穿的禁忌癥
① 顱內(nèi)壓增高征明顯;
?、?嚴(yán)重心肺功能受累及休克;
③ 腰穿部位皮膚感染。
七、細(xì)菌性腦膜炎鑒別診斷
主要依靠病史、癥狀、體征和腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查及特殊抗原檢查等綜合分析。
1.結(jié)核性腦膜炎
多數(shù)起病較緩(嬰兒也有急性起病者)，常有結(jié)核接觸史和肺部等處結(jié)核病灶。腦脊液外觀玻璃狀，細(xì)胞數(shù)多在500個以內(nèi)，以淋巴細(xì)胞為主(早期可有短時中性粒細(xì)胞為主)，糖降低，蛋白增高，PPD-IgG、IgM陽性。
2.病毒性腦膜炎
腦脊液外觀清亮。細(xì)胞數(shù)可自O(shè)～數(shù)百，以淋巴細(xì)胞為主，糖及蛋白質(zhì)含量多正常，細(xì)菌學(xué)檢查陰性。
3.Mollaret腦膜炎
病因不明，反復(fù)多次發(fā)生的無菌性或化膿性腦膜炎。腦脊液中可找到Mollaret細(xì)胞，無陽性細(xì)菌學(xué)結(jié)果，用腎上腺皮質(zhì)激素治療有效。
九、細(xì)菌性腦膜炎治療
1、抗生素治療
(1)早期(經(jīng)驗(yàn))治療
對于疑有化腦的患兒，進(jìn)行腰穿檢查后應(yīng)立即給予抗生素治療。藥物選擇一般應(yīng)對常見致病菌(B型噬血流感桿菌、肺炎鏈球菌和奈瑟腦膜炎雙球菌)敏感，且腦脊液藥物濃度能達(dá)到殺菌水平。目前較公認(rèn)的選擇是三代頭抱菌素中腦脊液透過率較高者。用藥劑量為：頭孢噻肟(cefotaxime)100~200mg/(kg/d)或頭孢三嗪(ceftriaxone)50~100 mg/(kg/d)。對B內(nèi)酰胺類過敏的患兒可選用氯霉素，100 mg/(kg/d)，分4次靜脈注射。如患兒年齡為1～2個月，或患有T淋巴細(xì)胞缺乏癥，而懷疑李斯特菌感染時，應(yīng)給予氨芐青霉素加三代頭孢菌素，也可靜脈注射復(fù)方新諾明。如患兒免疫功能缺陷且疑為革蘭氏陰性菌腦膜炎，則應(yīng)在頭孢菌素基礎(chǔ)上加用一種氨基糖苷類抗生素。
(2)調(diào)整治療
對于腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性的病例，可結(jié)合細(xì)菌類型及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，酌情調(diào)整抗生素，見表2。對細(xì)菌學(xué)檢查陰性的患兒則應(yīng)繼續(xù)以上治療10～14天，如療效不理想，應(yīng)注意除外腦內(nèi)并發(fā)癥，或更換抗生素。
?、?流感桿菌腦膜炎
如無并發(fā)癥，且細(xì)菌對氨芐青霉素敏感，則可換用氨芐青霉素治療，療程7～10天，國內(nèi)多主張治療2～3周。
② 肺炎鏈球菌腦膜炎
應(yīng)根據(jù)對青霉素的耐藥情況調(diào)整抗生素。相對耐藥選用頭孢三嗪或頭孢噻肟;高度耐藥，如對氯霉素敏感可選用該藥，如對氯霉素也出現(xiàn)耐藥可選用萬古霉素;對青霉素敏感且無并發(fā)癥者，可靜脈注射青霉素30萬u/(kg/d)，分4～6次，療程10～14天。
?、?奈瑟腦膜炎雙球菌腦膜炎
敏感菌株所致且無并發(fā)癥者以青霉素靜脈注射治療，療程7～10天，耐青霉素者需采用三代頭孢菌素治療。
在治療過程中，對于常見致病菌引起的無并發(fā)癥的化腦無需反復(fù)復(fù)查腦脊液，僅需在臨床癥狀消失、接近療程結(jié)束時復(fù)查一次，以指導(dǎo)下一步治療。若腦脊液已恢復(fù)正常，則可按規(guī)定療程停藥，反之則需繼續(xù)治療。若治療不順利，特別是新生兒期革蘭氏陰性桿菌腦膜炎，則應(yīng)及時復(fù)查腦脊液，并進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查以除外腦內(nèi)并發(fā)癥。
2、并發(fā)癥的治療
(1)硬膜下積液
如積液量不多則不必處理，如積液量大出現(xiàn)明顯顱內(nèi)壓增高或局部刺激癥狀，則應(yīng)進(jìn)行穿刺放液，開始每日或隔日1次，穿刺量每次每側(cè)不超過30ml，大多于穿刺 7～10次后好轉(zhuǎn)，若仍無減少也可暫停穿刺觀察患兒臨床情況，一旦出現(xiàn)癥狀再行穿刺，完全治愈有時需數(shù)月之久。有硬膜下積膿時可予局部沖洗并注入適當(dāng)抗生素(劑量與鞘內(nèi)注射或側(cè)腦室注射時一樣)。
(2)腦室管膜炎
應(yīng)進(jìn)行側(cè)腦室穿刺、引流，以緩解癥狀，應(yīng)局部注入抗生素，
(3)腦性低鈉血癥
適當(dāng)限制液體入量，逐漸補(bǔ)充鈉鹽糾正。
3、腎上腺皮質(zhì)激素
(1)腎上腺皮質(zhì)激素可以降低血管通透性，減輕腦水腫和顱高壓，增加病人的耐受性，
(2)降低腦內(nèi)多種炎癥介質(zhì)的濃度，減輕其繼發(fā)性損傷，可減少腦積水、顱神經(jīng)麻痹等后遺癥。常用地塞米松，0.2~0.6 mg/(kg/d)，分4次靜脈注射，連用3～4~5天。
4、其他對癥治療
(1)監(jiān)護(hù)。病初應(yīng)密切觀察生命體征、意識和水電解質(zhì)平衡狀況，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
(2)及時處理高熱、驚厥等癥候。
(3)有顱內(nèi)壓增高者應(yīng)給予脫水劑或利尿劑。
(4)加強(qiáng)支持治療 特別是小嬰兒或新生兒患者?？缮倭枯斪⑿迈r血、血漿或靜脈注射人血免疫球蛋白。