小兒腎病綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷?
1.水腫 NS的水腫程度輕重不一，以組織疏松及體位低處為明顯。水腫隨著重力作用而移動(dòng)，久臥或清晨以眼瞼、后頭部或骶部水腫為著，起床活動(dòng)后則以下肢水腫明顯。嚴(yán)重者全身水腫、陰囊水腫或胸膜腔和腹腔積液，甚至心包積液。高度水腫時(shí)局部皮膚發(fā)亮，皮膚變薄，甚至出現(xiàn)白紋(多見于腹部、臀部及大腿)。皮膚破損則組織液漏溢不止。漿膜腔積液往往產(chǎn)生壓迫癥狀，如胸悶、氣短或呼吸困難。胸、腹水往往呈乳白色，含有乳化脂質(zhì)，蛋白含量很少(為1～4g/L)，比重低于1.016，Rivalta試驗(yàn)陰性，為漏出液。水腫程度與病情及病變嚴(yán)重性無關(guān)，雖與低白蛋白血癥有關(guān)，但不呈密切相關(guān)。微小病變型NS往往呈高度全身水腫，膜性腎病和膜增殖性腎炎出現(xiàn)NS時(shí)以下肢中度水腫為常見。水腫是腎小球疾病過程中的某一階段的突出表現(xiàn)，部分病人經(jīng)數(shù)月或1～2年可自行消退。水腫程度往往受鈉鹽攝入量的影響。在水腫出現(xiàn)之前及水腫時(shí)尿量減少。
2.高血壓 成年NS病人20%～40%有高血壓，水腫明顯者約半數(shù)有高血壓。高血壓可為腎素依賴性或容量依賴性。持久性高血壓主要與腎臟基礎(chǔ)病變有關(guān)，如膜增殖性腎炎及局灶節(jié)段性腎小球硬化約半數(shù)病人有高血壓，膜性腎病僅約1/4有高血壓。微小病變就更少，即使出現(xiàn)高血壓，多數(shù)為一過性，水腫消退時(shí)血壓即恢復(fù)正常。一般認(rèn)為腎小球疾病所致的高血壓，尤其在NS時(shí)，主要為容量依賴型，但與病理改變有密切關(guān)系。如微小病變和膜性腎病時(shí)發(fā)生的高血壓多屬容量依賴型;增殖性和硬化性腎小球腎炎所致的NS，其高血壓既是容量依賴性，又可為腎素依賴性，多數(shù)為兩者兼有。近年有人認(rèn)為腎小球疾病血漿腎素活性未必增高，甚至部分病人血漿腎素降低。與此同時(shí)，有許多證據(jù)認(rèn)為鈉排泄障礙是腎小球疾病引起高血壓的原因。高血壓通常為中度，血壓常在18.7～22.7/12.7～14.7kPa(140～170/95～110mmHg)之間，因此，在NS時(shí)很少發(fā)生高血壓危象或高血壓腦病。
3.低蛋白血癥與營養(yǎng)不良 長期持續(xù)的大量蛋白尿?qū)е聽I養(yǎng)不良是眾所周知的。病人出現(xiàn)毛發(fā)稀疏、干脆及枯黃、皮色光白、肌肉消瘦和指甲有白色橫行的寬帶(Muchreke線)等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。在低白蛋白血癥明顯時(shí)，血漿中其他蛋白濃度也發(fā)生改變。分子量較小而所帶電荷與白蛋白相似的蛋白質(zhì)往往降低，其主要從尿中丟失。如甲狀腺結(jié)合球蛋白(分子量3.65萬)、維生素D結(jié)合蛋白(分子量5.9萬)、抗凝血酶Ⅲ(分子量6.5萬)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(分子量8萬)及補(bǔ)體系統(tǒng)的B因子(分子量8萬)等從尿中排出增加，在臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。
(1)甲狀腺功能降低：NS病人多呈低代謝狀態(tài)，氧消耗降低可能與全身水腫及皮膚血流量減少有關(guān)。30年前人們已發(fā)現(xiàn)其血漿蛋白結(jié)合碘降低，尿中蛋白結(jié)合碘增多。給病人大劑量甲狀腺素不會(huì)發(fā)生高代謝狀況，甲狀腺碘攝取率正?；蛟龈摺＿@些資料說明三碘甲腺酪氨酸(T3)及甲狀 腺素(T4)從尿中排泄增加，致使其血漿濃度降低，病人呈低代謝狀態(tài)。但血漿游離的T3及T4往往正常。
(2)低鈣血癥：由于維生素D結(jié)合蛋白從尿中丟失，使血漿25-OHD3和1，25-(OH)2D3濃度降低，致腸道鈣吸收障礙及骨對(duì)甲狀旁腺激素反應(yīng)破壞，病人出現(xiàn)低血鈣及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，導(dǎo)致骨軟化癥和囊性纖維性骨炎。血清鈣降低與血清白蛋白降低相平衡，一般認(rèn)為血清白蛋白降低10g/L，則血清鈣降低0.25mmol/L，血清游離鈣降低0.05～0.07mmoL/L，此為白蛋白結(jié)合鈣減少之故。血清白蛋白減少10g/L，則HCO3-升高3.7mmol/L，陰離子間隙下降3mmoL/L，故嚴(yán)重低白蛋白血癥時(shí)可有代謝性堿血癥。
(3)缺鐵性貧血：由于持續(xù)從尿中丟失轉(zhuǎn)鐵蛋白，病人可發(fā)生缺鐵性貧血，這種低色素小細(xì)胞性貧血往往對(duì)鐵劑治療無效。
4.繼發(fā)性感染 由于免疫功能紊亂(B因子、調(diào)理素及IgG減少)、大量蛋白質(zhì)丟失、營養(yǎng)不良等因素使病人極易繼發(fā)感染。補(bǔ)體系統(tǒng)B因子缺乏，血清調(diào)理活性喪失，加以腎內(nèi)免疫球蛋白分解代謝增加和從尿中丟失，導(dǎo)致機(jī)體抗感染能力降低，故易繼發(fā)感染。NS時(shí)常見的為呼吸道感染、尿路感染、皮膚感染及腹膜炎等。這些感染往往使NS進(jìn)一步惡化，在抗生素未廣泛使用時(shí)，感染是NS死亡的主因。常規(guī)地使用皮質(zhì)類固醇和抗細(xì)胞毒藥物治療NS，使繼發(fā)感染率有增無減。應(yīng)用抗菌藥物控制和預(yù)防細(xì)菌感染，則病毒感染和真菌感染發(fā)病率又有增加趨勢。所以目前感染仍然是NS的重要并發(fā)癥。
5.高凝狀態(tài) NS病人多數(shù)處于高凝狀態(tài)，并有血栓形成的傾向。Addis(1948)首先報(bào)道NS病人并發(fā)腿部靜脈血栓形成，以后相繼報(bào)道肺動(dòng)脈、腋、鎖骨下、頸外靜脈、冠狀動(dòng)脈、肱及腸系膜動(dòng)脈等血栓形成等。腎靜脈血栓形成是由Raver(1840)首先發(fā)現(xiàn)，多見于狼瘡性腎炎、淀粉樣腎病、膜性腎病及膜增殖性腎炎病人，但局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、微小病變及糖尿病腎病時(shí)罕見。 NS出現(xiàn)高凝狀態(tài)的原因是多方面的。許多學(xué)者確認(rèn)血小板功能障礙在慢性免疫復(fù)合物腎炎的腎小球損害中起重要作用，毛細(xì)血管內(nèi)凝血是導(dǎo)致不可逆性腎小球損害的決定性因素。1972年Cochrene等就指出，免疫復(fù)合物誘發(fā)血小板聚集是腎小球內(nèi)慢性纖維蛋白沉積的第一步驟?，F(xiàn)已知道，補(bǔ)體成分中的C432、C3b及C6，免疫復(fù)合物中的IgG2及IgG4均可使血小板聚集，并釋出血小板第3因子。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、膠原暴露和血小板聚集(釋放ADP)等可促使凝血因子Ⅻ激活，導(dǎo)致血管內(nèi)凝血。高脂血癥是引起血漿黏滯度增加的因素之一，其他大分子蛋白，如α2-球蛋白(分子量8.2×105)、β-球蛋白(分子量3.2×105)及β-前脂蛋白(分子量5×106～2×107 )均顯著增加。在凝血因子中，纖維蛋白原(Ⅰ)、易變因子(Ⅴ)、穩(wěn)定因子(Ⅶ)、抗血友病球蛋白(Ⅷ)及Staurt因子(X)等增高，而抗凝血酶Ⅲ降低。這些都是血液凝固性增高的重要標(biāo)志。有人認(rèn)為纖溶活性降低也有密切關(guān)系，并證明NS時(shí)纖溶酶原抑制物(α2 -抗纖溶酶)增高。在病程中過度地使用皮質(zhì)激素和利尿劑可使高凝狀態(tài)更趨嚴(yán)重。高凝狀態(tài)易促使血管內(nèi)血栓形成，腎小球廣泛纖維蛋白沉著，腎功能進(jìn)一步惡化。在NS過程中，如果發(fā)生腎靜脈血栓形成，則腎內(nèi)淤血更加嚴(yán)重，腎體積增大，腎功能進(jìn)一步減退，水腫及蛋白尿加劇。
6.腎功能不全 各種病理類型的NS都可發(fā)生腎功能不全。NS并發(fā)的腎功能不全有兩種類型，即急性及慢性。在臨床上急性起病的，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，并易發(fā)生少尿型急性腎功能衰竭。微小病變型NS及輕微腎病變者較多發(fā)生急性腎功能衰竭。除腎內(nèi)基礎(chǔ)病變之外，有效血容量減少，心排血量降低及電解質(zhì)紊亂等也是誘發(fā)因素。其預(yù)后如何，與腎內(nèi)基礎(chǔ)病變密切相關(guān)。在高度水腫或病變顯著活動(dòng)期，往往合并有腎功能不全，血清尿素氮及肌酐增高，待水腫消退，則恢復(fù)正常。慢性腎小球腎炎的NS即使水腫完全消退，腎功能多數(shù)不能恢復(fù)正常。持久重度蛋白尿病人，可伴有腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化，表現(xiàn)為范可尼綜合征，腎小管性中毒，佝僂病或骨質(zhì)軟化癥，這些象征著預(yù)后不良。就病理類型而言，微小病型NS對(duì)皮質(zhì)激素敏感者，腎功能基本正常，一般不會(huì)發(fā)生慢性腎功能不全。局灶節(jié)段性腎小球硬化往往存在肌酐清除率降低，約10%有氮質(zhì)血癥。早期診斷為局灶節(jié)段性腎小球硬化的病人，在10年之內(nèi)進(jìn)展到腎功能衰竭者約占40%。膜性腎病病初腎功能正常，以后緩慢減退，15年發(fā)展到慢性腎功能衰竭，在成年占50%，在兒童為10%～15%。膜增殖性腎炎所致的NS，多數(shù)在發(fā)病時(shí)即有腎功能減退，約半數(shù)在10～15年內(nèi)發(fā)展到腎功能衰竭。 臨床表現(xiàn)起病可急可緩。起病前可有呼吸道感染或皮膚感染等，亦可無任何誘因。全身性重度水腫為本病突出癥狀，多伴尿量減少。部分病兒有血尿(肉眼或鏡下血尿)，部分病兒有高血壓，部分重度水腫腎病患者可有胸腔積液、腹水。根據(jù)典型的臨床特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，包括24h尿蛋白排泄量>100mg/(kg·d)、高膽固醇血癥、低白蛋白血癥，可以做出腎病綜合征之診斷。