關(guān)節(jié)置換術(shù)是指用人工制造的關(guān)節(jié)替代疼痛而喪失功能的關(guān)節(jié)。它是治療骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病所致關(guān)節(jié)病損的一種方法，是目前比較常用與成熟的以改善疼痛和關(guān)節(jié)功能及矯正畸形為目的的手術(shù)。隨著關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛開展，其術(shù)后處理日益受到重視。由于髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換均屬下肢關(guān)節(jié)置換，在術(shù)后處理方面存在相似性。本文擬就髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理原則作一總結(jié)。
髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理應(yīng)包括術(shù)后常規(guī)早期處理、術(shù)后康復(fù)治療和術(shù)后并發(fā)癥防治三個方面。術(shù)后早期處理指麻醉蘇醒后24小時之內(nèi)的常規(guī)治療;康復(fù)治療是指為了獲得比較滿意的關(guān)節(jié)功能而進(jìn)行的一系列功能鍛煉以及理療等一些輔助性治療;而術(shù)后并發(fā)癥防治則指預(yù)防性地防止術(shù)后并發(fā)癥以及發(fā)生并發(fā)癥時的對癥處理和治療原則，其中包括全身并發(fā)癥與局部并發(fā)癥。這三方面內(nèi)容相互交叉，分界并不完全明確。
1. 術(shù)后早期常規(guī)處理
1.1 生命體征監(jiān)測:髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換病例大部分為老年人，應(yīng)密切觀察各項生命體征，防止心腦血管意外。術(shù)后24小時之內(nèi)做好血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的觀察并記錄。
1.2 術(shù)后飲食及膀胱功能恢復(fù)：術(shù)后初期飲食宜易消化、清淡。第2天可拔導(dǎo)尿管，防止泌尿系統(tǒng)感染。
1.3 引流管及炎性血栓觀察：觀察引流管是否通暢，引流液性質(zhì)、量及顏色，及早發(fā)現(xiàn)出血癥兆;觀察局部有無紅腫熱痛的，切口有無明顯腫脹及高熱;適當(dāng)止痛，密切觀察肢體腫脹情況、皮膚溫度以及靜脈回流情況。密切觀察患者傷口出血情況，查血常規(guī)，若血紅蛋白低于10克，則予輸血。發(fā)現(xiàn)皮下血腫及時處理。積極預(yù)防傷口愈合不良的發(fā)生。
1.4 對癥處理：關(guān)節(jié)置換術(shù)后部分病人會出現(xiàn)疼痛難忍、焦慮煩躁，這些癥狀如不及時處理可能會對患者的康復(fù)造成影響。術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛不僅可以減輕疼痛，還可以幫助患者早日下床活動，積極接受物理治療，預(yù)防各種術(shù)后并發(fā)癥。同時，有效鎮(zhèn)痛還可以減輕患者焦慮，利于提高生活質(zhì)量。目前鎮(zhèn)痛的方法很多，包括口服或肌注阿片類藥物、靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯等，術(shù)前術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果更佳。
2. 術(shù)后康復(fù)治療：術(shù)后康復(fù)治療包括理療、功能鍛煉兩方面。
理療與康復(fù)對關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果影響極大。使用加壓包扎以及關(guān)節(jié)制動器可以明顯減輕關(guān)節(jié)疼痛，減少術(shù)后出血。對于全膝置換病例，許多研究表明CPM機(jī)有助于更快地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈曲功能，縮短住院時間。
不論是全膝關(guān)節(jié)置換還是全髖關(guān)節(jié)置換病例，適當(dāng)?shù)南轮×﹀憻?、進(jìn)行性步態(tài)訓(xùn)練以及指導(dǎo)患者完成日常生活中的基本功能都是非常重要的。一般在術(shù)后第1天于病床上行股四頭肌靜力收縮鍛煉，術(shù)后2到3天拔除引流管后行主動屈伸鍛煉。值得注意的是，盡管直腿抬高練習(xí)對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后是有益的，但對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后沒有幫助，反而會引起腹股溝部疼痛。
3. 術(shù)后并發(fā)癥防治
術(shù)后并發(fā)癥包括全身并發(fā)癥和局部并發(fā)癥兩大方面。全身并發(fā)癥包括脂肪栓塞，肺栓塞，心、腦血管和肺部及泌尿系統(tǒng)感染等;局部并發(fā)癥主要指感染、下肢深靜脈栓塞、假體周圍骨折、假體松動、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)血管損傷等。不論是全身并發(fā)癥還是局部并發(fā)癥，總體上發(fā)生率比較低，但是一旦發(fā)生，往往造成災(zāi)難性后果，處理極為棘手。并發(fā)癥的處理，當(dāng)以預(yù)防為主。
3.1 全身并發(fā)癥
接受關(guān)節(jié)置換的病人大多年齡較大，常合并有各種各樣的全身性疾病。這一方面要求在術(shù)前仔細(xì)評估病人全身臟器狀況，明確手術(shù)指征;另一方面，也需要在術(shù)后及時監(jiān)測病人各項生命體征以及相關(guān)化驗指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)異常變化，及時處理。
糖尿病人傷口愈合不佳，需要用胰島素控制血糖在8-9mmol/L范圍內(nèi)，但不必完全控制正常，以免低血糖反應(yīng);類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)制性脊柱炎病人往往有使用激素史，血液常曾高凝狀態(tài)，需加強(qiáng)監(jiān)測凝血指標(biāo)，可預(yù)防性抗凝治療。另外，目前已有雙盲隨機(jī)對照研究表明，術(shù)前4周開始戒煙，可以顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。有冠心病病史以及腦梗病史病人，其術(shù)后發(fā)生再次腦梗以及心梗的可能性顯著增加，后果極為嚴(yán)重，對于這類病人，需要仔細(xì)檢查心腦功能狀態(tài)并請相關(guān)科室會診后方可慎重手術(shù)，術(shù)后一旦出現(xiàn)心、腦癥狀，必須即刻處理。
老年人身體抵抗力較差，長期臥床容易出現(xiàn)褥瘡、肺部及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。對于這類病人，更需要提倡術(shù)后急性期過后即開始主動、被動活動，及早下地行走。行動不便的，也需要及時翻身拍背，預(yù)防褥瘡及感染發(fā)生。
另外，部分病人在術(shù)后可能出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、急性膽囊炎、痛風(fēng)急性發(fā)作等急性并發(fā)癥，需要主管醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)并請相關(guān)科室對癥處理。
3.2 假體周圍感染
感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后一項極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，往往對關(guān)節(jié)假體造成致命性的影響。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及各種抗生素的應(yīng)用，目前感染的發(fā)生率已大大降低。有文獻(xiàn)報道人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率已經(jīng)控制在1%，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個月的早期感染已經(jīng)低于1%。
造成感染的易感因素很多，肥胖、糖尿病、類風(fēng)濕疾病以及長期使用激素、局部血運差、存在其他部位的感染病灶、手術(shù)清創(chuàng)不徹底、手術(shù)室管理不嚴(yán)等都可能造成術(shù)后感染。任何關(guān)節(jié)置換的病人，如果在術(shù)后持續(xù)疼痛，或者術(shù)后疼痛已經(jīng)緩解、關(guān)節(jié)功能良好、疼痛又急性發(fā)作，此時均應(yīng)警惕出現(xiàn)感染。
大部分感染菌會在假體表面形成生物膜，抗生素對這類細(xì)菌作用極為有限，保守治療療效不佳，往往需要關(guān)節(jié)翻修。因此，術(shù)后感染的預(yù)防顯得尤為重要。對所有關(guān)節(jié)置換病例，均應(yīng)該術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，常規(guī)查血常規(guī)、血沉、拍X片以及穿刺液抽吸培養(yǎng)。X線片顯示花邊狀新骨形成時，提示感染。由于培養(yǎng)所需時間較長，X片也僅能顯示感染后期表現(xiàn)。因此，一旦出現(xiàn)血常規(guī)、血沉異常即有必要高度懷疑出現(xiàn)感染并及時采取相應(yīng)措施。
雖然曾有保守治療假體感染成功的案例，但鑒于感染進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重危害性，除了那些不能耐受手術(shù)病人外及其明確為非生物膜型細(xì)菌感染外，在使用抗生素數(shù)天未見明顯癥狀改善的情況下，我們提倡及早取出假體，徹底清創(chuàng)，一期或二期假體再置。對于翻修困難者，可行關(guān)節(jié)融合，包括外固定關(guān)節(jié)融合或髓內(nèi)針關(guān)節(jié)融合。由于關(guān)節(jié)融合后，局部肢體短縮且不能伸屈，對日常生活影響較大。目前已較少使用。對于極少部分病例，可采取局部切開引流治療感染。
3.3 深靜脈血栓形成和栓塞
深靜脈血栓是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。好發(fā)部位為下肢深靜脈，可分為下肢近端和遠(yuǎn)端深靜脈血栓，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。下肢近端深靜脈血栓是肺栓塞血栓栓子的主要來源，而肺栓塞則是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因。一旦出現(xiàn)肺栓塞，病情進(jìn)展極為迅速，目前治療手段非常有限，效果不佳。
深靜脈血栓的防治主要包括基本預(yù)防措施、物理預(yù)防措施、藥物預(yù)防措施和發(fā)現(xiàn)血栓征象的緊急處理4方面內(nèi)容。
3.3.1 基本預(yù)防措施
基本預(yù)防主要指手術(shù)操作精巧細(xì)致，避免損傷靜脈內(nèi)膜;規(guī)范使用止血帶;術(shù)后抬高患肢;鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做呼吸及咳嗽動作;術(shù)后適度補(bǔ)液等等。
3.3.物理預(yù)防措施
足底靜脈泵(VFP)、間歇性充氣加壓裝置(IPC)及梯度壓力彈力襪(GCS)等均可以促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。但是，對于充血性心力衰竭、肺水腫、腿部嚴(yán)重水腫、下肢深靜脈血栓癥、肺栓塞病例，禁用物理預(yù)防措施。另外，間歇性充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪也不使用于腿部局部異常(皮炎、壞疽等)、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。物理預(yù)防不會增加出血風(fēng)險，可在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用。
3.3.3藥物預(yù)防措施
關(guān)于藥物預(yù)防，目前存在較多爭議。在減少栓塞發(fā)生的同時，藥物預(yù)防會增加出血的風(fēng)險。一般認(rèn)為，對于存在栓塞危險因素的病例可適量使用藥物預(yù)防，而對于有出血傾向的病例則應(yīng)該慎重使用藥物預(yù)防。目前使用較多的預(yù)防性藥物主要有低劑量普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、維生素K拮抗劑以及一些凝血因子直接抑制劑(如拜瑞妥)等。有研究表明，術(shù)前開始給藥與術(shù)后開始給藥抗凝療效相似，但是術(shù)前給藥出血風(fēng)險相對較高。因此，一般對高?；颊哧P(guān)節(jié)術(shù)后開始藥物預(yù)防，預(yù)防時間以不少于7-10天為宜，必要時可延長至28-35天。
3.3.4發(fā)現(xiàn)血栓征象后的緊急處理
DVT起病較急，病人可出現(xiàn)肢體腫脹、發(fā)硬、疼痛，活動后加重，偶有發(fā)熱，心率加快，血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓發(fā)生在小腿靜脈叢時，直腿伸踝試驗和壓迫腓腸肌試驗陽性。
一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，必須警惕出現(xiàn)靜脈血栓可能。需進(jìn)一步檢查明確診斷并請血管外科會診，同時及時開始對癥治療。目前靜脈造影仍然是診斷靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬有創(chuàng)性檢查，且費用較高。加壓超聲成像和彩色多普勒超聲探查對于診斷有非常重要的價值。另外，有研究顯示，螺旋CT靜脈造影、阻抗體積描記測定、血漿 -D-二聚體測定對于血栓的都可以作為檢測靜脈血栓的有效手段。
急性血栓處理主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩個方面。非手術(shù)治療包括溶栓、抗凝、介入治療。對于顱內(nèi)出血、新近手術(shù)或創(chuàng)傷的病人，溶栓需慎重。手術(shù)治療主要指靜脈切開取栓，它主要用于新近發(fā)生大血栓有肢體嚴(yán)重缺血者。
3.4 假體周圍骨折
關(guān)節(jié)置換病人多為老年人，加之骨質(zhì)疏松、骨溶解導(dǎo)致骨質(zhì)量下降，如遇外傷易致骨折發(fā)生。一般認(rèn)為，對于假體位置穩(wěn)定的非移位骨折，可采用非手術(shù)方法保守治療，對于不穩(wěn)定或假體移位骨折，則需要視骨折的具體情況而異。但是，在細(xì)節(jié)上，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后又有區(qū)別，甚至不同部位的骨折其處理原則也有差異。下面將全髖關(guān)節(jié)置換與全膝關(guān)節(jié)置換分開敘述。
3.4.1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨折
全髖置換術(shù)后骨折可分為髖臼側(cè)和股骨側(cè)骨折兩部分。髖臼骨折發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于股骨側(cè)骨折，它又可分為應(yīng)力性骨折與骨溶解所致骨折兩部分。對于應(yīng)力性骨折，一般可采用保守治療，包括保護(hù)性負(fù)重、NSAID類抗炎鎮(zhèn)痛藥以及密切隨訪，預(yù)后良好;而對于骨溶解性骨折，則應(yīng)采取手術(shù)治療，去除骨溶解原因并在骨溶解處植骨填充，必要時采用合適的假體來維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。
股骨側(cè)骨折較為常見，多在術(shù)中置入假體時發(fā)生，但也可在術(shù)后發(fā)生。對于股骨側(cè)骨折，溫哥華分類系統(tǒng)將其分為3類：A型，轉(zhuǎn)子周圍骨折;C型，股骨遠(yuǎn)端遠(yuǎn)離假體柄的骨折;B型，股骨假體柄周圍骨折。對于A型骨折，如果股骨假體穩(wěn)定、骨折移位不明顯、沒有或輕微骨溶解可采用保守治療;而移位明顯或存在骨溶解則需手術(shù)治療。對于B型和C型骨折，大多情況下需要開放復(fù)位和內(nèi)固定治療。
3.4.2全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨折
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨折包括股骨骨折、脛骨骨折、髕骨骨折3部分。對于股骨髁上骨折，早期的研究普遍提倡非手術(shù)治療，而近期的研究支持各種方法的手術(shù)治療。保守治療使用與骨折無移位或功能復(fù)位并保持穩(wěn)定者，包括骨牽引、管形石膏固定以及使用外固定支具制動3-4個月。手術(shù)治療常用切開復(fù)位內(nèi)固定，具體方法視骨折的不同特征而定。
術(shù)后脛骨骨折多因外傷引起，也可與假體對線不良、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或假體松動有關(guān)。脛骨骨折的治療應(yīng)根據(jù)骨折的部位與假體的情況而定。無移位的應(yīng)力骨折最佳的方法是制動和限制負(fù)重，而嚴(yán)重的粉碎骨折則可去除碎骨塊，代之以結(jié)構(gòu)性的遺體骨移植或使用有增強(qiáng)柄的假體。
髕骨骨折的治療存在爭議。Cedic等將全膝置換術(shù)后的髕股骨折分成3型：Ⅰ型，伸膝裝置完整，內(nèi)置物穩(wěn)定;Ⅱ型，伸膝裝置斷裂，內(nèi)置物穩(wěn)定;Ⅲ型，髕骨內(nèi)植物松動。對于Ⅰ型骨折采用保守治療效果滿意;而對Ⅱ型、Ⅲ型骨折術(shù)后并發(fā)癥較多，療效不滿意。
3.5假體松動
假體松動是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后晚期主要并發(fā)癥之一，是術(shù)后晚期關(guān)節(jié)翻修術(shù)的常見原因。它與假體設(shè)計缺陷、假體位置與軸線不良、生物學(xué)因素(碎屑致骨溶解)、骨床的強(qiáng)度以及界面結(jié)合強(qiáng)度與作用于界面的應(yīng)力等有密切關(guān)系。熟悉各種假體的使用范圍、正確指導(dǎo)患者假體使用以及改進(jìn)假體材料和假體設(shè)計是預(yù)防假體松動的主要措施。
關(guān)節(jié)假體松動主要表現(xiàn)為疼痛，X線提示假體周圍透亮帶。放射性核素掃描可見假體周圍核素儂聚，據(jù)此可鑒別假體松動與假體周圍感染。
對于癥狀較輕者，可保守治療，減少劇烈活動。對保守治療無效，持續(xù)疼痛或股骨及脛骨假體松動下沉嚴(yán)重，X線片提示假體周圍X線透亮帶增寬進(jìn)展較快者需要盡快翻修。
3.6關(guān)節(jié)僵硬
關(guān)節(jié)僵硬多見于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。膝關(guān)節(jié)僵硬是指關(guān)節(jié)屈伸范圍不能達(dá)到正常范圍，或雖然能夠達(dá)到90°-0°-10°的范圍，但是不能完成某些日常生活動作。術(shù)中和術(shù)后的預(yù)防對關(guān)節(jié)僵硬非常重要。包括軟組織松解，合適的假體安放以及術(shù)后功能鍛煉。合適的術(shù)后康復(fù)鍛煉，可有效防止肌肉萎縮，預(yù)防再粘連，改善膝關(guān)節(jié)周圍組織平衡，最終改善膝關(guān)節(jié)功能。
既往采用麻醉下手法強(qiáng)行松解膝關(guān)節(jié)，但這種方法存在繼發(fā)骨折的風(fēng)險。目前，對于術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬病人，可采取關(guān)節(jié)鏡下松解。關(guān)節(jié)鏡具有創(chuàng)傷小、干擾少、康復(fù)快等優(yōu)勢。
3.7神經(jīng)損傷
神經(jīng)損傷最重要的是強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)規(guī)范、細(xì)致的手術(shù)操作，減少對神經(jīng)的牽拉，避免止血帶時間過長和神經(jīng)暴露。另外，術(shù)后外固定物如石膏對局部神經(jīng)的壓迫，也可使一些表淺的神經(jīng)如腓總神經(jīng)受到損傷。
神經(jīng)損傷一般采取保守治療，使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。如果神經(jīng)受到血腫壓迫，或者保守治療持續(xù)3個月以上神經(jīng)功能無恢復(fù)，則應(yīng)手術(shù)探查。在腓總神經(jīng)損傷恢復(fù)之前，需采取措施防止出現(xiàn)足下垂畸形。
3.8 關(guān)節(jié)脫位與半脫位
全髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位。絕大部分脫位是由于術(shù)后病人不遵守醫(yī)囑將肢體擺放到不當(dāng)位置所致。關(guān)節(jié)脫位與半脫位重在預(yù)防。手術(shù)時要求精確安裝假體。在麻醉恢復(fù)過程中及術(shù)后數(shù)周，應(yīng)將髖關(guān)節(jié)置于外展中立位置。加強(qiáng)病人教育，注意生活中正確體位。術(shù)后定期拍X片復(fù)查，及早發(fā)現(xiàn)異常脫位。
對于出現(xiàn)脫位或半脫位的病人，大多數(shù)可以在麻醉下急診手法復(fù)位，極少部分需要再次手術(shù)開放復(fù)位。