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相關(guān)介紹：
一.兒童排尿功能障礙的定義
兒童排尿功能障礙多見，主要類型有神經(jīng)性、非神經(jīng)性排尿功能障礙和遺尿。
臨床常表現(xiàn)為尿頻、尿急、排尿不全(fractional voiding)、懶惰性膀胱綜合征(lazy bladder syndrome), 泌尿系感染和尿失禁等。
尿流動(dòng)力學(xué)檢查能幫助揭示排尿功能障礙的病理生理變化。
二.正常兒童排尿過(guò)程
(一) 排尿控制的發(fā)育過(guò)程
嬰兒控制排尿的神經(jīng)通路尚為完全發(fā)育成熟。嬰兒的排尿曾被認(rèn)為是自發(fā)性的脊髓反射引起的。隨著生長(zhǎng)發(fā)育排尿控制中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)逐漸發(fā)育成熟。
第一次有意識(shí)的自主排尿通常發(fā)生在1至2歲時(shí)。
只有膀胱容量的增加、自主控制尿道外括約肌和憑意志控制的排尿反射建立后才有可能膀胱功能控制。
排尿控制發(fā)育成熟后將具有自主抑制和激發(fā)逼尿肌收縮的能力。
三歲的兒童通常能夠控制尿道外括約肌。
四歲兒童多能象成人一樣控制排尿和保持白天和夜間均無(wú)尿失禁。
膀胱控制的發(fā)育延遲可引起原發(fā)性遺尿、逼尿肌不穩(wěn)定、功能性排尿異常和尿路感染。
(二)排尿方式
有明顯的證據(jù)顯示出生后的早期已經(jīng)存在明顯的與膀胱控制有關(guān)的突觸聯(lián)系和神經(jīng)通路。
睡眠新生兒腦電圖記錄顯示膀胱的充盈可引起明顯的大腦皮質(zhì)放電增加。
這些觀察結(jié)果向傳統(tǒng)認(rèn)為嬰兒靠簡(jiǎn)單的脊髓反射排空膀胱的概念提出了質(zhì)疑。
(三) 排尿頻率
妊娠后期胎兒每天排尿約30次。
出生后一年內(nèi)排尿次數(shù)下降為每天20次或每小時(shí)一次，排尿次數(shù)變異較大。
以后兩年排尿次數(shù)下降為每天11次，但每次平均尿量增加4倍。
12歲兒童每天排尿4-6次。
(四)膀胱容量
膀胱容量隨兒童的年齡增加而增加。
用年齡估算膀胱最大容量的方法很多而且變異較大。
Dickson 建議計(jì)算膀胱容量的公式應(yīng)為 [25×年齡(歲)] ml。
(五)排尿后殘余尿
排尿后殘余尿(Post-void residual urine，PVR)反映排尿期膀胱和尿道出口相互作用的結(jié)果。
持續(xù)PVR增加一般提示膀胱出口阻力增加或膀胱收縮力減弱或二者同時(shí)存在。
正常嬰兒的膀胱幾乎可以完全排空。正常兒童PVR 一般小于10 ml, 且與年齡、性別和膀胱容量無(wú)關(guān)。
(六) 排尿期的正常壓力
兒童排尿的正常壓力尚未被定義。
三.兒童排尿功能障礙的分類
排尿功能障礙包括膀胱儲(chǔ)尿或排空障礙或二者均存在。
儲(chǔ)尿障礙可能由膀胱充盈期存在反射亢進(jìn)或膀胱出口阻力降低引起。
排空障礙可能因膀胱收縮力降低或出口阻力增加所至，或二者均存在。
(一)尿流動(dòng)力學(xué)分類
尿流動(dòng)力學(xué)分類主要依靠膀胱充盈期和排尿期逼尿肌及尿道的功能而定。
逼尿肌的功能可以是正常、反射亢進(jìn)、反射低下或無(wú)反射。
1.膀胱充盈期膀胱功能分類
(1)正常逼尿肌功能：指膀胱充盈期隨著膀胱的充盈無(wú)明顯的壓力升高，即使在激發(fā)的情況下也無(wú)非自主性收縮。
(2)逼尿肌功能過(guò)度活躍：指在膀胱充盈期逼尿肌意外收縮，收縮可能是自動(dòng)的或者是受刺激引起的，患者不能完全加以抑制。
不穩(wěn)定逼尿肌收縮(detrusor instability, DI)指在膀胱充盈期，逼尿肌出現(xiàn)自動(dòng)的或者由刺激引發(fā)的收縮。
逼尿肌反射亢進(jìn)(Detrusor hyperreflexia)是指由于神經(jīng)控制機(jī)制紊亂造成的逼尿肌過(guò)度活躍。只有當(dāng)有客觀證據(jù)表明存在相關(guān)神經(jīng)功能紊亂時(shí)，才能使用逼尿肌反射亢進(jìn)。
(3)逼尿肌反射低下：指充盈期看不到任何逼尿肌反應(yīng)和常發(fā)生過(guò)度充盈膀胱。多發(fā)生于梗阻后過(guò)度擴(kuò)張的膀胱.
2. 膀胱充盈期尿道功能分類
在充盈期尿道的功能可表現(xiàn)為正?；蜷]合不全。
尿道功能正常：指在充盈期間維持一個(gè)正性尿道閉合壓，在排尿時(shí)，正常的閉合壓力下降，使尿液流出。
尿道閉合機(jī)制不全：指在無(wú)逼尿肌收縮情況下出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象。
3. 排尿期膀胱功能分類
排尿過(guò)程中，逼尿肌可表現(xiàn)為正常、無(wú)反射和反射活動(dòng)性降低。
(1)正常逼尿肌收縮。在沒(méi)有阻力的情況下，正常的逼尿肌收縮會(huì)使膀胱徹底排空。
4歲以上的小兒可以自主控制逼尿肌的排尿收縮。
(2)逼尿肌無(wú)反射(detrusor areflexia)：指在尿動(dòng)力學(xué)檢查過(guò)程中不能觀察到逼尿肌的收縮。
(3)逼尿肌低活動(dòng)性：指逼尿肌的收縮強(qiáng)度或者收縮時(shí)間不夠，而使膀胱不能在正常的時(shí)間內(nèi)排空。
4.排尿期尿道功能分類
排尿過(guò)程中的尿道功能可能為正?；蚬Ｗ?，梗阻由尿道括約肌活動(dòng)亢進(jìn)性和機(jī)械性梗阻所至。
逼尿肌與尿道括約肌同步收縮稱為逼尿肌/括約肌協(xié)同失調(diào)(detrusor-sphincter dyssynergia, DSD)。
(二)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)的分類
國(guó)際尿控協(xié)會(huì)對(duì)尿流動(dòng)力學(xué)的分類作了進(jìn)一步的發(fā)展。其分類主要依據(jù)以下幾個(gè)方面。
1. 膀胱充盈期
逼尿肌的活動(dòng)
①正?；蚍€(wěn)定;
②過(guò)度活躍包括不穩(wěn)定和反射亢進(jìn)。
膀胱感覺(jué)
①正常;
②增加或高敏感性;
③降低或低敏感性;
④缺如.
膀胱容量
①正常;
②增加;
③減少.
膀胱順應(yīng)性
①正常;
②增加;
③降低.
尿道功能
①正常;
②低下(incompetent)
2. 膀胱排尿期
逼尿肌的活動(dòng)
①正?；蚍€(wěn)定;
②低活躍;
③無(wú)收縮性(acontractile)
尿道功能
①正常;
②梗阻包括功能性(overactive)和機(jī)械性(mechanical)
與尿流動(dòng)力學(xué)相似，逼尿肌過(guò)度活躍提示存在逼尿肌非自主性收縮，如果神經(jīng)性病變存在則稱其逼尿肌反射亢進(jìn)，否則稱逼尿肌不穩(wěn)定。
(三)病因分類
1. 與神經(jīng)或精神控制相關(guān)的排尿功能障礙:
先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常 (developmental disturbance)
有尿急綜合征，排尿功能紊亂，智力退化和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲，類ADD綜合征
獲得性紊亂 有大腦性痙攣(新生兒窒息)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)行性變性疾病伴中樞性痙攣，多發(fā)性硬化征，脊神經(jīng)根炎，橫斷性脊髓炎，脊髓損傷，脊索感染，脊索腫瘤，脊索血管異常，醫(yī)源性盆神經(jīng)叢損傷等
2. 平滑肌和橫紋肌功能異常引起的排尿功能障礙
先天性異常包括Duchenne肌肉萎縮、脊柱肌肉萎縮和神經(jīng)發(fā)育不全
獲得性異常慢性膀胱擴(kuò)張，擴(kuò)張過(guò)度損傷，逼尿肌和膀胱壁的纖維化
3. 結(jié)構(gòu)性異常引起的排尿功能障礙
先天性異常膀胱外翻、尿道上裂、尿道下裂、尾部退化(caudal regression sequence)、輸尿管囊腫和其他膀胱異常如膀胱三角和膀胱頸、后尿道瓣膜和其他尿道異常、腹肌發(fā)育缺陷綜合征、外胚層發(fā)育異常、膠原異常
獲得性異常損傷或醫(yī)源性損傷
4. 其他異常引起的排尿功能障礙如笑引起的尿失禁(giggle incontinence);
HINMAN 綜合征;OCHOA綜合征。
(四) 遺尿(Nocturnal enuresis，NE)
遺尿是一種特殊類型的尿失禁，被定義為5歲以上兒童正常排尿發(fā)生于不合適的或社會(huì)不能接受時(shí)間和地點(diǎn)。
最常見的類型是單一癥狀的夜間遺尿(MNE)即除了夜間尿床外白天無(wú)排尿異常。
原發(fā)性遺尿指患兒從小連續(xù)尿床至今，連續(xù)無(wú)尿床時(shí)間未超過(guò)6個(gè)月。
繼發(fā)性遺尿指連續(xù)無(wú)尿床時(shí)間曾超過(guò)6個(gè)月。
遺尿的病因目前仍不完全清楚。
最常用的解釋是排尿控制中樞的發(fā)育延遲，因?yàn)樵S多遺尿兒童隨著年齡增加而痊愈。
最近的研究顯示遺尿的發(fā)生與多因素有關(guān)，這些包括行為、遺傳、發(fā)育、神經(jīng)、心理和器質(zhì)性因素等。
四.兒童排尿功能障礙的診斷
(一) 病史和體檢
兒童下尿路功能障礙的診斷應(yīng)包括詳細(xì)的病史、排尿次數(shù)/尿量表和體檢。
對(duì)尿失禁和漏尿者應(yīng)給予客觀和定量評(píng)估。
在病史中較為重要的是排尿史，包括排尿的方式、膀胱感覺(jué)、有無(wú)尿失禁等。
采集病史重點(diǎn)詢問(wèn)神經(jīng)和先天性異常、以前泌尿系感染和相關(guān)手術(shù)信息。
其他包括腸道功能、月經(jīng)和性功能。
特殊問(wèn)題應(yīng)集中在與尿液儲(chǔ)存和排空方面。
藥物治療已知的和可能出現(xiàn)的對(duì)下尿路的影響。
記錄排尿日記十分重要。
尿失禁要給予定量評(píng)估。
體格檢查
尿液分析。這些檢查常能提示排尿功能障礙的病因和分類。
輔助檢查包括影像(B超、X線、CT和MRI等)和尿流動(dòng)力學(xué)檢查。
(二)下尿路動(dòng)力學(xué)檢查
下尿路動(dòng)力學(xué)檢查：有膀胱壓力容積測(cè)定、尿道壓力曲線分布測(cè)定、尿流率測(cè)定和尿道外括約肌肌電圖檢查，其他檢查包括膀胱B超和排尿尿道造影等。
五.兒童排尿功能障礙的治療
(一)治療原則
1治療原發(fā)病。
2對(duì)癥治療。
3預(yù)防上尿路損害和處理尿路并發(fā)癥
(二)治療方法
1.排尿訓(xùn)練：包括定時(shí)排尿、逐漸延長(zhǎng)排尿間隔和盆底肌訓(xùn)練等:如隱匿性神經(jīng)源性膀胱無(wú)上尿路損害者主要靠膀胱再訓(xùn)練恢復(fù)膀胱功能。懶惰性膀胱的治療包括病人教育及增加排尿次數(shù)的定期排尿訓(xùn)練。
2.手法(Crede手法等)或腹部用力排尿:如懶惰性膀胱對(duì)慢性膀胱擴(kuò)張逼尿肌失代償后?？扛共坑昧ε拍?。
3.留置導(dǎo)尿或恥骨上膀胱造漏:此法并發(fā)癥多不宜長(zhǎng)期使用。盆腔手術(shù)最多見的并發(fā)癥是損傷盆神經(jīng)引起尿潴留，需要留置導(dǎo)尿管治療。
4.間歇性自身清潔導(dǎo)尿:為有效的尿液引流方法，可長(zhǎng)期使用。
5.抗生素的應(yīng)用:
6.影響膀胱尿道功能的藥物治療:
包括M受體桔抗劑(如普魯本辛、尿多靈、得妥(detrusitol)等)用于抑制膀胱收縮,改善儲(chǔ)尿;
α受體阻滯劑(如酚節(jié)明、特拉唑嗪等)用于降低膀胱頸及后尿道阻力促進(jìn)排空膀胱;
骨骼肌松弛劑如氯苯氨丁胺(beclofen)、安定、肉毒毒素等,用于降低尿道外括約肌張力。
泌尿靈、丙咪嗪和消炎痛等也可用于松弛平滑肌的藥物。
7.手術(shù)治療:包括膀脫頸切開、尿道外括約肌切開、陰部神經(jīng)切斷、人工尿道括約肌、尿流改道和膀胱頸重建、懸吊及尿道支架等。如嚴(yán)重的神經(jīng)性膀胱尿失禁可控性闌尾膀胱造漏等。
8.電刺激治療:包括逼尿肌電刺激、盆底肌電刺激和骶神經(jīng)根電刺激等。電刺激療法兒童應(yīng)用較少。
(三)遺尿的治療
1.警鈴治療：有報(bào)道應(yīng)用排尿警鈴治療小兒遺尿成功率為30%～90%不等。膀胱容量大于正常值、尿流率正常和排尿后無(wú)殘余尿者現(xiàn)治療效果較好，但是復(fù)發(fā)率高。
2.膀胱訓(xùn)練：膀胱控制訓(xùn)練包括多引水增加排尿間隔時(shí)間目的是為了增加膀胱容量。
3.DDAVP治療遺尿：精氨酸加壓素(desmopressin)主要應(yīng)用于抗利尿激素缺乏的遺尿患兒。
4.抗膽堿能藥物治療：遺尿患者常有不同程度的逼尿肌不穩(wěn)定。
5.增加覺(jué)醒能力的治療：丙咪嗪(imipramine)又稱氯脂醒可使40%～50% 的遺尿患兒停止尿床。
6.針灸對(duì)遺尿也有一定療效。