麻醉狀態(tài)下變動或固定患者的體位時,如果著力點不當,易使軟組織、神經或血管所受的壓力和拉力超過其所能耐受的生理限度,即可引起周圍神經損傷。近年來,圍術期神經損傷正逐漸引起人們的重視,本文對導致圍手術期周圍神經損傷的現(xiàn)狀及可能的發(fā)生機制綜述如下。
1 不同部位周圍神經損傷的機制及表現(xiàn)
1.1 頸叢神經損傷
頸叢神經由頸2、3、4脊神經的前支組成,從椎間孔逸出后在橫突處被纖維束膜和椎前筋膜緊密固定,之后分成上行支和下行支,組成頸深淺叢,手術取頭低斜坡位或頭低屈膝位時,在腕部被約束固定的情況下,當身體因重力而下滑時,頸叢神經即可受到牽拉。術后患者可出現(xiàn)頸肩部局限的頑固性鈍性疼痛,一般可持續(xù)3周左右。
1.2 面神經損傷
正常情況下,面神經頰支從主干分出穿入腮腺組織中,并從腮腺的前緣逸出,分布于口輪匝肌的外側部,主管唇部運動,也可因解剖異常,頰支分出過早而走行于腮腺的表面,容易受壓損傷,過緊的四頭帶或持續(xù)的托下頜均為損傷誘因,臨床表現(xiàn)為歪嘴和流涎等。
1.3 上肢神經損傷
圍手術期所有支配上肢的神經均可能受損,也可加重原無明顯癥狀的神經損傷,尤以上肢的尺神經和臂叢神經在圍術期最易受損并致殘。
1.3.1 尺神經損傷
尺神經走行于肱骨內髁的尺神經溝內,其位置表淺,表面覆蓋的軟組織很薄,在仰臥時,當肘部稍屈曲而被擱置于手術臺金屬面時,尺神經易被擠壓而引起損傷,表現(xiàn)為無名指、小指發(fā)麻,甚至伸展功能喪失。手術過程中麻醉處理欠妥或患者體位擺放不當是發(fā)生尺神經損傷的主要原因。文獻報道12例尺神經損傷的患者中,有2例因術中受壓所致。一般認為,尺神經損傷多由于上肢放置不當造成尺神經的受壓或伸展過度,但如下3項研究提示可能存在其他誘因。①一項研究表明:男性身材較高以及術后長期臥床與尺神經損傷的發(fā)生有關,而性別可能是
最相關的因素。據(jù)報道70%～90%尺神經損傷患者為男性。②圍手術期尺神經損傷患者對側尺神經傳導功能障礙的發(fā)生率增高,提示不少尺神經損傷患者在麻醉前已存在尺神經功能異常,只是沒有臨床癥狀,多數(shù)在手術后48小時才注意到或主訴尺神經損傷癥狀。③一項對1502例外科患者的研究顯示,無一例尺神經損傷的患者在手術后2天內出現(xiàn)神經損傷癥狀。除上述受損原因之外,肘部彎曲超過100度就可繃緊尺神經溝韌帶,使尺神經受到牽拉。即使肘部不彎曲,當外部擠壓尺神經時,使其在尺神經溝內自后方壓向肱骨內髁中央,也可引起神經損傷。Plielipp等研究表明,前臂旋轉尤其是內旋,可增加尺神經溝內的壓力。
1.3..2 臂叢神經損傷:癥狀與尺神經損傷相似,也可能被誤認為是其他部位神經損傷的表現(xiàn)
臂叢神經損傷與鋸開胸骨正中部位的手術有關。切開胸骨可牽拉或壓迫臂叢神經,第一肋骨骨折等原因也可能造成臂叢神經的損傷,牽拉胸骨導致臂叢神經損傷也常見于游離內乳動脈過程中,這可能是胸骨撐開不對稱所致,也可能與患者上肢的位置以及襯墊不當?shù)扔嘘P。患者取仰臥位時,腕部被約束固定而肘部呈屈曲位的情況下,橈神經可在手術床邊角與肱骨內側面之間受到擠壓;另外,手術者身體對患者上臂的壓迫也可造成橈神經的損傷。
1.4 下肢神經損傷
多種手術體位均可導致患者下肢神經損傷,最常見于截石位,與體位或襯墊安置不當,手術時間過長等因素有關。大量研究表明,除術中管理不當外,還有很多因素可增加下肢神經損傷的危險。1994年的一項回顧性研究表明,198461例截石位手術患者發(fā)生運動神經損傷的類型及其發(fā)生率依次為腓總神經81%、坐骨神經15%、股神經4%,該作者認為,體質差異也可增加神經損傷的危險。有研究提示并不是所有的神經損傷都是由于患者體位管理不當造成的。一項對991例成年患者的回顧性研究顯示,患者取截石位的時間越長,發(fā)生神經損傷的危險性越高,該研究提示最易受損的是閉孔神經和大腿內側皮神經,15例神經損傷的患者均為感覺異常,其中14例在6個月內恢復正常。
1.4.1 腓總神經損傷
腓總神經走行于腓骨小頭的表層,其覆蓋的軟組織菲薄,手術取截石位或側臥位時,當膝外側被支腿架或其他硬物擠壓即可引起腓總神經損傷,表現(xiàn)為足麻木、針刺感、位置感喪失,典型者可出現(xiàn)足下垂和急促步態(tài)。
1.4.2 坐骨神經損傷
引起大腿肌群牽拉的原因均可能牽拉坐骨神經致其損傷,截石位時髖部過度屈曲也可同時膝關節(jié)過度彎曲,牽拉并損傷坐骨神經。如同時取頭高位時,身體受重力作用易向手術床尾端移動,有些手術者為了更好地暴露術野,經常將患者拉向手術床的尾端。如患者的雙腿已固定在擱腿架上,移動患者會增加髖部的屈曲和腿的牽拉,提示放置截石位后,應避免屈膝肌被拉緊。
1.4.3 股神經損傷
與上述神經損傷機制所不同的是,股神經及其皮神經分支的損傷常因術中腹腔拉鉤放置不當,直接壓迫該神經所致,其機制可能是由于拉鉤持續(xù)牽拉髂腰肌,造成對神經的直接牽拉,髂外動脈受壓直接損傷了肌肉組織中神經、血管,導致神經缺血損傷。
2 周圍神經損傷的預防與治療
周圍神經損傷后若延誤診治時間過長,即使神經修復,功能恢復常受影響,故神經損傷應盡早明確診斷,予以修復。目前臨床對圍手術期神經損傷預防、治療的看法并不一致,也缺少有效的治療方法。因此,我們仍需重視可能導致周圍神經損傷的危險因素,并采取必要的預防措施。
2.1 避免長時間處于同一體位
長時間保持同一體位可增加神經損傷以及表皮損傷的危險,若長時間截石位即可增加下肢神經損傷的危險。因此應盡量縮短患者固定或制動在同一體位的時間,在不影響患者安全和手術的前提下,檢查和變動可能受壓的肢體或部位是十分必要的。
2.2 襯墊保護表淺的外周神經
多種襯墊材料都可用于保護表淺的外周神經。為使表淺的外周神經處于最佳狀態(tài),體位安置時應注意在患者清醒狀態(tài)下最大限度地避免對神經的牽拉,盡可能避免對神經的機械性壓迫,應用襯墊盡量增加外部壓力的作用面積。
2.3 神經損傷的處理原則
各種神經損傷都有其特點,要區(qū)別對待,應掌握以下基本原則,以利于對患者進行正確的處理。①如患者僅表現(xiàn)為麻木和(或)麻刺感等感覺功能障礙,往往是暫時性的,可以告知患者癥狀一般會在5天內消失,此時應避免采取可能壓迫或牽拉患者神經的體位;②若患者出現(xiàn)運動神經損傷,或癥狀持續(xù)超過5天,應及時請神經科醫(yī)生會診,必要時行肌電圖檢查,以評估急性損傷的部位,制訂正確的治療方案,另外,這些檢查也有助于慢性神經疾病的診斷或對側可能存在的神經損傷。
綜上所述,為鑒別神經損傷的原因和性質,術前應對神經系統(tǒng)做全面檢查,有些損傷不僅僅是由于體位、麻醉和手術引發(fā),術前潛在的周圍神經病變(如糖尿病、結節(jié)性動脈周圍炎及酒精中毒等),于麻醉后也可轉為明顯或發(fā)作,故應在臨床工作中加以重視。