血管瘤和血管畸形都是常見(jiàn)的血管性疾病。1982年，Mullken等[1]根據(jù)血管性包塊病理解剖及生物學(xué)特性不同,將此類病變分為血管瘤和血管畸形二大類,又根據(jù)血管畸形病理解剖結(jié)構(gòu)的不同,將之細(xì)分為靜脈型、動(dòng)脈型、毛細(xì)血管型及混合型血管畸形。根據(jù)Mullken分型,血管瘤具有以內(nèi)皮細(xì)胞增生和細(xì)胞密度增高為特征的增生期和消退期,血管畸形是胚胎血管發(fā)生過(guò)程中的結(jié)構(gòu)異常,其內(nèi)皮細(xì)胞分裂率正常。根據(jù)這一新的分類方法,過(guò)去很多被稱為“血管瘤”的疾病實(shí)際上是血管畸形,如既往的命名法中的葡萄酒色斑、海綿狀血管瘤、血管淋巴管瘤和淋巴管瘤以及動(dòng)、靜脈瘤在此分類中分別屬于毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形、淋巴管畸形和動(dòng)靜脈畸形,而惟有其中的毛細(xì)血管瘤、草莓樣血管瘤和毛細(xì)血管海綿狀血管瘤在這一生物學(xué)分類中才屬于血管瘤的范疇。這種結(jié)合了細(xì)胞學(xué)特性和臨床行為的生物學(xué)分類方法簡(jiǎn)單實(shí)用,已成為國(guó)際血管性疾病研究協(xié)會(huì)的正式分類方法。本文就血管瘤和血管畸形的診斷及治療現(xiàn)狀綜述如下。
1 血管瘤、血管畸形的診斷及鑒別診斷
1.1 血管瘤的診斷
血管瘤是嬰幼兒常見(jiàn)的良性腫瘤。病變出現(xiàn)的時(shí)間、生長(zhǎng)的速度以及病變的臨床特點(diǎn),對(duì)明確診斷幫助極大。對(duì)于小兒，必要時(shí)建議檢測(cè)血清雌二醇水平,患兒血清雌二醇的水平明顯高于健康同齡兒童。彩色B超可以看出血管瘤的大小、范圍、界限、層次及血供，對(duì)診斷很有幫助。診斷困難的病例可取活檢明確診斷。
1.2 血管畸形的診斷
先天性血管畸形是一組由于胚胎肢芽?jī)?nèi)原始血管的發(fā)育障礙或發(fā)育異常所致的先天性疾病。發(fā)病時(shí)間、生長(zhǎng)速度、病變的溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)(動(dòng)脈畸形)、病變質(zhì)地等對(duì)血管畸形的診斷有幫助。但確診意義最大的是影像學(xué)檢查，B超可以看出病變內(nèi)有無(wú)血流信號(hào)，MRI可明確高血流量信號(hào)，三維CT重建可顯示病變內(nèi)血管的來(lái)源及其與周圍組織的關(guān)系。
1.3血管瘤和血管畸形的鑒別診斷
血管瘤與血管畸形是兩種不同的血管性疾病，它們的治療方法及預(yù)后均不相同，因此在診斷血管瘤時(shí)應(yīng)注意與血管畸形相鑒別。
一般情況下血管瘤和血管畸形可通過(guò)以下幾個(gè)方面進(jìn)行鑒別：①發(fā)病時(shí)間：血管瘤多在出生后1周至1個(gè)月出現(xiàn)，血管畸形多在出生時(shí)既已出現(xiàn);②生長(zhǎng)速度：血管瘤多有快速增長(zhǎng)(增長(zhǎng)期)和緩慢消退(消退期)過(guò)程。血管畸形可能有發(fā)展，但發(fā)展速度緩慢;③顏色：淺表的血管瘤呈鮮紅色,增生期顏色逐漸加深,開(kāi)始消退時(shí)由鮮紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榘底仙?最后呈花斑狀,消退完成后有的患兒殘存皮膚及皮下組織退行性改變：瘢痕、萎縮、脫色素、毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚松贅。深部血管瘤表面的皮膚隆起,正常顏色或透出藍(lán)色。血管畸形依其含有的毛細(xì)血管淋巴管、靜脈或動(dòng)脈的差異而有不同的顏色[4];④病變區(qū)溫度：血管瘤正?；蚵愿?，血管畸形明顯增高或正常;⑤質(zhì)地：血管瘤如橡皮樣,不能通過(guò)壓力將其中的血液排空,體位試驗(yàn)陰性,消退的血管瘤為殘留的纖維脂肪組織,質(zhì)地變軟;而血管畸形質(zhì)軟、易壓縮、手指壓迫能快速排空其中的血液,體位試驗(yàn)陽(yáng)性;⑥影像學(xué)檢查：主要為彩色B超和MRI。彩超：可以區(qū)分血管瘤和血管畸形,并進(jìn)一步區(qū)分各種類型的血管畸形[5]。彩色B超能顯示病變的層次、大小、血供等，對(duì)治療有很大幫助;MRI：既能表現(xiàn)病變的范圍,又能表現(xiàn)出血液流變學(xué)的特征,是區(qū)別血管瘤和血管畸形檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[6];三維CT：因其可明確地顯示病變內(nèi)血管的情況及其與周圍組織的解剖關(guān)系，對(duì)鑒別診斷很有幫助。⑦雌激素的測(cè)定：血管瘤患者血清雌二醇的水平明顯高于血管畸形及健康同齡兒童[3];⑧免疫組織化學(xué)檢查：尿堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)：增生期血管瘤患兒尿bFGF濃度顯著高于消退期血管瘤、血管畸形患兒和對(duì)照患兒。血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(vascular endothelial cell growth factor，VEGF)：血管瘤增生期的VEGF 濃度顯著高于消退期血管瘤、血管畸形和陰性對(duì)照[8]。增殖細(xì)胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen, PCNA)：增生期血管瘤PCNA表達(dá)陽(yáng)性率及肥大細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯高于消退期嬰幼兒血管瘤及各類血管畸形[9]。葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1(Glut1)：增生早期，較多血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)Glut1，增生中期，絕大部分微血管內(nèi)皮細(xì)胞和散在分布的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)Glut1，增生晚期，Glut1表達(dá)迅速減弱;消退期血管瘤微血管內(nèi)皮細(xì)胞不表達(dá)Glut1。所有海綿狀靜脈畸形、動(dòng)靜脈畸形、毛細(xì)血管畸形、正常皮膚軟組織中的小動(dòng)靜脈和微血管均不表達(dá)Glut1[10]。⑨基因芯片將來(lái)也可以作為新增工具[11]。有報(bào)道[12]稱嬰幼兒血管瘤與染色體5q31-33有關(guān)。
2 血管瘤的治療
血管瘤具有自發(fā)消退的特點(diǎn),甚至可以完全消失，對(duì)于臨床上癥狀不明顯的血管瘤可進(jìn)行隨訪觀察。在增生期抑制其發(fā)展，消退后手術(shù)切除剩余纖維組織是血管瘤治療的重要原則。對(duì)于具體的患者，治療應(yīng)視血管瘤的臨床類型、部位、大小、出現(xiàn)的時(shí)間、增長(zhǎng)速度、癥狀和就診年齡等多項(xiàng)因素進(jìn)行綜合分析研究,以便制定合理的治療方案。
2.1 非手術(shù)治療
2.1.1激素治療血管瘤
Zarem于1967年報(bào)道以強(qiáng)的松龍治療血管瘤,標(biāo)志著使用甾體類激素治療增生期血管瘤的開(kāi)始。激素治療的機(jī)制可能是借助抑制血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞異常增殖,阻止幼稚新生血管的生成過(guò)程,從而達(dá)到對(duì)增生期血管瘤的治療作用。但激素對(duì)消退期血管瘤作用較差。研究發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)迅速的毛細(xì)血管瘤多有較高的雌二醇受體,且血清雌二醇水平明顯增高,并認(rèn)為雌二醇可促進(jìn)血管瘤的形成和發(fā)展。皮質(zhì)類固醇激素可與血管瘤內(nèi)雌二醇受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合,從而抑制血管瘤生長(zhǎng)。下列情況，可考慮應(yīng)用激素治療：①1歲以內(nèi)小兒增殖期血管瘤;②位于功能部位;③有較嚴(yán)重并發(fā)癥的血管瘤;④面部血管瘤影響患者容貌;⑤多發(fā)性、難治性及危重兒童血管瘤等。用藥方式分為全身和局部瘤體注射。對(duì)于用藥劑量和時(shí)間，Mulliken[14]主張用潑尼松治療小兒血管瘤時(shí)可按2～3mg/kg/天給藥，連續(xù)2周，如果血管瘤對(duì)激素治療有反應(yīng)(生長(zhǎng)減慢、瘤色變淺、瘤體變軟)，則在其后2～4周逐漸減小激素用量至維持量，小兒滿一歲前停藥。此法亦可用注射療法,用復(fù)方倍他米松瘤體內(nèi)注射，可使血管瘤停止生長(zhǎng)。筆者使用激素治療的大部分病例瘤體都有生長(zhǎng)停止的現(xiàn)象，有的病例經(jīng)激素治療后血管瘤可消退。長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素治療血管瘤會(huì)產(chǎn)生諸如感染、肥厚梗阻性心肌病等較嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。因此，用藥期間應(yīng)注意觀察激素的副作用。
2.1.2干擾素治療血管瘤
White等提出可使用干擾素治療血管瘤。適應(yīng)證有以下幾個(gè)方面：①Kasabach-Merritt綜合征;②生長(zhǎng)在四肢有截肢危險(xiǎn)并經(jīng)皮質(zhì)類固醇治療無(wú)效的重癥幼兒血管瘤患者;③占位性病變并侵犯主要臟器或通道而危及生命。其機(jī)制可能是干擾素誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,抑制血管的形成,抑制內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng),減少前列腺素形成,從而治療血管瘤。Ezekowitz等以干擾素治療20例對(duì)激素治療不敏感且較為嚴(yán)重的血管瘤患兒,其中17例有效。它用于治療重癥血管瘤已取得了較好的療效。常用的方法是將干擾素-2α，經(jīng)皮下注射給藥，準(zhǔn)確的治療劑量尚無(wú)定論，一般習(xí)慣性給藥300萬(wàn)U/m體表面積/天。使用干擾素治療可出現(xiàn)一過(guò)性頭痛、肌肉及關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)。目前在干擾素治療血管瘤時(shí)引起的神經(jīng)毒性癥狀是否可逆方面還存在爭(zhēng)議。故在應(yīng)用干擾素治療血管瘤時(shí)應(yīng)特別注意神經(jīng)毒反應(yīng)。
2.1.3平陽(yáng)霉素治療血管瘤
平陽(yáng)霉素是由平陽(yáng)鏈霉菌產(chǎn)生的博來(lái)霉素類,是一種新型抗腫瘤抗生素,在血管瘤的局部治療中越來(lái)越受到人們的重視[19]。對(duì)于局部注射激素兩次治療無(wú)效且嚴(yán)重的血管瘤,包括Kasabach-Merritt綜合征，可局部注射平陽(yáng)霉素。其作用機(jī)理主要是抑制細(xì)胞的DNA合成,并在DNA降解過(guò)程中產(chǎn)生自由基,通過(guò)自由基對(duì)血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞作用,損傷內(nèi)皮細(xì)胞并抑制其生長(zhǎng),并破壞血管壁完整性,使血管內(nèi)血漿成分外滲,組織水腫、變性、增生,可發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng),最終使血管收縮,血管壁增厚,最后導(dǎo)致血管閉塞,血管瘤停止生長(zhǎng)并逐漸消退,從而達(dá)到治療血管瘤的目的[20]。鐘冠鴻等[21]認(rèn)為一般每次劑量8～10mg,最多不超過(guò)16mg,每隔7～10天注射1次。平陽(yáng)霉素治療血管瘤不良反應(yīng)大多為暫時(shí)性,通過(guò)相應(yīng)處理可以恢復(fù),有的患者發(fā)生不可逆性不良反應(yīng),與局部注射平陽(yáng)霉素總量過(guò)大有關(guān)。
2.1.4銅針治療血管瘤
銅針通電和留置治療血管瘤的機(jī)制是銅針刺入血管瘤體內(nèi)，使血管內(nèi)皮腫脹、破潰，形成血栓，血管外大量纖維組織長(zhǎng)入血栓內(nèi)，血管壁消失，從而使瘤體纖維化、萎縮，達(dá)到血管瘤治愈的效果[22]。不良反應(yīng)少，局部留有輕度瘢痕。但殘存的血管瘤細(xì)胞自身可生長(zhǎng),從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。但是,很多患者復(fù)發(fā)的情況比較輕微,雖然達(dá)不到治愈標(biāo)準(zhǔn),但仍能達(dá)到臨床治愈,故患者對(duì)治療效果仍然滿意[23]。
2.1.5硬化劑治療血管瘤
硬化劑注射的機(jī)制是引起內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，內(nèi)膜破壞、管腔內(nèi)血栓形成繼發(fā)纖維化，管腔閉塞，最終血管瘤發(fā)生萎縮變小。硬化劑種類繁多,包括5%魚肝油酸鈉、尿素、33%高滲氯化鈉、50%葡萄糖、20%水楊酸鈉、50%奎寧烏拉坦、沸水、無(wú)水酒精、消痔靈液等。硬化劑治療既可采用局部注射療法，也可在導(dǎo)管介入下治療,對(duì)多發(fā)性較大的血管瘤可作為手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。
2.1.6同位素治療血管瘤：增生期血管瘤的血管內(nèi)皮細(xì)胞處于幼稚的增殖狀態(tài)，對(duì)放射治療敏感。小面積的增生期淺表病灶是良好適應(yīng)證，進(jìn)行及時(shí)、微小劑量的同位素治療，不損傷皮膚，起效和消退迅速。一般采用32P局部敷貼或瘤體內(nèi)注射：①敷貼法：磷酸氫二鈉- 32P溶液(將32P 原液用生理鹽水稀釋成1mci/ml); 將滴有32P10～20μci/cm2 的濾紙用紅外線烤干，貼在皮損部位,以玻璃紙覆蓋并用膠布固定。敷貼72h時(shí)為一個(gè)療程,3個(gè)月后根據(jù)病情可進(jìn)行第二個(gè)療程;②注射法：膠體磷酸鉻-32P 注射液(將膠體32P 注射液用生理鹽水稀釋成10μci/ml)，計(jì)算出瘤體面積,于瘤體局部注射膠體32P,劑量為10μci/cm2。成人每次不超過(guò)1mci,兒童不超過(guò)0.5mci。其作用機(jī)理為放射性同位素作用在血管瘤處,引起微血管萎縮、閉塞等退行性改變。不良反應(yīng)較輕,多數(shù)患者于敷貼后局部皮色變深,少數(shù)發(fā)生放射性皮炎,個(gè)別患者由于劑量過(guò)大, 局部皮膚色素脫失、萎縮,小兒易引起造血系統(tǒng)改變[25]。該方法對(duì)于面積、體積較大的血管瘤不適宜。
2.1.7激光治療血管瘤
自1981年將氬離子激光應(yīng)用于增生期淺表皮膚血管瘤的治療以來(lái)，激光在治療淺表性血管疾病中已較為普及。對(duì)于大面積的血管瘤應(yīng)首選激光治療，必要時(shí)聯(lián)合其他療法。應(yīng)用于血管瘤治療的激光器有Nd：YAG激光器、CO2激光器、Ar+激光器及銅蒸汽激光器(波長(zhǎng)578nm)等數(shù)種。激光治療血管性疾病的理論基礎(chǔ)是光熱選擇性分解理論。激光能量被血管內(nèi)的血紅蛋白選擇性地吸收，造成血紅蛋白發(fā)生熱凝固，使局部毛細(xì)血管出現(xiàn)栓塞，繼而栓塞的毛細(xì)血管被吸收而達(dá)到治療目的。不同激光器產(chǎn)生的波長(zhǎng)不同，因此組織穿透能力不同。脈沖染料激光(波長(zhǎng)585nm)快速、有效、副反應(yīng)少，尤其適用于表淺、面積較小的血管瘤的早期治療，對(duì)較深及混合的血管瘤有預(yù)防其增殖的作用;Nd：YAG和氬離子(波長(zhǎng)488～514nm)激光可應(yīng)用于較深血管瘤的治療。有學(xué)者研究表明，長(zhǎng)波Nd：YAG(1 064nm)治療皮下血管瘤效果明顯。新一代染料激光595nm 染料激光較585nm 染料激光具有更長(zhǎng)的波長(zhǎng),穿透組織更深達(dá)真皮層，提高了治療較深層血管瘤的能力。
激光治療血管瘤有時(shí)會(huì)出現(xiàn)較明顯的并發(fā)癥，如瘢痕形成、皮膚色素脫失等。為了減輕激光治療血管瘤的副作用，取得更好療效，有學(xué)者[28]用制冷劑噴灑冷卻聯(lián)合激光治療血管瘤，此法冷卻局部皮膚溫度但其深部病變血管處的溫度改變不明顯，從而使治療效果不受影響。
隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)血管形成及抑制因子作用研究的進(jìn)一步深入，以及對(duì)血管瘤的發(fā)生、消退機(jī)制更深層次的認(rèn)識(shí)，新的有效治療方法將會(huì)出現(xiàn)。目前，有許多學(xué)者正試圖通過(guò)選擇性地抑制生長(zhǎng)因子的作用以達(dá)到治療腫瘤的目的。通過(guò)多種途徑，抑制生長(zhǎng)因子合成與分泌，或阻止生長(zhǎng)因子與其受體結(jié)合，從而抑制血管瘤增生形成。
2.2 手術(shù)治療
手術(shù)治療血管瘤的適應(yīng)證較廣泛,幾乎各種類型的血管瘤均適用。消退后剩余的纖維組織或消退后畸形應(yīng)使用手術(shù)治療。手術(shù)前應(yīng)確定血管瘤的類型,判斷其波及范圍、層次、血供,掌握相關(guān)組織結(jié)構(gòu)與解剖學(xué),預(yù)測(cè)術(shù)中可能發(fā)生的大出血、重要組織或器官的損傷及其修復(fù)重建條件與手段,選擇合理的麻醉方法,估計(jì)可能補(bǔ)充的血容量等,確保手術(shù)順利進(jìn)行。估計(jì)創(chuàng)面不能拉攏直接縫合者,可根據(jù)情況行植皮、皮瓣或皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)。一期修復(fù)困難者,可采取二期修復(fù)。不良反應(yīng)主要為皮膚色素沉著及壞死萎縮,出血較多,難以切除干凈。有報(bào)道[11]環(huán)形縫扎后二期可減小手術(shù)范圍。
3 血管畸形的治療
不同類型的血管畸形有不同的治療方法,下面是常見(jiàn)的幾種血管畸形的治療方法。
3.1 毛細(xì)血管畸形的治療
毛細(xì)血管畸形舊稱鮮紅斑痣、葡萄酒色斑。是由無(wú)數(shù)擴(kuò)張的毛細(xì)血管所組成的較扁平而很少隆起的斑塊,但隨年齡增長(zhǎng)病變可能增厚甚至出現(xiàn)結(jié)節(jié)。目前較為普及的方法是脈沖染料激光(pulsed dye laser,PDL),作用效果明顯，副反應(yīng)少，一般不遺留增生性瘢痕光動(dòng)力療法(photodynamic therapy,PDT)是近年來(lái)興起的治療毛細(xì)血管畸形新的方法，其主要作用機(jī)制是組織中的光敏劑在有氧條件下,經(jīng)激光照射后產(chǎn)生大量活性氧物質(zhì),損傷組織細(xì)胞,達(dá)到治療目的有報(bào)道稱光動(dòng)力療法聯(lián)合脈沖染料激光療法可以縮短療程、提高療效、減少并發(fā)癥。但上述兩種方法不是對(duì)每一例毛細(xì)血管畸形均有效。對(duì)于一些增厚、形成結(jié)節(jié)的病變可行手術(shù)植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)等。
3.2 靜脈畸形的治療
靜脈畸形過(guò)去又稱海綿狀血管瘤，屬于低血流量型血管畸形。對(duì)于大面積累及肢體的靜脈畸形，可用彈力套等回壓包扎，以減輕癥狀。常用治療方法有與治療血管瘤同樣的硬化劑注射法，病變內(nèi)注射平陽(yáng)霉素，銅針留置等。對(duì)于較大的靜脈畸形，可先栓塞病變的回流靜脈，使硬化劑能夠滯留在瘤腔內(nèi)，以增強(qiáng)硬化效果，提高療效[36]。電化學(xué)治療是利用直流電場(chǎng)對(duì)血管組織破壞的一種治療靜脈畸形的方法。另外，有報(bào)道[37]稱長(zhǎng)脈沖Nd:YAG激光(1 064nm)能有效、安全地治療皮膚淺表靜脈畸形，并減少色素改變和瘢痕形成。對(duì)于以上方法無(wú)法治愈的靜脈畸形可采取手術(shù)切除，應(yīng)做好充分的術(shù)前檢查，進(jìn)行血管定位，對(duì)于彌漫、復(fù)雜的靜脈畸形還可結(jié)合非手術(shù)療法進(jìn)行綜合治療。
3.3 動(dòng)靜脈畸形的治療
動(dòng)靜脈畸形舊稱蔓狀血管瘤，是動(dòng)、靜脈之間相互吻合形成的一種高血流量型的血管畸形，是治療相對(duì)較困難的一種血管畸形。手術(shù)治療是較理想的治療方案，治療要點(diǎn)是結(jié)扎滋養(yǎng)動(dòng)脈，盡可能完整地切除病變，切除后可通過(guò)植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移等方法修復(fù)創(chuàng)面。但術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查顯示畸形血管與周圍解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系及交通是很有必要的。另外，術(shù)前配合栓塞治療[38]可減輕術(shù)中出血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是血供較豐富、體積較大的病變。隨著導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，選擇性動(dòng)脈栓塞也越來(lái)越被廣泛使用。
總之，隨著血管瘤、血管畸形的發(fā)病機(jī)制及兩者的概念逐漸清晰，血管瘤和血管畸形的診斷將不斷完善。在治療方面，應(yīng)以最大限度實(shí)現(xiàn)皮膚的正常色澤和質(zhì)地為目標(biāo)，有的血管瘤、血管畸形需要幾種方法聯(lián)合使用才能獲得較為滿意的結(jié)果，所以對(duì)待此類患者，要認(rèn)真診斷和分類，根據(jù)患者年齡、病變的大小、位置、出現(xiàn)的時(shí)間、增長(zhǎng)速度、有無(wú)并發(fā)癥及以往治療的結(jié)果、影像學(xué)檢查資料等選擇不同的治療方案，必要時(shí)可進(jìn)行后期的整形美容治療。