一、外科手術治療
手術治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一,術式有多種,對其選擇尚乏統(tǒng)一意見,總的發(fā)展趨勢是,盡量減少手術破壞,在設備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形,無論選用何種術式,都必須嚴格掌握以根治為主,保留功能及外形為輔的原則。
(一)手術適應癥
Halsted首創(chuàng)乳癌根治術,因手術合理,療效明確,近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標準方式,近半個世紀以來,對乳癌術式進行了不少探索性修改,總的趨勢不外保守和擴大兩方面,至今仍爭論不休,乳房局部切除和全乳切除是保守手術的代表性手術,術后需輔以放療,放射劑量不一,一般為30~70Gy,對嚴格選擇的局限性早期癌,可以收到較好的療效,但是否作為早期乳癌的常規(guī)治療方法,以及如何準確無誤地選擇此類早期癌,還難得出結論。
(二)手術禁忌癥
1、全身性禁忌癥
?、倌[瘤遠處轉移者,
?、谀昀象w弱不能耐受手術者,
?、垡话闱闆r差,呈現(xiàn)惡液質(zhì)者,
?、苤匾K器功能障礙不能耐受手術者。
2、局部病灶的禁忌癥
?、笃诨颊叱霈F(xiàn)下列情況之一者
?、偃榉科つw桔皮樣水腫超過乳房面積的一半。
?、谌榉科つw出現(xiàn)衛(wèi)星狀結節(jié)。
③乳腺癌侵犯胸壁。
?、芘R床檢查胸骨旁淋巴結腫大且證實為轉移。
?、莼紓壬现[。
?、捩i骨上淋巴結病理證實為轉移。
?、哐仔匀橄侔?,有下列五種情況之二者。
?、倌[瘤破潰;
?、谌榉科つw桔皮樣水腫占全乳房面積l/3以內(nèi);
?、诎┝雠c胸大肌固定;
④腋淋巴結最大長徑超過2.5cm;
?、菀噶馨徒Y彼此粘連或與皮膚,深部組織粘連。
(三)手術方式
1、乳腺癌根治術
1894年Halsted及Meger分別發(fā)表乳腺癌根治術操作方法的手術原則:①原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結應作整塊切除;②切除全部乳腺及胸大,小肌;③腋淋巴結作整塊徹底的切除,Haagensen改進了乳腺癌根治手術,強調(diào)了手術操作應特別徹底,主要有①細致剝離皮瓣;②皮瓣完全分離后,從胸壁上將胸大,小肌切斷,向外翻起;③解剖腋窩,胸長神徑應予以保留,如腋窩無明顯腫大淋巴結者則胸背神經(jīng)亦可以保留;④胸壁缺損一律予以植皮,術中常見并發(fā)癥有:①腋靜脈損傷:多因在解剖腋靜脈周圍脂肪及淋巴組織時,解剖不清,或因切斷腋靜脈分支時,過于接近腋靜脈主干所致,因此,清楚暴露及保留少許分支斷端,甚為重要,②氣胸:在切斷胸大肌,胸小肌的肋骨止端時,有時因鉗夾胸壁的小血管穿通支,下鉗過深,而致觸破肋間肌及胸膜,造成張力性氣胸,術后并發(fā)癥有:①皮下積液:多因皮片固定不佳或引流不暢所致,可采用皮下與胸壁組織間多處縫合固定及持續(xù)負壓引流而防止,②皮片壞死:皮膚縫合過緊及皮片過薄等均可為其發(fā)生原因,皮膚缺損較多時,宜采用植皮,③患側上肢水腫,患側上肢抬舉受限:主要是術后活動減少,皮下疤痕牽引所致,因此,要求術后及早進行功能鍛煉,一般應在術后一個月左右基本可達到抬舉自如程度。
2、乳腺癌擴大根治術
乳癌擴大根治術包括乳癌根治術即根治術及內(nèi)乳淋巴結清除術,即清除1&mdash4肋間淋巴結,本時需切除第二,三,四肋軟骨,手術方式有胸膜內(nèi)法及胸膜外法,前者創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,因而多用后者。
3、仿根治術(改良根治術)
主要用于非浸潤性癌或I期浸潤性癌,Ⅱ期臨床無明顯腋淋巴結腫大者,亦可選擇應用。
(1)Ⅰ式
保留胸大肌,胸小肌,皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術,先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除),將全乳解剖至腋側,然后行腋淋巴結清除,清除范圍基本同根治術,胸前神徑應予保留,最后,將全乳和腋淋巴組織整塊切除。
(2)Ⅱ式
保留胸大肌,切除胸小肌,皮膚切口等步驟同前,將乳房解離至胸大肌外緣后,切斷胸大肌第4,5,6肋的附著點并翻向上方以擴大術野,在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點,以下步驟同根治術,但須注意保留胸前神經(jīng)及伴行血管,最后將全乳腺,胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。
二、放射治療
放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分,是局部治療手段之一,與手術治療相比較少受解剖學,病人體質(zhì)等因素的限制,不過放射治療效果受著射線的生物學效應的影響,用目前常用的放療設施較難達到&ldquo完全殺滅&rdquo腫瘤的目的,效果較手術遜色,因此,目前多數(shù)學者不主張對可治愈的乳腺癌行單純放射治療,放射治療多用于綜合治療,包括根治術之前或后作輔助治療,晚期乳腺癌的姑息性治療,近10余年來,較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多,療效與根治術無明顯差異,放射治療在縮小手術范圍中起了重要作用。
(一)術前放射治療
1、適應癥
(1)原發(fā)灶較大,估計直接手術有困難者。
(2)腫瘤生長迅速,短期內(nèi)明顯增長者。
(3)原發(fā)灶有明顯皮膚水腫,或胸肌粘連者。
(4)腋淋巴結較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者。
(5)應用術前化療腫瘤退縮不理想的病例。
(6)爭取手術切除的炎性乳腺癌患者。
2、術前放療的作用
(1)可以提高手術切除率,使部分不能手術的患者再獲手術機會。
(2)由于放射抑制了腫瘤細胞的活力,可降低術后復發(fā)率及轉移率,從而提高生存率;
(3)由于放射,延長了術前觀察時間,有使部分已有亞臨床型遠處轉移的病例避免一次不必要的手術。
3、術前放療的缺點
增加手術并發(fā)癥,影響術后正確分期及激素受體測定。
4、術前放療的應用方法
術前放射應盡可能采用高能射線照射,可以更好地保護正常組織,減少并發(fā)癥,放射技術方面,目前多數(shù)采用常規(guī)分割,中等劑量,一般不用快速放射或超分割放射,放射結束后4~6周施行手術較為理想。
(二)術后放射治療
根治術后是否需要放射,曾經(jīng)是乳腺癌治療中爭論最多的問題,近年來,較多作者承認術后放療能夠降低局部,區(qū)域性復發(fā)率,自從Fishor對乳腺癌提出新的看法后,乳腺癌的治療已逐漸從局部治療轉向綜合治療,術后輔助化療廣泛應用,術后放射已不再作為根治術后的常規(guī)治療,而是選擇性地應用。
1、適應癥
(1)單純?nèi)榉壳谐g后;
(2)根治術后病理報告有腋中群或腋上群淋巴結轉移者。
(3)根治術后病理證實轉移性淋巴結占檢查的淋巴結總數(shù)一半以上或有4個以上淋巴結轉移者。
(4)病理證實乳內(nèi)淋巴結轉移的病例(照射鎖骨上區(qū))。
(5)原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側者作根治術后,尤其有腋淋巴結轉移者。
2、放療原則
(1)Ⅰ,Ⅱ期乳腺癌根治術或仿根治術后,原發(fā)灶在乳腺外象限,腋淋巴結病理檢查陰性者,術后不放療;腋淋巴結陽性時,術后照射內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上下區(qū);原發(fā)灶在乳腺中央?yún)^(qū)或內(nèi)象限,腋淋巴結病理檢查陰性時,術后僅照射內(nèi)乳區(qū),腋淋巴結陽性時,加照鎖骨上下區(qū)。
(2)Ⅲ期乳腺癌根治術后,無論腋淋巴結陽性或陰性,一律照射內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上下區(qū),根據(jù)腋淋巴結陽性數(shù)的多少及胸壁受累情況,可考慮加或不加胸壁照射。
(3)乳腺癌根治術后,腋淋巴結已經(jīng)清除,一般不再照射腋窩區(qū),除非手術清除不徹底或有病灶殘留時,才考慮補加腋窩區(qū)照射。
(4)放療宜在手術后4~6周內(nèi)開始,有植皮者可延至8周。
(三)放射治療為主的治療
以往對局部晚期腫瘤,無手術指征者作放射治療,往往是姑息性的,近年來,隨著放射設備和技術的改進及提高,以及放射生物學研究的進展,放射可使局部腫瘤獲較高劑量,而周圍正常組織損傷較少,治療效果明顯提高,目前,開始進行小手術加放射治療早期乳腺癌的研究,使放射治療在乳腺癌的治療中從姑息轉向根治性,多數(shù)作者認為對原發(fā)灶小于3cm,N0或N1的病人可考慮小手術加放療,對于局部晚期的乳腺癌,放射治療仍是一種有效的局部治療手段,放射前切除全部腫瘤或作單純?nèi)榉壳谐商岣忒熜А?/p>
(四)復發(fā),轉移灶的放射治療
乳腺癌術后復發(fā)是一個不良征兆,但并非毫無希望。
適當?shù)木植恐委熆梢蕴岣呱尜|(zhì)量,延長生存期,照射方面,大野照射比小野照射療效好,應當盡量采用大野照射,對于復發(fā)病例,應當使用放射,化療綜合治療,尤其對于發(fā)展迅速的復發(fā)病例,乳癌發(fā)生遠處轉移時首先考慮化療,適當?shù)嘏浜戏派淇删徑獍Y狀,減輕病人痛苦,如骨轉移病人經(jīng)放療后疼痛可減輕或消失,對于有胸,腰椎轉移的病人,放射可以防止或延遲截癱的發(fā)生。