丙肝

丙肝癥狀診斷

一、癥狀

慢性丙肝急性丙肝病程超過(guò)半年，或原有丙肝病毒攜帶史而再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者。發(fā)病不明確或雖無(wú)肝炎病史，但根據(jù)組織學(xué)和影像學(xué)檢查符合慢性丙肝表現(xiàn)者。

慢性丙肝癥狀可出現(xiàn)不同程度的乏力、頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠不佳、可有肝大和輕度觸痛觸痛，可有輕度脾大。部分慢性丙肝病例無(wú)明顯癥狀和體征。嚴(yán)重時(shí)丙肝癥狀明顯，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，常伴肝病面容、肝掌、癡、脾大，ALT和/或天門冬氨酸氨酶(AST)反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比值異常、丙種球蛋白明顯升高。

1.輸血后丙型肝炎潛伏期2～26周，平均7.4周。

散發(fā)性丙型肝炎潛伏期待定。一般臨床經(jīng)過(guò)較輕，亞臨床型較多見(jiàn)，重型肝炎較少。與乙型肝炎相比，ALT、膽紅素平均值較低，黃疸持續(xù)時(shí)間較短，病情較輕、發(fā)熱少見(jiàn)。常見(jiàn)癥狀有乏力、食欲減退、大多數(shù)無(wú)黃疸、單項(xiàng)ALT升高，有持續(xù)或反復(fù)異常的特點(diǎn)，但轉(zhuǎn)為慢性肝炎的比例較乙型肝炎高(40%～50%)，無(wú)黃疸型較黃疸一草坪晚易慢性化。其余于6月內(nèi)痊愈呈自限性過(guò)程。慢性丙型肝炎大多表現(xiàn)ATL反復(fù)異常、AST也升高、蛋白代謝較快出現(xiàn)異常，而體征如蜘蛛痣、肝掌、脾腫大等不如乙型肝炎明顯。

丙型肝炎病毒感染較乙型肝炎病毒感染更易慢性化。約40%～50%丙型肝炎病毒感染發(fā)展成為慢性肝炎，25%發(fā)展成為肝硬化，余為自限性經(jīng)過(guò)。急性丙型肝炎發(fā)展成慢性者多為無(wú)黃疸型，ALT長(zhǎng)期波動(dòng)不降，血清抗-HCV持續(xù)高滴度陽(yáng)性。因此，臨床上應(yīng)注意觀察ALT及抗-HCV的變化。

大多數(shù)一般丙型肝炎臨床表現(xiàn)較輕，但也有重型肝炎的發(fā)生。根據(jù)發(fā)生的背景和頻率不同，有HBV、HAV、HCV、HDV和HEV五種肝炎病毒，均可引起重型肝炎。歐美統(tǒng)計(jì)資料表明，急性、亞急性重型肝炎的病因以HBV居多，日本則以HCV居多。推測(cè)其原因可能是日本人群HCV感染率遠(yuǎn)高于歐美，其次是歐美的HCV基因型與日本的不同。我國(guó)尚無(wú)詳盡資料，多數(shù)報(bào)道以HBV居多，HCV致重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合并HCV感染者居多。

2.病毒血癥的模式，對(duì)輸血后丙型肝炎患者的隨訪研究表明，HCV血癥有如下幾種模式：

(1)急性自限性肝炎伴持續(xù)性病毒血癥。

(2)急性自限性肝炎伴暫時(shí)性病毒血癥。

(3)持續(xù)性病毒血癥但不發(fā)生肝炎，呈HCV無(wú)癥狀攜帶者。

(4)慢性丙型肝炎伴間歇性病毒血癥。

(5)慢性丙型肝炎伴持續(xù)性病毒血癥。

3.HBV與HCV重疊感染：

由于HBV與HCV有相似的傳播途徑，因此有可能同時(shí)感染這兩種病毒，但更多見(jiàn)的是在HBV持續(xù)性感染的基礎(chǔ)上又感染了HCV。解放軍302醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，在HBsAg陽(yáng)性慢性肝病患者血清中抗-HCV陽(yáng)性率在輕型慢性肝炎(慢遷肝)為0(0/14);慢性活動(dòng)型肝炎為24.24%(8/33);慢性重型肝炎為33.33%(3/9)。顯示隨乙型肝炎的進(jìn)展和演變而陽(yáng)性率增高，推測(cè)其原因可能是慢性乙型肝炎的進(jìn)展過(guò)程中，接受輸血等醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)增多的緣故。另一方面，也有報(bào)告指出，HBV/HCV重疊感染的重型肝炎與單純HBV感染的重型肝炎，二組的膽紅素、AST/ALT及病死率比較，有明顯的差異。說(shuō)明重疊感染組的肝細(xì)胞壞死遠(yuǎn)較單純HBV感染的重型肝炎嚴(yán)重。

有人觀察HBV和HCV重疊感染病例的HBV DNA和HCV RNA同時(shí)陽(yáng)性的只占19%，大部是HCV RNA或HBV DNA單項(xiàng)陽(yáng)性，另外HCV   RNA陽(yáng)性者中幾乎都是e抗原陰性病例，提示病毒重疊感染的發(fā)生增殖干擾現(xiàn)象。

4.HCV感染與肝細(xì)胞性肝癌(HCC) HCV感染與HCC的關(guān)系日益受到重視：

從HCV感染發(fā)展到HCC平均約25年，也可不通過(guò)肝硬化而直接由慢性肝炎發(fā)展而來(lái)。各國(guó)HCC的抗-HCV檢出率報(bào)告不一，我國(guó)初步報(bào)告為10.96%～59%。由于HCV具有廣泛的異質(zhì)性，HCC的發(fā)生與不同基因型的HCV感染有一定的關(guān)系。日本和美國(guó)HCV流行情況基本相似，但在日本與HCV相關(guān)的HCC較多，而在美國(guó)較少。研究結(jié)果表明，Ⅱ型HCV具有復(fù)制水平較高及干擾素治療反應(yīng)差的特點(diǎn)，在造成肝病進(jìn)行性發(fā)展和癌變過(guò)程中可能起著重要的作用，也為研究HCV致HCC機(jī)制提供了分子流行病學(xué)依據(jù)。

HCV致癌機(jī)制與HBV有所不同，已有研究表明HCV不像HBV能整合到肝細(xì)胞DNA中去。有報(bào)告認(rèn)為HBV與HCV的雙重感染似可增加肝細(xì)胞癌的發(fā)生幾率，故應(yīng)注意HCV與HBV共同致癌的作用。

5.HCV感染與自身免疫性肝炎(AIH)：

一般依自身抗體不同將自身免疫性肝炎分為四型，其中Ⅱ型AIH指抗核抗體陰性而抗-LKM-I陽(yáng)性者。最近研究將Ⅱ型AIH分為兩個(gè)亞型：Ⅱa型AIH：年輕人多見(jiàn)，女性為主，有家族性自身免疫性疾病，免疫抑制劑治療效果好，與HCV感染無(wú)關(guān)。Ⅱb型AIH：多為老年，男性，無(wú)家族性自身免疫性疾病，抗病毒治療優(yōu)于免疫抑制劑，與HCV感染相關(guān)，抗-HCV陽(yáng)性，抗-GOR陽(yáng)性，此類患者必要時(shí)應(yīng)查HCV   RNA。

二、診斷

1.流行病學(xué)史

密切接觸史(急性肝炎病人與污染物品)及輸血或血制品注射史等對(duì)診斷有一定參考價(jià)值。

2.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清抗-HCV：利用體外的各種HCV重組蛋白，已建立多種抗-HCV檢測(cè)，第一代ELISA為5-1-1和C-100作抗原，第二代ELISA增加了C22和C33蛋白，其靈敏度較第一代提高10%～30%，一般抗-C22出現(xiàn)最早，也最為常見(jiàn)。C22免疫原性較好，對(duì)急性輸血后丙型肝炎檢測(cè)表明，潛伏期和急性期早期抗-HCV陰性，于ALT升高后2～52周抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)。目前已建立第三代ELISA檢測(cè)抗-HCV，該試劑增加了NS5蛋白，較第二代ELISA更為靈敏。

由于IgG抗體出現(xiàn)較晚，甚至HCV感染后1年才出現(xiàn)陽(yáng)性，亦不能估計(jì)病毒復(fù)制狀態(tài)，因此Quiroga等于1991年檢測(cè)IgM抗-HCV，以后相繼亦有報(bào)告。目前認(rèn)為，IgM抗-HCV在急性肝炎的檢出率比IgG抗體略有提高(IgM抗-HCV為64%，IgG抗-HCV為57%)。在自限性經(jīng)過(guò)病例中，IgM抗-HCV消失，而在慢性化病例仍陽(yáng)性，提示IgM抗-HCV可作為演變?yōu)槁缘闹笜?biāo)，對(duì)指導(dǎo)抗病毒治療有一定的價(jià)值。

(2)重組免疫印跡法(RIBA)檢測(cè)HCV抗體：第一代ELISA法建立不久，為排除ELISA檢測(cè)抗-C100假陽(yáng)性，Chiron公司提供了確證試驗(yàn)用的免疫印跡試驗(yàn)，也稱第一代RIBA，RIBA的特異性較ELISA法有所提高，但敏感性卻明顯下降。目前已建立了第二代、第三代RIBA，其陽(yáng)性率較第一代RIBA明顯提高。

(3)HCV抗原的檢測(cè)：Krawczynski等從感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取IgG組分，用異硫氰酸熒光素標(biāo)記后作為探針，用直接免疫熒光法檢測(cè)肝組織內(nèi)HCV抗原。作者檢測(cè)4只急性和3只慢性丙型肝炎黑猩猩肝組織，HCV抗原均為陽(yáng)性。用阻斷試驗(yàn)和吸附試驗(yàn)證明，肝細(xì)胞內(nèi)HCV抗原與HCV引起的病毒性肝炎有關(guān)。該抗原是HCV感染的一種特異性形態(tài)標(biāo)志，可作為HCV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法之一。此外還可用免疫組化ABC法檢測(cè)肝組織內(nèi)HCV抗原。

(4)HCV RNA的檢測(cè)：HCV感染時(shí)，血清中病毒含量極低，用常規(guī)的分子雜交技術(shù)難以檢測(cè)出HCV   RNA，PCR技術(shù)是目前分子生物學(xué)領(lǐng)域中靈敏度最高的一項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)，已用于HCV   RNA的檢測(cè)。該法是判斷HCV感染有無(wú)傳染性的最可靠指標(biāo)，特異性好，敏感性高，有利于HCV感染的早期診斷及評(píng)估療效。但亦應(yīng)注意由于敏感性高，操作過(guò)程復(fù)雜，易污染而致假陽(yáng)性的可能。

3.肝活體組織檢查光鏡和電鏡檢查，有一定的參考價(jià)值。