獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統(tǒng)損害

一、癥狀

HIV進(jìn)入人體后，可引起消化系統(tǒng)的原發(fā)和繼發(fā)損害，具體表現(xiàn)如下。

1.口腔

AIDS病人可伴有口腔的各種感染。唇周的單純皰疹病毒(HSV)感染及口腔白色念珠菌感染最常見。前者表現(xiàn)為：唇沿和口角周圍的高密度、成群的小水皰，基底稍紅，水皰被擦破后可形成潰瘍。其特點(diǎn)為病損大而深，且有疼痛，常伴繼發(fā)感染，癥狀多較嚴(yán)重，病程持續(xù)時(shí)間長?；疾〔课豢膳囵B(yǎng)出HSV?；顧z可查到典型的包涵體。白色念珠菌性口腔炎在兒童AIDS病人中可高達(dá)43%。臨床表現(xiàn)為口腔黏膜、舌及咽喉、齒齦或唇黏膜上的乳白色斑片物，易剝離，露出鮮濕紅潤基底。病人感覺明顯咽部不適、咽痛、吞咽困難、吞咽痛，由于疼痛害怕進(jìn)食等。分泌物涂片可找到念珠菌。

2.食管

AIDS并發(fā)食管病變的主要表現(xiàn)為：食管炎、食管卡波西肉瘤、食管動(dòng)力異常等。其中機(jī)會(huì)性感染引起的念珠菌性食管炎最常見。許多AIDS病人，常以食管的機(jī)會(huì)性感染為首發(fā)癥狀，它是AIDS遠(yuǎn)期預(yù)后不良的表現(xiàn)之一，常發(fā)生在CD4 細(xì)胞<100/μl。食管炎可單獨(dú)存在或與口腔炎同時(shí)發(fā)生。真菌(白色念珠菌)、病毒(單純皰疹病毒HSV、巨細(xì)胞病毒CMV)及其他病原體是常見原因。臨床表現(xiàn)為胸骨后不適、吞咽時(shí)胸骨后疼痛加重、吞咽困難等。內(nèi)鏡下可見食管部分或全部受累，表現(xiàn)為食管黏膜彌漫性充血、變脆、糜爛、潰瘍，黏膜表面被覆白色假膜。內(nèi)鏡下細(xì)胞刷片可找到念珠菌。

念珠菌性食管炎給予抗真菌治療后效果常比較滿意，能明顯改善病人生活質(zhì)量，但容易復(fù)發(fā)。近年來隨著高效聯(lián)合抗病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)的臨床應(yīng)用，念珠菌性食管炎的發(fā)病率明顯下降。

Zalar的研究表明，在AIDS病人中，無論有無食管受損的主訴、有無內(nèi)鏡下食管炎表現(xiàn)，88.8%的病人可伴有食管測(cè)壓異常。表現(xiàn)為非特異性食管動(dòng)力異常、胡桃夾樣食管、食管下括約肌(LES)壓力升高伴松弛障礙等。

3.胃及十二指腸

AIDS的胃十二指腸損害表現(xiàn)為：胃腸感染和腫瘤。胃十二指腸的腫瘤，如卡波西肉瘤(KS)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)并不罕見。胃十二指腸的卡波西肉瘤多同時(shí)合并皮膚或淋巴結(jié)的KS，但也可單獨(dú)存在。AIDS中38%的KS可侵犯胃。KS在胃腸道的數(shù)量可以比較多，但腫瘤體積一般較小。而淋巴肉瘤往往是一到數(shù)個(gè)大的腫塊。臨床上可出現(xiàn)上消化道出血、梗阻、貧血等表現(xiàn)。胃及十二指腸炎表現(xiàn)為胃和十二指腸的各種機(jī)會(huì)性感染，如巨細(xì)胞病毒感染、隱孢子蟲感染、弓形蟲感染等。CMV胃炎可引起劇烈的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生潰瘍、黏膜皺褶擴(kuò)大、水腫，X線可表現(xiàn)為胃黏膜大面積損傷。白色念珠菌偶可引起蜂窩織炎性胃炎。艾滋病患者可有胃酸降低，使細(xì)菌易于繁殖。內(nèi)鏡下，KS和NHL與其他腫瘤不易鑒別、無特異性，且病原體可以隱藏在AIDS病人的正常胃腸黏膜內(nèi)，因此，應(yīng)該常規(guī)取活檢送病理和培養(yǎng)。

胃腸KS對(duì)化療的效果與皮膚KS的化療效果基本相似。單純十二指腸的KS和病變局限的KS對(duì)化療效果最好。即使KS的病變沒有最后解決，但化療后病人的胃腸道癥狀能得到改善。因此，在用HAART治療的同時(shí)，對(duì)胃腸的KS應(yīng)該加用化療藥。

4.空腸和回腸

AIDS病人空腸和回腸受累，常見表現(xiàn)為小腸的卡波西肉瘤和感染。病原體多為條件致病體。原蟲類感染的隱孢子蟲，細(xì)菌感染中的鳥型分枝桿菌、沙門菌屬、彎曲菌屬較為常見。細(xì)菌感染的病理變化類似于其他臟器的感染，但炎癥反應(yīng)一般較輕，多數(shù)患者無明顯臨床癥狀。隱孢子蟲感染是導(dǎo)致AIDS腹瀉的最常見原因。主要表現(xiàn)為吸收不良性腹瀉;可引起嚴(yán)重、水性、霍亂樣腹瀉;水樣便量大，且難于控制;可伴有痛性腸痙攣，有時(shí)伴惡心、嘔吐等。在CD4 細(xì)胞>200/μl的患者，該種腹瀉常常是自限性的，而CD4 細(xì)胞<200/μl感染者，腹瀉則難以緩解?；颊唧w重明顯下降，出現(xiàn)腹瀉-消耗綜合征，病死率可高達(dá)50%以上。隱孢子蟲的腸道感染，主要依靠腸道黏膜活檢或糞便內(nèi)查到原蟲卵囊。只有在反復(fù)多次糞找蟲卵均為陰性后，才能排除該病的感染。

慢性腹瀉是AIDS病人最常見、最突出的消化道表現(xiàn)之一。引起AIDS腹瀉的原因可以是HIV本身對(duì)腸黏膜的影響，但往往也合并其他病原體的感染。隱孢子蟲屬感染、小腸的細(xì)菌感染、伴發(fā)胰腺炎、腺病毒結(jié)腸炎等均可引起嚴(yán)重的消化吸收功能異常。在艾滋病病人中約50%的病人可有脂肪吸收障礙導(dǎo)致的脂肪瀉。

5.結(jié)腸和直腸

AIDS大腸損害的常見表現(xiàn)為結(jié)腸和直腸的癌癥、肉瘤(KS)和機(jī)會(huì)性感染。近10年來，隨著治療AIDS水平的逐漸提高，AIDS病人存活時(shí)間明顯延長，在AIDS病人中發(fā)現(xiàn)大腸腫瘤及感染的機(jī)會(huì)較前增加。Yeguez統(tǒng)計(jì)的伴有大腸腫瘤的12例HIV陽性病人中。6例為腺癌(確診時(shí)5例已有轉(zhuǎn)移)，5例為非霍奇金淋巴瘤，1例為小細(xì)胞癌。該組病人中7例行手術(shù)治療，但手術(shù)預(yù)后差，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，如刀口的感染等。引起結(jié)腸和直腸感染的病原以溶組織阿米巴原蟲、藍(lán)氏賈弟鞭毛蟲及CMV、HSV為多。臨床表現(xiàn)為局部紅腫、糜爛潰瘍、全身發(fā)熱及肛周疼痛等炎癥癥狀。內(nèi)鏡下可見黏膜潰瘍形成。CMV和HSV引起結(jié)腸感染，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致潰瘍及穿孔。艱難梭菌引起的結(jié)腸炎在艾滋病病人中較普遍，尤其是曾接受抗生素治療者。

CMV感染曾經(jīng)是胃腸道機(jī)會(huì)性感染的一個(gè)最常見病因，尤其是結(jié)腸的感染。結(jié)腸鏡顯示，病變多為灶性充血或點(diǎn)狀出血，偶見小泡囊或糜爛，嚴(yán)重者可見散在分布的潰瘍。近年來隨著高效聯(lián)合抗病毒治療(HAART)的臨床應(yīng)用，CMV引起的腸道感染已明顯減少。但其他病毒如星狀病毒、輪狀病毒、腺病毒等感染，使AIDS病人的腸道機(jī)會(huì)性病毒感染變得更為復(fù)雜。腺病毒結(jié)腸炎也是引起長期腹瀉的原因之一。

6.肛門

肛門及周圍的潰瘍和腫瘤是AIDS的常見表現(xiàn)。在進(jìn)展期的AIDS病人中，肛周潰瘍約占9.2%。HSV感染引起的肛周潰瘍，有呈慢性化趨勢(shì)，常伴黏液膿性分泌物。目前普遍認(rèn)為肛門癌是一種性傳播疾病。鱗狀細(xì)胞癌是主要類型。AIDS肛周的人類乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染，是導(dǎo)致肛門上皮內(nèi)新生物(anal intraepithelial neoplasia，AIN)、引起肛門癌的危險(xiǎn)因素。肛門癌表現(xiàn)為局部的出血、疼痛、腫塊、有時(shí)伴瘙癢。確診須依賴組織活檢。

7.肝膽

AIDS病人的病程中，肝臟、膽管感染很普遍。各種病毒、細(xì)菌、真菌和其他機(jī)會(huì)菌均可侵犯肝膽管，引起肝膽的原發(fā)感染或繼發(fā)感染。組織學(xué)可呈肉芽腫性肝炎，脂肪肝，急、慢性肝炎及肝硬化等病理表現(xiàn)。膽管可有類似于硬化性膽管炎的改變。

引起肝實(shí)質(zhì)疾病的具體病因，發(fā)生率從高到低分別是鳥型分枝桿菌感染、隱球菌感染、卡波西肉瘤、CMV病毒感染、組織胞漿菌病、淋巴瘤、藥物性肝炎、小芽孢菌病等。肝臟的卡波西肉瘤的感染率為14%～18.6%，多為全身播散所致。艾滋病患者肝炎的主要表現(xiàn)為：發(fā)熱、腹部疼痛、肝臟腫大、肝功能異常。接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療者，也可由藥物致肝臟的毒性作用引起。在同性戀、雙性戀或靜脈吸毒者還常合并乙型和丙型肝炎。

引起膽道疾病的常見原因，為巨細(xì)胞病毒感染性膽管炎、隱孢子蟲感染性膽管炎、淋巴瘤、卡波濟(jì)肉瘤等。病人主要表現(xiàn)為長期發(fā)熱、右上腹痛及肝功能損害等。胰膽管造影顯示，遠(yuǎn)端膽管狹窄、近端擴(kuò)張，膽囊壁成串珠樣。膽囊摘除及內(nèi)鏡下乳頭切開對(duì)部分病人有效。

8.胰腺

AIDS病人尸檢中，約90%的病人有胰腺的形態(tài)學(xué)改變。盡管多數(shù)病人臨床上可沒有任何癥狀，B超檢查無大體形態(tài)改變、無血糖升高等，但組織學(xué)改變?nèi)缦倥菸s、酶原顆粒減少、核變性及胰腺脂肪變性等見于多數(shù)病人。免疫組化檢查可顯示分枝桿菌病、弓形蟲病、巨細(xì)胞病毒、卡氏肺囊蟲等的感染。腹部B超、CT、組織抽取液或活檢有助于診斷。

總之，AIDS病人的消化系統(tǒng)表現(xiàn)多種多樣，不同地區(qū)、不同病毒亞型、不同時(shí)期，表現(xiàn)各有其特點(diǎn);但消化道癥狀多與AIDS細(xì)胞免疫功能低下，易感染一般健康人所不易患的感染性疾病和腫瘤有關(guān)。

9.AIDS的臨床分期與分型

(1)從HIV感染到發(fā)病，典型的臨床過程可分為4期：

①急性感染期：多類似流感樣癥狀。

②潛伏期：可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年而無癥狀。

③艾滋病前期：有一些非特異性的癥狀(或病征)，但不符合AIDS病期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

④艾滋病期：HIV抗體陽性者，若有以下情況之一，即可診斷為AIDS。如支氣管、氣管或肺的念珠菌感染，食管念珠菌病，浸潤性宮頸癌，彌漫性或肺外的球孢子菌病，肺外隱球菌病，慢性腸隱孢子蟲病(病程>1個(gè)月)，除肝、脾、淋巴結(jié)以外的巨細(xì)胞病毒感染，導(dǎo)致失明的巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎，HIV相關(guān)性腦病，單純皰疹病毒感染引起的慢性潰瘍(病程>1個(gè)月)或支氣管炎、肺炎、食管炎，彌漫性或肺外的組織胞漿菌病，慢性腸孢子球蟲病(病程>1個(gè)月)，卡波西肉瘤，伯基特淋巴瘤，免疫母細(xì)胞型淋巴瘤，原發(fā)性腦淋巴瘤，彌漫性或肺外鳥型分枝桿菌病，肺部或肺外的結(jié)核病，彌漫性或肺外的其他種別或尚未鑒定種別的分枝桿菌感染，卡氏肺孢子蟲肺炎，反復(fù)性肺炎，進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病，反復(fù)發(fā)生的沙門菌敗血癥，腦弓形蟲病，HIV消瘦綜合征。不是每個(gè)感染者都會(huì)出現(xiàn)完整的4期表現(xiàn)，但每個(gè)疾病階段的患者在臨床上都可以見到。4個(gè)時(shí)期不同的臨床表現(xiàn)是一個(gè)漸進(jìn)的和連貫的病情發(fā)展過程。

(2)典型的AIDS有3個(gè)基本特點(diǎn)：

①嚴(yán)重的細(xì)胞免疫缺陷，特別是CD4 T淋巴細(xì)胞缺陷。

②發(fā)生各種致命性機(jī)會(huì)感染，特別是卡氏肺孢子蟲肺炎(pneumocystis Carini pneumonia，PCP)。

③發(fā)生各種惡性腫瘤，特別是卡波西肉瘤(KS)。

(3)根據(jù)艾滋病的突出臨床表現(xiàn)，AIDS可分為4種類型。

①肺型：以呼吸困難、胸部疼痛為主，胸部X線片可呈現(xiàn)彌漫浸潤。

②中樞神經(jīng)系統(tǒng)型：該病占艾滋病的30%左右，其中有溶組織阿米巴原蟲引起腦膿腫，由新型隱球菌引起腦膜炎，進(jìn)行性多發(fā)性腦白質(zhì)病，巨細(xì)胞病毒引起的亞急性腦炎，還有原因不明的智力低下。

③胃腸型：伴有頑固的腹瀉及體重減輕等。

④發(fā)熱原因不明型：全身疲勞感、衰弱、體重減輕等為主要癥狀。

隨著近年來HIV檢測(cè)方法的不斷進(jìn)步，HIV感染的診斷一般不難。AIDS的診斷仍應(yīng)結(jié)合病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室資料綜合分析。

二、診斷

根據(jù)消化系癥狀與體征的提示，相應(yīng)采用內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查、超聲波檢查及活體組織病理學(xué)檢查等實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)，對(duì)消化系感染部位或性質(zhì)及腫瘤的診斷均有實(shí)際意義。