結(jié)腸癌

一、癥狀

結(jié)腸癌多見于中老年人，30～69歲占絕大多數(shù)，男性多于女性。早期癥狀多不明顯，中晚期病人常見的癥狀有腹痛及消化道激惹癥狀，腹部腫塊，排便習(xí)慣及糞便性狀改變，貧血及慢性毒素吸收所致癥狀及腸梗阻、腸穿孔等。

排便習(xí)慣或糞便性狀的改變，多數(shù)表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，不成形或稀便，大便帶血及粘液。有時便秘或腹瀉與便秘交替，大便變細(xì)。中下腹部疼痛，程度輕重不一，多為隱痛或脹痛。右半結(jié)腸癌患者常發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。注意有無貪血、消瘦、乏力、水腫、低蛋白血癥等全身癥狀、腫瘤壞死或繼發(fā)感染時，患者常有發(fā)熱。

1.腹痛及消化道激惹癥狀

多數(shù)病人有不同程度的腹痛及腹部不適，如腹部隱痛、右側(cè)腹飽脹、惡心、嘔吐及食欲不振等。進食后癥狀常加重，有時伴有間歇性腹瀉或便秘、易與右下腹常見的慢性闌尾炎、回盲部結(jié)核、回盲部節(jié)段性腸炎或淋巴腫瘤相混淆。結(jié)腸肝曲癌可表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，類似慢性膽囊炎。一般認(rèn)為，右半結(jié)腸癌疼痛常反射至臍上部;左半結(jié)腸癌疼痛常反射至臍下部。如癌瘤穿透腸壁引起局部炎性粘連，或在慢性穿孔之后形成局部膿腫時，疼痛部位即為癌腫所在的部位。

2.腹部腫塊

一般形狀不規(guī)則，質(zhì)地較硬，表面呈結(jié)節(jié)狀。橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸癌早期有一定的活動度及輕壓痛。升、降結(jié)腸癌如已穿透腸壁與周圍臟器粘連，慢性穿孔形成膿腫或穿破鄰近臟器形成內(nèi)瘺時，腫塊多固定不動，邊緣不清楚，壓痛明顯。

3.排便習(xí)慣及糞便性狀改變

為癌腫壞死形成潰瘍及繼發(fā)感染的結(jié)果。因毒素刺激結(jié)腸產(chǎn)生排便習(xí)慣改變，排便次數(shù)增加或減少，有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，排便前可有腹部絞痛，便后緩解。如癌腫位置較低或位于直腸，可有肛門墜痛、排便不暢或里急后重等直腸刺激癥狀。糞便常不成形，混有黏液、膿血，有時含血量較大常被誤診為痢疾、腸炎、痔出血等。

4.貧血及慢性毒素吸收癥狀

癌腫表面壞死形成潰瘍可有持續(xù)性小量滲血，血與糞便混合不易引起病人注意。但可因慢性失血，毒素吸收及營養(yǎng)不良而出現(xiàn)貧血、消瘦、無力及體重減輕。晚期病人有水腫、肝大、腹水、低蛋白血癥、惡病質(zhì)等現(xiàn)象。如癌腫穿透胃、膀胱形成內(nèi)瘺也可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

5.腸梗阻和腸穿孔

因腸腔內(nèi)腫塊填塞、腸管本身絞窄或腸腔外粘連、壓迫所致。多表現(xiàn)為進展緩慢的不完全性腸梗阻。梗阻的早期病人可有慢性腹痛伴腹脹、便秘，但仍能進食，食后癥狀較重。經(jīng)瀉藥、洗腸、中藥等治療后癥狀多能緩解。經(jīng)過較長時間的反復(fù)發(fā)作之后梗阻漸趨于完全性。有些病人以急性腸梗阻的形式出現(xiàn)，在老年人的急性結(jié)腸梗阻中約半數(shù)以上由結(jié)腸癌所引起。當(dāng)結(jié)腸發(fā)生完全性梗阻時，因回盲瓣阻擋結(jié)腸內(nèi)容物逆流至回腸而形成閉袢性腸梗阻。從盲腸至梗阻部位的結(jié)腸可以極度膨脹，腸腔內(nèi)壓不斷增高，迅速發(fā)展為絞窄性腸梗阻，甚至腸壞死穿孔，引起繼發(fā)性腹膜炎，有些患者既往癥狀不典型，很難在術(shù)前明確診斷。位于盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的癌腫在腸蠕動劇烈時可導(dǎo)致腸套疊。

結(jié)腸癌病人不一定具備上述典型癥狀，其臨床表現(xiàn)與癌腫部位、病理類型及病程長短有一定關(guān)系。以結(jié)腸脾曲為界可將結(jié)腸分為左、右兩半部，兩半部無論從胚胎起源、血液供應(yīng)、解剖生理功能、腸內(nèi)容物性狀及常見癌腫類型均有所不同，故臨床表現(xiàn)、診斷方法、手術(shù)方法及預(yù)后均有明顯差異。

右半結(jié)腸胚胎起源于中腸、腸腔較大，腸內(nèi)容物呈液態(tài)，主要功能之一為吸收水分，癌腫多為腫塊型或潰瘍型，表面易出血、繼發(fā)感染產(chǎn)生的毒素易被吸收。常見的3種主要癥狀為右側(cè)腹前及消化道激惹癥狀、腹部腫塊、貧血及慢性毒素吸收后的表現(xiàn)，而出現(xiàn)腸梗阻的機會較少。

左半結(jié)腸胚胎起源于后腸，腸腔較細(xì)，腸內(nèi)容物呈固態(tài)，主要功能為貯存及排出糞便，癌腫多屬浸潤型易致腸腔環(huán)形絞窄。常見的3種主要癥狀為排便習(xí)慣改變，血性便及腸梗阻。腸梗阻可表現(xiàn)為突然發(fā)作的急性完全性梗阻，但多數(shù)為慢性不完全性梗阻，腹脹很明顯，大便變細(xì)形似鉛筆，癥狀進行性加重最終發(fā)展為完全性梗阻。當(dāng)然，這種區(qū)分并非絕對，有時僅有1～2種臨床表現(xiàn)。

二、體征

體格檢查所見可因病程不同而異。早期病人可無陽性體征;病程較長者腹部可觸及腫塊，也可有消瘦、貧血、腸梗阻的體征。如患者間斷出現(xiàn)腹部“氣串樣”腫塊，同時伴有絞痛和腸鳴音亢進，應(yīng)考慮到結(jié)腸癌引起成人腸套疊的可能性。如發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝大、腹水、黃疸或盆腔內(nèi)腫塊多屬晚期表現(xiàn)。肝、肺、骨的轉(zhuǎn)移局部均有壓痛。

可捫及腹部包塊或指腸指診時發(fā)現(xiàn)包塊，包塊多質(zhì)硬伴有壓痛，形態(tài)不規(guī)則。貧血、消瘦、惡病質(zhì)。伴淋巴轉(zhuǎn)移者壓迫靜脈回流可引起腹水，下肢水腫，黃疸等。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

直腸指診為不可忽略的檢查方法，一般能了解距肛門8cm范圍內(nèi)有無息肉、腫塊、潰瘍。低位乙狀結(jié)腸癌可經(jīng)腹部、直腸雙合診觸及。同時應(yīng)注意盆腔內(nèi)有無轉(zhuǎn)移性腫塊。女病人可行腹部、直腸、陰道三合診。

結(jié)腸癌治療的基本前提就是有一個全面的、正確的腫瘤診斷。腫瘤的診斷是在綜合病史、體檢、相關(guān)器械檢查基礎(chǔ)上得出的結(jié)論，一般術(shù)前診斷主要包括腫瘤情況和全身其他情況。

1.腫瘤情況

1)腫瘤的定位診斷

即明確腫瘤存在的部位、了解腫瘤與相鄰組織器官的關(guān)系、有否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

①腫瘤的解剖部位

臨床上要明確腫瘤所在的解剖部位，我們可以通過下列各種定位診斷技術(shù)來確定：A.體檢明確腫塊部位，是一種簡單有效的辦法，但要注意部分游離度較大的橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸腫瘤可不在常規(guī)位置上，造成判斷失誤。B.B超、CT、MRI可以確定腫塊存在與否以及腫塊的部位，但有時腫瘤較小，上述檢查無法判斷。C.纖維結(jié)腸鏡檢查除了在直腸外，其他部位的定位功能是不可靠的，主要是由于腸鏡和腸管之間的非直線關(guān)系造成的，腸管是可以被拉長或套疊，臨床上經(jīng)?？梢钥吹侥c鏡定位與手術(shù)發(fā)現(xiàn)巨大的差異，造成手術(shù)困難。D.結(jié)腸腫瘤的最好定位診斷方法是鋇灌腸檢查，它可以給我們最直觀、準(zhǔn)確的腫瘤部位，同時還可以給我們腸管的長度、松緊度，幫助我們確定手術(shù)切口選擇及切除腸段的范圍。

②腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系

除了明確腫瘤的解剖部位外，非常重要的是了解腫瘤與周圍組織器官的關(guān)系，特別是與重要器官、大血管的關(guān)系，一般的結(jié)腸與周圍組織的關(guān)系不太密切，只有腫瘤較大的時候方可侵犯其他器官，主要的有巨大回盲部腫瘤侵犯髂血管、輸尿管;結(jié)腸肝區(qū)癌侵犯十二指腸和胰頭;降乙結(jié)腸癌侵犯輸尿管等。術(shù)前了解腫瘤與周圍組織的關(guān)系對術(shù)前切除的判斷、患者和家屬的告知有確定價值。

③腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況

對于惡性腫瘤來講，除了原發(fā)腫瘤的情況非常重要外，轉(zhuǎn)移灶的情況更重要，因為有了轉(zhuǎn)移灶后，整個治療計劃將發(fā)生重大變化，因此術(shù)前仔細(xì)檢查可能的轉(zhuǎn)移灶是手術(shù)前常規(guī)檢查。對結(jié)腸癌來說，盆底種植轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)、肝臟、肺是轉(zhuǎn)移的常見部位，應(yīng)該常規(guī)檢查。對于少見的骨、腦、腎上腺多根據(jù)臨床癥狀來決定是否進行腦CT、骨掃描等檢查。

2)腫瘤的定性診斷

疾病的定性診斷是要求明確下列問題：①疾病是不是腫瘤;②是惡性腫瘤還是良性腫瘤;③是惡性腫瘤的哪一類，哪一型。前二者決定了是否要手術(shù)和手術(shù)的范圍;而后者將決定手術(shù)的方式。

雖然體檢、B超、CT、MRI、內(nèi)鏡檢查可以進行初步的定性診斷，但結(jié)腸癌的定性診斷最后還是要靠組織病理學(xué)診斷。

應(yīng)該注意的是，臨床上基本可以確診的惡性腫瘤，有時病理檢查卻不一定是惡性。有作者報道結(jié)直腸癌術(shù)前病理檢查反復(fù)8次 (包括纖維結(jié)腸鏡檢查、乙狀結(jié)腸鏡檢查、擴肛活檢)方診斷的事例。此與組織活檢部位、關(guān)檢組織塊大小有關(guān)。故當(dāng)臨床懷疑惡性腫瘤時一定要反復(fù)檢查，千萬不能隨意放棄檢查，耽誤了疾病的診治。在結(jié)腸癌的臨床處理上，對術(shù)前病理有以下幾點要求：對結(jié)腸癌和肯定可以保留肛門的結(jié)腸癌，目前的病理可以是不確定的，但是一定要有明確的病灶，且達到一定的大小;對于不能明確保留肛門的直腸癌，一定要有病理學(xué)診斷，才能手術(shù)。

3)腫瘤的定量診斷

腫瘤的定量診斷廣義上可以分為2個方面：①腫瘤的大小?？捎?種表示法：腫瘤最大垂直徑表示法和腫瘤侵犯腸管周徑表示法。前者多用于較大的腫瘤情況，一般用腫瘤的最大徑與其最大垂直徑相乘，以厘米表示;后者多用于腫瘤中小、尚局限于腸管范圍，臨床上用腫瘤所占腸管的周徑范圍來表示，如1/2圈;②腫瘤的體積或重量，腫瘤的體積和重量在腸癌上應(yīng)用較少，該方法多用于較大的實體腫瘤，如軟組織腫瘤。

4)腫瘤的術(shù)前分期

結(jié)腸癌的術(shù)前分期和其他腫瘤一樣，存在著分期的準(zhǔn)確性問題。一般根據(jù)以上的腫瘤定位、定性、定量可以給出一個術(shù)前分期，這個分期往往與術(shù)后分期有較大的差異。目前的研究已經(jīng)顯示，對于結(jié)腸癌的術(shù)前分期，臨床指導(dǎo)意義不大，但對于WHO分期Ⅱ或Ⅲ期的即已侵出腸壁或有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的中下段直腸癌，術(shù)前分期意義重大，可以指導(dǎo)新輔助放化療。

2.全身非腫瘤疾病的診斷和處理

在處理腫瘤疾病時，對全身其他組織和器官的健康狀況的了解和處理亦是制定治療方案的重要依據(jù)。

1)機體狀態(tài)的檢查

腫瘤是一個隨著年齡增加而增加的疾病，多數(shù)患者大于50歲。他們多數(shù)合并有一些慢性疾病，如心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎系統(tǒng)疾病、糖尿病等。師英強報道1組高齡結(jié)腸癌病人，66%合并有各種類型慢性疾病。作者強調(diào)對任何腫瘤患者都要進行全面的身體檢查，包括：常規(guī)的心電圖、胸片、肝腎功能、血常規(guī)、出凝血功能、傳染性疾病、糖尿病相關(guān)檢查。對于有癥狀的或檢查有提示的情況，要進行進一步的檢查，如超聲心動圖、心功能、肺功能、腦電圖、骨髓功能的檢查。

2)糖尿病的檢查

糖尿病與結(jié)腸癌的關(guān)系密切。普通60歲以上人群，糖尿病發(fā)病率為42.7%。由于糖尿病與結(jié)腸癌有相同的致病因素，如高蛋白、高脂肪、高熱卡、低纖維素、少運動等，結(jié)腸癌患者合并糖尿病的情況明顯高于普通人群。莫善兢對1993～1994年收治的結(jié)腸癌和胃癌研究顯示：結(jié)腸癌的糖尿病檢出率為17.6%，而胃癌的糖尿病檢出率僅為6.3%(P<0.025)，同時明顯高出普通人群。由于糖尿病本身的糖代謝紊亂，以及手術(shù)狀態(tài)下的應(yīng)激反應(yīng)，可以使手術(shù)的吻合口愈合延緩、抗感染能力下降，增加手術(shù)后并發(fā)癥。因此術(shù)前檢測出糖尿病患者是非常重要的。多數(shù)醫(yī)院采用糖尿病史和空腹血糖來檢查糖尿病，但莫善兢研究提示：只有14.3%的患者可以通過糖尿病史來檢出;37.1%的患者可以通過空腹血糖來檢出;糖耐量實驗是最可靠的檢測方法，最好在有吻合的手術(shù)前，進行常規(guī)的糖耐量檢查。在做糖耐量實驗中，部分患者有以下1或2點異常雖然不能診斷為糖尿病，但也提示該患者有糖代謝異常，在手術(shù)應(yīng)激情況下也需要注意檢測或應(yīng)用胰島素控制血糖。

①WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(1998)：A.糖尿病代謝紊亂癥狀 隨機血糖≥11.1mmol/L;或B.空腹血糖≥7.0mmol/L;或C.OGTT中餐后2h血糖≥11.1mmol/L。

②空腹血糖≥6.1～<7.0mmol/L，或餐后2h血糖≥7.8至<11.0mmol/L為糖耐量減低。

③癥狀不典型者，需另一天再次證實。對于無癥狀的患者必須有2次血糖異常才能診斷。