甲亢
甲亢癥狀診斷
一、癥狀
甲亢可發(fā)生于任何年齡，大多數(shù)年齡在20～40歲，一般女性比男性發(fā)病率高，約為4∶1。但是地方性甲狀腺腫流行區(qū)，則女性稍多于男性，約為4∶3。青年女性常可出現(xiàn)青春期甲亢，癥狀較輕，有的人未經(jīng)治療，而在青春期過后也可自愈。
老年病人較年輕者更易見“隱匿性”或“淡漠型”甲亢，其神經(jīng)過敏和情緒癥狀較輕，突眼發(fā)生率也較少。甲亢時(shí)多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)多變，20～40歲中青年發(fā)病較常見，但近年來老年甲亢不斷增多。起病較慢，多有精神創(chuàng)傷史和家族史。發(fā)病后病程遷延，數(shù)年不愈，復(fù)發(fā)率高，并可發(fā)生多種并發(fā)癥。
(1)能量代謝與糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常：甲亢時(shí)基礎(chǔ)代謝率(BMR)增高，可煩熱、潮汗、體重減輕、工作效率低、肌肉消瘦、乏力、易疲勞。蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡，膽固醇下降或正常，皮下脂肪消失，脂肪代謝加速。肝糖原與肌糖原分解增加，糖原異生增快，血糖可升高或出現(xiàn)餐后高血糖，糖代謝異常重者可發(fā)生糖尿病。
(2)水鹽代謝與維生素代謝紊亂：甲狀腺激素可促進(jìn)利尿、排鉀與排鎂，故甲亢時(shí)易發(fā)生低鉀性周期麻痹與低鎂血癥。鈣與磷運(yùn)轉(zhuǎn)加速，常有高尿鈣與高尿磷和高尿鎂;久之，可發(fā)生骨質(zhì)脫鈣與骨質(zhì)疏松，當(dāng)有低血鈣發(fā)生后患者又?jǐn)z鈣不足，少數(shù)病人可發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。同時(shí)由于甲亢時(shí)吸收差，代謝快，消耗多，可發(fā)生維生素B1、C、D等多種維生素缺乏癥及微量元素缺少癥。
(3)皮膚肌肉代謝異常癥狀：蛋白質(zhì)呈負(fù)代謝平衡，肌酸負(fù)平衡，負(fù)氮平衡，ATP減少，磷酸肌酸減少，易發(fā)生甲亢性肌病，眼肌無力，重癥肌無力，或經(jīng)常性軟癱。皮膚發(fā)生黏液性水腫，多見于眼瞼與脛骨前。指甲變軟或發(fā)生變形與感染。
(4)心血管系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng)，增強(qiáng)兒茶酚胺作用，出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常、心音增強(qiáng)、脈壓加大、甚至心臟擴(kuò)大、心尖部收縮期雜音。老年人易發(fā)生心房纖顫、心絞痛甚至甲亢性心臟病與冠心病同時(shí)發(fā)生，以致心力衰竭。
(5)精神與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可興奮神經(jīng)肌肉，易產(chǎn)生精神緊張，急躁、激動(dòng)、失眠、頭暈、多慮、易怒、多言、手抖、反射亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生甲亢性精神病與自主神經(jīng)功能紊亂。
(6)消化系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可增加腸蠕動(dòng)，發(fā)生易饑餓、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、消化不良性腹瀉，營(yíng)養(yǎng)與吸收不良，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低蛋白血癥及腹水，呈惡病質(zhì)狀態(tài)而臥床不起，老年人多見。
(7)內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng)癥狀：甲亢時(shí)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能可有紊亂，最常見的是性腺功能受累，女性閉經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)，男性陽痿，但女性妊娠不受影響，分娩時(shí)應(yīng)注意防止發(fā)生甲亢危象和心力衰竭。
(8)甲狀腺腫大：一般呈對(duì)稱性，少部分呈非對(duì)稱性腫大，分Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°增大，多數(shù)呈彌漫性腫大，常有血管雜音及震顫。甲狀腺也可不增大，或甲狀腺有囊性、結(jié)節(jié)性腫大，但甲亢癥狀不減。
(9)突眼：眼球突出超出16mm為突眼。一般有良性突眼與惡性突眼(浸潤(rùn)性突眼)之分，前者多見。過去有人認(rèn)為突眼系由于垂體分泌致突眼物質(zhì)所致。目前則認(rèn)為突眼是自身免疫因素所致。即：①甲狀腺球蛋白與抗甲狀腺球蛋白復(fù)合物沉積在眼肌細(xì)胞膜而引起水腫和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，眼外肌肥大，致突眼和球外肌麻痹;②球后脂肪及結(jié)締組織細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)。嚴(yán)重時(shí)上下瞼不能閉合，眼球調(diào)節(jié)作用差，輻輳反射失調(diào)。交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)使上瞼退縮，眼裂增寬與凝視。惡性突眼時(shí)眼壓升高，可發(fā)生角膜潰瘍、穿孔、結(jié)膜充血、水腫甚至失明。
(10)局限性黏液性水腫：多在脛骨前發(fā)生對(duì)稱性的浸潤(rùn)性皮膚病變，還可發(fā)生在手指、掌背及踝關(guān)節(jié)等部位。皮膚增厚，變韌，出現(xiàn)大小不等的棕紅色斑塊狀皮膚結(jié)節(jié)，凹凸不平，面積逐漸擴(kuò)大融合，形似象皮腿，此種病人LATS、LATS-P、TGA、TMA多呈陽性。
(11)淡漠型甲亢：與一般典型甲亢癥狀相反，情緒淡漠，不易激動(dòng)。特點(diǎn)為：
①老年女性多于男性;
②發(fā)呆、嗜睡、抑郁;
③消瘦、乏力、面容憔悴早老;
④皮膚干燥、粗糙而少汗;
⑤眼瞼水腫下垂，但明顯突眼較少見;
⑥甲狀腺呈結(jié)節(jié)性或腺瘤性或囊腺瘤性變化較多;
⑦肌肉萎縮、身材瘦小且多惡病質(zhì)狀態(tài);
⑧心律失常者多，有心房纖顫或竇性心律不齊，一般心率為90～120次/min，伴心臟擴(kuò)大，供血不足或慢性心力衰竭;
⑨病情較重而表現(xiàn)不典型，易誤診而得不到恰當(dāng)治療，可發(fā)生甲亢危象;
⑩多并發(fā)貧血、胃病、高血壓、高血脂、高黏血癥及免疫功能紊亂等癥。
(12)T3型甲亢：1957年提出，本型甲亢是指臨床表現(xiàn)甲亢，而血清T4、FT4、TSH、131Ⅰ、PBI水平均屬正常，僅T3、FT3升高。多見于甲亢發(fā)病前奏，復(fù)發(fā)型甲亢、缺碘地區(qū)甲亢及治療中的反應(yīng)，還可見于彌漫性甲腫、結(jié)節(jié)性甲腫或甲狀腺腺瘤性甲亢，T3型甲亢不被外源性T3抑制。
(13)T4型甲亢：臨床有甲亢表現(xiàn)，而血清T3、FT3、TSH、PBI及131Ⅰ攝取正常，T4、FT4升高，多見于Graves病及結(jié)節(jié)性甲腫。一般營(yíng)養(yǎng)差，有用藥史，碘負(fù)荷后T4合成增多，或周圍組織有T4脫碘障礙，使T3減少，rT3增多。
(14)T4、T3及TBG異常的甲亢：Graves病可伴有TBG升高，多為家族性或與基因遺傳有關(guān)，因TBG合成增多或降解緩慢所致。TBG增多還可與用藥有關(guān)，如奮乃靜、雌激素與吸毒等，某些疾病如骨髓瘤、傳染性肝炎、結(jié)締組織病及卟啉病等皆可使TBG升高。T3、T4、T3/T4升高時(shí)其TBG值可有升高，也可降低，使甲狀腺激素譜發(fā)生變化，T3甲亢約占12%，T4甲亢約占3.5%，而典型甲亢約占84.5%。TBG缺乏多為先天性家族性低TBG血癥，也可因感染、手術(shù)應(yīng)激、腎病綜合征、應(yīng)用雄激素、糖皮質(zhì)激素及苯妥英鈉等引起低TBG血癥。
(15)家族性甲腫伴甲亢：家族中成員有2位以上發(fā)病，可為同輩或上、下輩親屬，多有家族遺傳性，也可因環(huán)境因素或免疫因素所致，其甲狀腺功能多為甲亢，也可正常水平。
(16)復(fù)發(fā)性甲亢：臨床上所見甲亢，一般療程為2～3年，大多可痊愈。而少數(shù)患者可呈復(fù)發(fā)型，即數(shù)年復(fù)發(fā)1次，最長(zhǎng)病程為近30年。本型患者多不愿手術(shù)及131Ⅰ放療，而與患者自己用藥史有關(guān)，即治療半年～1年自行停藥，復(fù)發(fā)時(shí)再來診。
(17)甲亢妊娠：甲亢時(shí)月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，但可妊娠。妊娠可加重甲亢病情，因此對(duì)母嬰均不利，故病情屬中重型甲亢者應(yīng)盡量避免妊娠，如已妊娠，可行人工流產(chǎn)術(shù)。輕型甲亢可繼續(xù)妊娠，由于胎兒12周后其甲狀腺逐漸發(fā)育，具有吸碘功能與合成激素功能，對(duì)TSH有反應(yīng)功能，故應(yīng)禁用131Ⅰ或125Ⅰ的診斷與治療。應(yīng)用小量抗甲狀腺藥物，不宜做手術(shù)治療，分娩時(shí)應(yīng)警惕甲亢危象的發(fā)生。產(chǎn)后用藥者不可哺乳。
(18)碘甲亢型：1821年Coindet發(fā)現(xiàn)地方性甲狀腺腫流行區(qū)常有心動(dòng)過速、體重下降、食欲亢進(jìn)、失眠、震顫等癥甲亢患者。1900年Breuer稱為碘甲亢，即Job-Basedow病。1928年 Kinball報(bào)告美國(guó)地方性甲狀腺腫流行區(qū)應(yīng)用碘鹽預(yù)防后有近4%發(fā)生碘甲亢。我國(guó)于1976～1979年在1.15萬例中發(fā)生碘甲亢403例，占3.5%，女男比為6.3∶1，年齡9～66歲，平均甲狀腺腫病程10.9年，多在Ⅱ°以上，可為結(jié)節(jié)型，或混合型。本型早稱醫(yī)源性甲亢，即甲腫患者服用甲狀腺片或L-T4片時(shí)間過長(zhǎng)，劑量過大，在沿海地區(qū)食用海帶、紫菜、帶魚等含碘物質(zhì)過多所致。本型治療在停藥后可恢復(fù)正常或避免食用含碘較多的海帶等，也可恢復(fù)正常。
二、體征
1.高代謝的臨床表現(xiàn)。
2.甲狀腺彌漫性腫大。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查 血清促甲狀腺激素(TSH)降低，血清總甲狀腺素(TT4)、總?cè)饧紫僭彼?TT3)、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游離甲狀腺素(FT4)均可增高，Graves病的診斷即可成立。甲狀腺刺激抗體(TS-Ab)陽性或TSH受體抗體(TR-Ab)陽性，可進(jìn)一步證實(shí)本病為自身免疫性甲狀腺亢進(jìn)癥(Graves病)。因Graves病是自身免疫性甲狀腺病的一種，所以也可同時(shí)出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)陽性、甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)陽性。
少數(shù)患者TSH降低，F(xiàn)T4正常，但是血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)增高，可以診斷為T3型甲亢。總甲狀腺素(TT4)和總?cè)饧紫僭彼?TT3)由于受到甲狀腺激素結(jié)合球蛋白水平的影響，在診斷甲亢中的意義次于FT4和FT3。
131I攝取率：24h攝取率增加，攝取高峰提前。
甲亢是全身性疾病，全身各個(gè)系統(tǒng)均可有異常。以毒性彌漫性甲狀腺腫為例，特征性的臨床表現(xiàn)，概括起來有三方面：
①代謝增加及交感神經(jīng)高度興奮的表現(xiàn)。病人常有多食、易餓、消瘦、無力、怕熱、多汗、皮膚潮濕，也可有發(fā)熱、腹瀉、容易激動(dòng)、好動(dòng)、失眠、心跳增快，嚴(yán)重時(shí)心律不規(guī)則，心臟增大，甚至心功能衰竭。
②甲狀腺為程度不等的彌漫性對(duì)稱腫大。腫大程度與病情不一定平行，由于腺體中血管擴(kuò)張和血流加快，在腫大的甲狀腺上可聽到雜音，或可以摸到如貓喘一樣的顫動(dòng)。
③眼部改變。由于交感神經(jīng)過度興奮，可表現(xiàn)眼裂變大、眼瞼后縮、眨眼減少，呈現(xiàn)凝視狀態(tài)或驚嚇表情。有的病人由于眼部肌肉受侵犯，眼球活動(dòng)受限制，產(chǎn)生視物成雙的復(fù)視現(xiàn)象或眼結(jié)膜、角膜水腫，也可破潰。病人常有眼球突出。眼部病變嚴(yán)重的可有視神經(jīng)乳頭和(或)視網(wǎng)膜水腫、出血，視神經(jīng)受到損害可引起視力減退，甚至失明。
也有少數(shù)病人的表現(xiàn)與上述不完全相同。一些年齡較大的患者，只有少數(shù)癥狀或體征，或者只突出表現(xiàn)某一系統(tǒng)的癥狀，如消瘦明顯或心律不規(guī)則;有些患者衰弱、乏力、倦怠、精神淡漠;有的表現(xiàn)精神失常;也可見到以肢體顫抖或以反復(fù)發(fā)生的肢體力弱或癱瘓前來就診的。檢查時(shí)有的患者并非甲狀腺彌漫性腫大，而是一側(cè)或是一側(cè)的一部分腫大。極少數(shù)病人可伴有小腿前的限局性粘液性水腫，表現(xiàn)于手腳末端的甲狀腺肢病或男性乳房增生等。
甲亢時(shí)，甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素(T4及T3)，血中與甲狀腺蛋白結(jié)合的總T4及T3和不結(jié)合的游離T4及游離T3均增高;甲狀腺攝取放射性131碘的能力也增強(qiáng);由于血中甲狀腺激素增多，抑制了垂體促甲狀腺激素的分泌，因此促甲狀腺激素減少，在用促甲狀腺激素釋放激素刺激后促甲狀腺激素也很少增加。對(duì)于臨床表現(xiàn)不夠典型的病人，實(shí)驗(yàn)檢查是重要的，若血中結(jié)合甲狀腺激素的蛋白正常，則對(duì)甲狀腺激素結(jié)合沒有異常影響，測(cè)血中總T4及總T3能夠反映病情，直接測(cè)量游離 T4、游離T3固然好，但方法復(fù)雜。為了消除蛋白對(duì)測(cè)定的影響，測(cè)總T4、T3的同時(shí)，常同時(shí)測(cè)T3樹脂攝取試驗(yàn)，用它與總T4、T3做數(shù)學(xué)相乘計(jì)算出游離指數(shù)，可較真實(shí)反映激素分泌情況。基礎(chǔ)代謝率測(cè)定，所需設(shè)備簡(jiǎn)單、方便，若操作正確，對(duì)診斷、估計(jì)病情、觀察療效等均有幫助，但本法缺乏特異性。
三、分類
(1)甲狀腺性甲亢
甲狀腺自身功能亢進(jìn)，激素的合成分泌增多。
①彌漫性甲狀腺腫伴甲亢
又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼性甲狀腺腫、Grayes病、Basedow病等。此型在甲亢中最常見，約占90%，主要因自身免疫機(jī)制所致，患者體內(nèi)常可檢出甲狀腺刺激激素(TSH)受體抗體(TRAb)。臨床上常有高代謝征群、突眼癥、甲狀腺彌漫性腫大等典型癥狀。
②多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢
又稱毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病。此型病因不明，常見于患甲狀腺結(jié)節(jié)已多年的病人。中老年多見，起病緩慢，癥狀輕微，突眼少見。甲狀腺核素顯像可見甲狀腺吸收131I呈輕度彌漫性增高，但有散在的結(jié)節(jié)性濃集，TSH或外源性甲狀腺激素不能改變其吸碘功能。
③自主性高功能性甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)
此型病因不明，絕大多數(shù)患者呈單發(fā)性腺瘤，偶爾也可呈多發(fā)性結(jié)節(jié)。多見于中年女性，起病緩慢，癥狀輕微，無突眼，以T3型甲亢較多。甲狀腺核素顯像可見甲狀腺呈單發(fā)性“熱結(jié)節(jié)”(結(jié)節(jié)處131I濃集)，偶爾也可呈多發(fā)性“熱結(jié)節(jié)”，而其余腺組織吸碘功能降低或消失;這種結(jié)節(jié)不接受TSH調(diào)節(jié)，故稱自主性高功能性者。
④新生兒甲亢
患甲亢的孕婦所分娩的嬰兒可罹患甲亢，其發(fā)生率與母親體內(nèi)的TRAb濃度密切相關(guān)，因?yàn)門RAb可經(jīng)胎盤使胎兒發(fā)生甲亢，但患兒的甲亢在出生后1～3個(gè)月常可自行緩解。極少數(shù)患兒的母親并無甲亢史，這可能與患兒自身的免疫失常有關(guān)。
⑤碘源性甲亢(簡(jiǎn)稱碘甲亢)
由于長(zhǎng)期過量攝碘所致。多見于地方性甲狀腺腫地區(qū)，偶見于非地方性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫地區(qū)。長(zhǎng)期服用含碘藥物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)也是此病常見的原因。此病患者的甲狀腺可能原來已有缺陷，過量攝碘只是誘因。臨床上甲亢癥狀輕微，突眼少見，甲狀腺常見結(jié)節(jié)(見其他類型的甲亢·碘源性甲亢)。
⑥原發(fā)性甲狀腺癌引起甲亢
某些原發(fā)性甲狀腺癌能分泌大量甲狀腺素，從而導(dǎo)致甲亢。
(2)繼發(fā)性甲亢
各種原因?qū)е卵蠺SH濃度增加，進(jìn)而引起甲亢。
①垂體性甲亢
由于垂體瘤分泌大量TSH所致，極其罕見。不少患者同時(shí)有高泌乳素血癥或肢端肥大癥。
②異位TSH分泌綜合征
極罕見。偶見于患絨毛膜上皮癌(簡(jiǎn)稱絨癌)或葡萄胎的女性，或患睪丸絨毛癌的男性;有時(shí)支氣管癌、消化道癌癥也可引起，因?yàn)樯鲜霭┙M織均能分泌TSH樣物質(zhì)，因而導(dǎo)致甲亢。
(3)異源性甲亢
機(jī)體其他部位有分泌甲狀腺激素的組織，而甲狀腺本身無病變。
①卵巢甲狀腺腫所致甲亢，某些卵巢畸胎瘤以甲狀腺組織為主或全部由甲狀腺組織構(gòu)成時(shí)，稱為卵巢甲狀腺腫。當(dāng)卵巢甲狀腺腫分泌過多激素時(shí)可引起甲亢，但極少見。嚴(yán)格地說此病應(yīng)稱為異位甲狀腺激素分泌過多癥。
②甲狀腺轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的甲亢。
(4)藥物誘導(dǎo)的甲亢
①甲狀腺素(人為性)
由于服用過多甲狀腺激素所致，但甲狀腺本身功能無異常。
②碘甲亢
見于長(zhǎng)期服用含碘藥物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)的患者。
(5)甲狀腺炎伴甲亢
在亞急性甲狀腺炎初期、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)、放射性碘治療后等情況下，因甲狀腺濾泡被破壞，甲狀腺激素溢出至血循環(huán)中，可引起甲亢癥狀，但腺體功能不高，甚至可低于正常。有時(shí)也可在橋本甲狀腺炎的同時(shí)伴發(fā)Graves病，稱橋本甲亢(Hashimotos toxiccosis)，但這種甲亢大多屬暫時(shí)性的，后期可轉(zhuǎn)化為甲狀腺功能減退。嚴(yán)格說來，上述情況不能歸類于甲亢癥，但通常因有一過性甲亢癥狀而歸入本癥。
上述各類甲亢中，以Graves病最為常見。
2.毒性彌漫性甲狀腺腫伴甲亢
毒性彌漫性甲狀腺腫伴甲亢又稱突眼性甲狀腺腫，占全部甲亢的90%。本病是一種自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)，其特征是在血清中存在能與甲狀腺組織起反應(yīng)的自身抗體。臨床表現(xiàn)為一種多系統(tǒng)的綜合征，包括：高代謝征群、彌漫性甲狀腺腫、突眼癥等。由于1835年和1840年Graves及Von Basedow最早對(duì)此病作了較為詳細(xì)的描述，故又稱為Graves病、Basedow病。
四、診斷標(biāo)準(zhǔn)
絕大多數(shù)病人血中總T4、總T3、T3樹脂攝取試驗(yàn)均升高，吸131碘率增強(qiáng)，促甲狀腺激素減低，而且對(duì)促甲狀腺激素釋放激素缺乏反應(yīng)。
