精神分裂癥

一.癥狀

精神分裂癥是一種主要以感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)為表現(xiàn)精神病。臨床癥狀十分復(fù)雜和多樣。其主要癥狀如下：

1、精神癥狀

本病的不同類(lèi)型、不同階段的臨床表現(xiàn)可有很大差別。但它均具有特征性的思維、情感、行為的不協(xié)調(diào)和脫離現(xiàn)實(shí)環(huán)境的特點(diǎn)。布魯勒(E.Bleuler)認(rèn)為，本病的主要臨床特點(diǎn)是人格的分裂。從癥狀機(jī)制出發(fā)，分為原發(fā)性癥狀和繼發(fā)性癥狀。布魯勒所指的原發(fā)性癥狀包括聯(lián)想障礙(Association)、情感淡漠(Apathy)、意志缺乏(Abulia)和繼之而來(lái)的內(nèi)向性(Autism)。K.Schneider則將精神分裂癥的特征性癥狀稱(chēng)為一級(jí)癥狀。現(xiàn)分別介紹如下：

1)思維聯(lián)想障礙

思維聯(lián)想過(guò)程缺乏連貫性和邏輯性，是精神分裂癥最具有特征性的障礙。其特點(diǎn)是病人在意識(shí)清楚的情況下，思維聯(lián)想散漫或分裂，缺乏具體性和現(xiàn)實(shí)性。病人的言語(yǔ)或書(shū)寫(xiě)中，語(yǔ)句在文法結(jié)構(gòu)上雖然無(wú)異常，但語(yǔ)句之間、概念之間，或上下文之間缺乏內(nèi)在意義上的聯(lián)系，因而失去中心思想和現(xiàn)實(shí)意義，稱(chēng)思維松弛。有時(shí)邏輯推理荒謬離奇(邏輯倒錯(cuò)性思維)或表現(xiàn)為中心思想無(wú)法捉摸，缺乏實(shí)效的空洞議論(詭辯癥)。嚴(yán)重時(shí)言語(yǔ)支離破碎，甚至個(gè)別詞語(yǔ)句之間也缺乏聯(lián)系，即破裂性思維。

思維障礙在疾病的早期階段可僅表現(xiàn)為思維聯(lián)想過(guò)程在內(nèi)容意義上的關(guān)聯(lián)不緊密。此時(shí)病人對(duì)問(wèn)題的回答敘述不中肯、不切題，使醫(yī)生感到與病人接觸困難，稱(chēng)聯(lián)想松弛。

思維障礙的另一類(lèi)形式，是病人用一些很普通的詞句、名詞，甚至以動(dòng)作來(lái)表達(dá)某些特殊的、除病人自己外旁人無(wú)法理解的意義，稱(chēng)病理性象征性思維。如病人突然撲向正在急馳的汽車(chē)輪胎下面，表示要“投胎”。此時(shí)病人往往以同樣方式創(chuàng)造新詞，把兩個(gè)或幾個(gè)完全無(wú)關(guān)的概念詞或不完整的字或詞拼湊起來(lái)，賦予特殊的意義，即所謂語(yǔ)詞新作。

精神分裂癥患者的聯(lián)想過(guò)程可在無(wú)外界因素影響下突然中斷(思維中斷);或涌現(xiàn)大量的強(qiáng)制思維(思維云集)，有時(shí)思維可突然轉(zhuǎn)折，或出現(xiàn)一些無(wú)關(guān)的意外的聯(lián)想。這類(lèi)聯(lián)想障礙往往伴有較明顯的不自主感，病人感到難以控制自己的思想，并常常作出妄想性判斷，如認(rèn)為自己的思維受外力的控制或操縱。

2)情感障礙

情感淡漠、情感反應(yīng)與思維內(nèi)容以及外界刺激不配合，是精神分裂癥的重要特征。最早涉及的是較細(xì)膩的情感，如對(duì)同志的關(guān)懷、同情，對(duì)親人的體貼。病人對(duì)周?chē)挛锏那楦蟹磻?yīng)變得遲鈍或平淡，對(duì)生活、學(xué)習(xí)的要求減退，興趣愛(ài)好減少。隨著疾病的發(fā)展，病人的情感體驗(yàn)日益貧乏，甚至對(duì)那些使一般人產(chǎn)生莫大痛苦的事件，病人表現(xiàn)淡漠，喪失了對(duì)周?chē)h(huán)境的情感聯(lián)系(情感淡漠)。如親人不遠(yuǎn)千里來(lái)探視，病人視若路人，也不能喚起病人任何情感上的共鳴。在情感淡漠的同時(shí)，病人可對(duì)細(xì)小事件產(chǎn)生爆發(fā)性情感反應(yīng)。

此外，可見(jiàn)到情感反應(yīng)在本質(zhì)上的倒錯(cuò)，病人流著眼淚唱愉快的歌曲，笑著敘述自己的痛苦和不幸(情感倒錯(cuò))。在疾病初期，有時(shí)病人能覺(jué)察自己的情感變化，如病人說(shuō)：“我雖然在笑，可是心里并不感到高興?！?/p>

3)意志行為障礙

病人的活動(dòng)減少，缺乏主動(dòng)性，行為被動(dòng)、退縮，即意志活動(dòng)減退。病人對(duì)社交、工作和學(xué)習(xí)缺乏要求：不主動(dòng)與人來(lái)往，對(duì)學(xué)習(xí)、生活和勞動(dòng)缺乏積極性和主動(dòng)性，行為懶散，無(wú)故不上課，不上班。嚴(yán)重時(shí)終日臥床或呆坐，無(wú)所事事。長(zhǎng)年累月不理發(fā)、不梳頭，口水含在口內(nèi)也不吐出。

有些病人吃一些不能吃的東西，如吃肥皂、昆蟲(chóng)、草木，喝痰盂水，或傷害自己的身體(意向倒錯(cuò))。病人可對(duì)一事物產(chǎn)生對(duì)立的意向(矛盾意向)。病人頑固拒絕一切，如讓病人睜眼，病人卻用勁閉眼(違拗)?；蛳喾矗袝r(shí)病人機(jī)械地執(zhí)行外界任何要求(被動(dòng)服從)，任人擺布自己的姿勢(shì)，如讓病人將一只腿高高抬起，病人可在一段時(shí)間內(nèi)保持所給予的姿勢(shì)不動(dòng)(蠟樣屈曲)，或機(jī)械地重復(fù)周?chē)说难哉Z(yǔ)或行為(模仿言語(yǔ)、模仿動(dòng)作)。有時(shí)可出現(xiàn)一些突然的、無(wú)目的的沖動(dòng)行為：如一連幾天臥床不動(dòng)的病人，突然從床上跳起，打碎窗上的玻璃，以后又臥床不動(dòng)。

上述思維、情感、意志活動(dòng)三方面的障礙使病人精神活動(dòng)與環(huán)境脫離，行為孤僻離群，加之大多不暴露自己的病態(tài)想法，沉醉在自己的病態(tài)體驗(yàn)中，自樂(lè)自笑，周?chē)藷o(wú)法了解其內(nèi)心的喜怒哀樂(lè)，稱(chēng)之為內(nèi)向性(Autism)。

4)其他常見(jiàn)癥狀

①幻覺(jué)和感知綜合障礙

幻覺(jué)見(jiàn)于半數(shù)以上的病人，有時(shí)可相當(dāng)頑固，其特點(diǎn)是內(nèi)容荒謬，脫離現(xiàn)實(shí)。最常見(jiàn)的是幻聽(tīng)，主要是言語(yǔ)性幻聽(tīng)。病人聽(tīng)見(jiàn)鄰居、親人、同事或陌生人說(shuō)話(huà)，內(nèi)容往往使病人不愉快。具有特征性的是聽(tīng)見(jiàn)兩個(gè)或幾個(gè)聲音在談?wù)摬∪?，彼此?zhēng)吵，或以第三人稱(chēng)評(píng)論病人(評(píng)論性幻聽(tīng));語(yǔ)聲常威脅病人、命令病人(如不許病人吃飯、讓病人跳車(chē))，或談?wù)摬∪说乃枷?，評(píng)論病人的行為。

有時(shí)聲音重復(fù)病人的思想，病人想什么，幻聽(tīng)就重復(fù)什么(思維鳴響)。如病人對(duì)醫(yī)生講：我在想對(duì)醫(yī)生說(shuō)什么，還沒(méi)有來(lái)得及說(shuō)出來(lái)，但我的思想已在外面說(shuō)出來(lái)了，廣播了。

病人行為常受幻聽(tīng)支配。如與聲音做長(zhǎng)時(shí)間對(duì)話(huà)、發(fā)怒、大笑、恐懼、或喃喃自語(yǔ)，作側(cè)耳傾聽(tīng)狀;或沉醉于幻聽(tīng)之中，自笑、自言自語(yǔ)、作竊竊私語(yǔ)狀。幻聽(tīng)可以是真性的，即聲音來(lái)自客觀空間、外界。較常見(jiàn)的是假性幻覺(jué)，即病人聽(tīng)見(jiàn)腦子里有聲音在對(duì)話(huà)。

幻視也不少見(jiàn)。精神分裂癥幻視的形象往往很逼真，顏色、大小、形狀清晰可見(jiàn)。內(nèi)容多單調(diào)離奇。如看見(jiàn)一只手、半邊臉、沒(méi)有頭的影子，燈泡里有一個(gè)小人等。幻視的形象也可在腦內(nèi)出現(xiàn)，病人說(shuō)是用內(nèi)眼看見(jiàn)的。即假性幻視?；靡暢３Ｅc其他幻覺(jué)一起存在。

人格解體在精神分裂癥有一定特點(diǎn)，如病人感到腦袋離開(kāi)了自己的軀干，喪失了體重，身體輕得好像風(fēng)能吹得起來(lái)，走路時(shí)感覺(jué)不到下肢的存在等。有時(shí)此類(lèi)體驗(yàn)較復(fù)雜抽象，如病人訴述喪失了完整我的感覺(jué);我&分裂成為2個(gè)或3個(gè)，自己是其中的一個(gè)，只有部分精神活動(dòng)和肉體活動(dòng)受自己支配等。于清漢將其歸納為3類(lèi)：即精神人格解體;感到精神活動(dòng)不存在或不屬于自己;軀體人格解體;軀體某部分不存在或不屬于自己的身體;現(xiàn)實(shí)人格解體;對(duì)環(huán)境缺乏真實(shí)感。

②妄想

妄想是精神分裂癥最常見(jiàn)的癥狀之一。內(nèi)容以關(guān)系妄想、被害妄想和影響妄想最為常見(jiàn)。主要特點(diǎn)是：

A.內(nèi)容離奇，邏輯荒謬，發(fā)生突然。

B.妄想所涉及的范圍有不斷擴(kuò)大和泛化趨勢(shì)，或具有特殊意義。如認(rèn)為周?chē)说囊慌e一動(dòng)是針對(duì)他的;所到之處，無(wú)論街上、學(xué)校、公共汽車(chē)、醫(yī)院人們都在議論他;報(bào)上廣告、電臺(tái)廣播節(jié)目都含沙射影地說(shuō)他。自然界的變化，以及舉手、咳嗽、吐痰、關(guān)門(mén)、刮風(fēng)、下雪、窗前飛來(lái)一只小鳥(niǎo);都是信號(hào)，有特殊意義，也就是暗示自己將要發(fā)生什么。

C.病人對(duì)妄想的內(nèi)容多不愿主動(dòng)暴露，并往往企圖隱蔽它。病人不愿回答與妄想有關(guān)的問(wèn)題，包括對(duì)自己的親人。

由德國(guó)Jasper描述的原發(fā)性妄想幾乎只見(jiàn)于精神分裂癥。此時(shí)妄想的產(chǎn)生并不以感知、意識(shí)、情感或其他精神障礙，或病人的特殊心理狀態(tài)為基礎(chǔ)，而一旦出現(xiàn)，病人立即深信不疑。如病人從外地旅行回來(lái)，一下火車(chē)，突然感到環(huán)境的氣氛發(fā)生了變化，周?chē)说纳裆闯２⒂锰厥獾难酃饪粗约?，行人從身旁走過(guò)時(shí)，回頭看他一眼，都是信號(hào)。

精神分裂癥的特征在精神自動(dòng)癥中表現(xiàn)十分突出。病人堅(jiān)信有外力在控制、干擾和支配自己的行動(dòng)和思想，而自己則完全不能自主，甚至有某種特殊的儀器、電波、電子計(jì)算機(jī)或一種莫名其妙的力量在控制自己。有的病人則堅(jiān)信自己的內(nèi)心體驗(yàn)或所想的事已盡人皆知，搞得滿(mǎn)城風(fēng)雨了，即內(nèi)心被揭露感。如被控制感、強(qiáng)制性思維與假性幻覺(jué)、內(nèi)心被洞悉感相結(jié)合出現(xiàn)，即所謂康金斯基-克拉倫波精神自動(dòng)癥綜合征。精神自動(dòng)癥最早由Clerambault描述，分感覺(jué)性(各種感覺(jué)異常)、運(yùn)動(dòng)性(強(qiáng)制性沖動(dòng)行為)和言語(yǔ)性思維(內(nèi)部的語(yǔ)聲、思維云集、思維鳴響)3種，認(rèn)為后者對(duì)精神分裂癥最具有特征意義。軀體方面的影響妄想，如電流感、燒灼感等，可見(jiàn)于意識(shí)障礙較淺的癲癇朦朧狀態(tài)和某些器質(zhì)性精神病，特異性較前者差。

③緊張綜合征

此綜合征最明顯的表現(xiàn)是緊張性木僵：病人緘默、不動(dòng)、違拗，或呈被動(dòng)性服從，并伴有肌張力增高。病人的姿勢(shì)極不自然，如病人臥在床上，頭與枕頭間可隔一距離(空氣枕頭)，也有日夜不動(dòng)地閉目站立?？梢?jiàn)蠟樣屈曲，病人的任何部位可隨意擺布并保持在固定位置。有時(shí)可突然出現(xiàn)沖動(dòng)行為，即緊張性興奮：病人行為沖動(dòng)，動(dòng)作雜亂，做作或帶有刻板性。

精神分裂癥病人一般沒(méi)有意識(shí)障礙。妄想、幻覺(jué)和其他思維障礙一般都在意識(shí)清楚的情況下出現(xiàn)。無(wú)智能障礙。自知力缺如。

精神分裂癥并不必須具備上述各項(xiàng)癥狀。因疾病類(lèi)型、臨床階段可有很大不同，一般在急性階段，臨床癥狀以幻覺(jué)、妄想、援引觀念為主，這類(lèi)癥狀又稱(chēng)陽(yáng)性癥狀。在慢性精神分裂癥，臨床的主要癥狀是思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻內(nèi)向?yàn)橹鳎址Q(chēng)陰性癥狀。這種區(qū)分是相對(duì)的，首先臨床占主導(dǎo)癥狀因類(lèi)型而異;其次同一階段病人可具有急性和慢性?xún)煞N癥狀。

以情感淡漠，伴幻覺(jué)的被害嫉妒妄想、思維內(nèi)容貧乏，情感倒錯(cuò)、評(píng)論性幻聽(tīng)和怪異不系統(tǒng)妄想較為常見(jiàn)。以上社區(qū)精神分裂癥大多為病程5年以上的病人，約占80%，其中10年以上慢性精神分裂癥占25%。

2.軀體和神經(jīng)系統(tǒng)變化

精神分裂癥患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如發(fā)現(xiàn)有個(gè)別神經(jīng)系統(tǒng)體征，通常不穩(wěn)定，都不具有特征性。血液和腦脊液一般正常。

二、體征

緊張性木僵狀態(tài)病人的軀體變化較為明顯。神經(jīng)系統(tǒng)體征可見(jiàn)肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，極少數(shù)病人尚可出現(xiàn)病理反射或陣攣現(xiàn)象。感覺(jué)方面常見(jiàn)痛感減低，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，對(duì)疼痛刺激引起的瞳孔散大反應(yīng)減弱或消失。自主神經(jīng)方面可見(jiàn)副交感神經(jīng)張力增高，如脈搏緩慢，瞳孔擴(kuò)大及出汗，有時(shí)可見(jiàn)唾液分泌及皮脂腺分泌增多。血管運(yùn)動(dòng)方面可見(jiàn)四肢發(fā)紺、皮膚發(fā)涼、局部水腫等。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

至少有下列 2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：

1.反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽(tīng);

2.明顯的思維松弛、思維破裂、言語(yǔ)不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏;

3.思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維;

4.被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn);

5.原發(fā)性妄想(包括妄想知覺(jué)，妄想心境)或其它荒謬的妄想;

6.思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語(yǔ)詞新作;

7.情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠;

8.緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為;

9.明顯的意志減退或缺乏。

四、分類(lèi)

按照中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD3)，根據(jù)占主導(dǎo)地位的臨床表現(xiàn)分為：偏執(zhí)型分裂癥，青春型分裂癥，緊張型分裂癥，單純型分裂癥，末定型分裂癥;根據(jù)所處疾病的病期和預(yù)后分為：精神分裂癥后抑郁，精神分裂癥緩解期，精神分裂癥殘留期，慢性精神分裂癥，精神分裂癥衰退期。