缺鐵性貧血

缺鐵性貧血癥狀診斷

臨床表現(xiàn)的輕重主要決定于貧血程度及其發(fā)生速度。急性失血由病迅速，即使貧血程度不重，也會(huì)引起明顯的臨床癥狀，而慢性貧血由于發(fā)病緩慢，人體通過調(diào)節(jié)能逐步適應(yīng)而不出現(xiàn)癥狀。

一、癥狀

面色萎黃或蒼白，倦怠乏力，食欲減退，惡心噯氣，腹脹腹瀉，吞咽困難。頭暈耳鳴，甚則暈厥，稍活動(dòng)即感氣急，心悸不適。在伴有冠狀動(dòng)脈硬化患者，可促發(fā)心絞痛。婦女可有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等。

1)特殊表現(xiàn)缺鐵的特殊表現(xiàn)有

口角炎、舌乳突萎縮、舌炎，嚴(yán)重的缺鐵可有匙狀指甲(反甲)，食欲減退、惡心及便秘。歐洲的患者常有吞咽困難、口角炎和舌異常，稱為Plummer-Vinson或Paterson-Kelly綜合征，這種綜合征可能與環(huán)境及基因有關(guān)。吞咽困難是由于在下咽部和食管交界處有黏膜網(wǎng)形成，偶可圍繞管腔形成袖口樣的結(jié)構(gòu)，束縛著食管的開口。常需要手術(shù)破除這些網(wǎng)或擴(kuò)張狹窄，單靠鐵劑的補(bǔ)充無濟(jì)于事。

2)非貧血癥狀缺鐵的非貧血癥狀表現(xiàn)

兒童生長發(fā)育遲緩或行為異常，表現(xiàn)為煩躁、易怒、上課注意力不集中及學(xué)習(xí)成績下降。異食癖是缺鐵的特殊表現(xiàn)，也可能是缺鐵的原因，其發(fā)生的機(jī)制不清楚。患者?？刂撇蛔〉貎H進(jìn)食一種“食物”，如冰塊、黏土、淀粉等。鐵劑治療后可消失。

1.體征

久病者可有指甲皺縮、不光滑、反甲，皮膚黏膜蒼白、皮膚干枯，毛發(fā)干燥脫落。心動(dòng)過速，心臟強(qiáng)烈搏動(dòng)，心尖部或肺動(dòng)瓣區(qū)可聽到收縮期雜音。出現(xiàn)嚴(yán)重貧血可導(dǎo)致充血性心力衰竭，也可發(fā)生浮腫。約10%缺鐵性貧血患者脾臟輕度腫大，其原因不清楚，患者脾內(nèi)未發(fā)現(xiàn)特殊的病理改變，在缺鐵糾正后可消失。少數(shù)嚴(yán)重貧血患者可見視網(wǎng)膜出血及滲出。

2.常見并發(fā)癥

嚴(yán)重持久的貧血可導(dǎo)致貧血性心臟病，甚至心衰。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.血象，輕度貧血為正細(xì)胞正色素性貧血。重度貧血為典型小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞平均體積(MCV)<80fl、紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(MCH)<28pg、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度MCHC<30%。血片中紅細(xì)胞大小不一，小者多見，形態(tài)不規(guī)則，出現(xiàn)少數(shù)橢圓形、靶形和不規(guī)則形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大，甚至變成狹窄環(huán)狀，網(wǎng)織紅細(xì)胞多數(shù)正常，急性失血時(shí)可暫時(shí)升高。

2.骨髓象，骨髓顯示細(xì)胞增生活躍，主要為幼紅細(xì)胞增多，幼紅細(xì)胞體積較小、胞漿發(fā)育不平衡。

3.血清鐵，血清鐵明顯降低。

4.紅細(xì)胞原卟啉，因缺鐵而血紅素合成減少，缺鐵性貧血的紅細(xì)胞游離原卟啉500μg/L(正常200～400μg/L)。

5.小細(xì)胞低色素性貧血，血紅蛋白(Hb)男性小于120g/L，女性小于110g/L;MCV小于80fl，MCH小于26pg，MCHC小于0.31。

6.有明確的缺鐵病因及臨床表現(xiàn)。

7.血清鐵小于10.7μmol/L(60μg/dl)，總鐵結(jié)合力大于64.44μgmol/L(360g/dl)。

8.運(yùn)鐵蛋白飽和度小于15%。

9.骨髓細(xì)胞外鐵消失，細(xì)胞內(nèi)鐵小于15%。

10.胞游離原卟啉(FEB)大于0.9μmol/L(50g/dl)。

11.血清鐵蛋白(SF)小于14μg/L。

12.鐵劑治療有效。

13.慢性感染性貧血。

14.鐵粒幼細(xì)胞性貧血。

15.維生素B6反應(yīng)性貧血。

16.地中海貧血。

仔細(xì)詢問及分析病史，加上體格檢查可以得到診斷缺鐵性貧血的線索，確定診斷還須有實(shí)驗(yàn)室證實(shí)。臨床上將缺鐵及缺鐵性貧血分為：缺鐵、缺鐵性紅細(xì)胞生成及缺鐵性貧血3個(gè)階段。

其診斷標(biāo)準(zhǔn)分別如下

1.缺鐵或稱潛在缺鐵

此時(shí)僅有體內(nèi)儲(chǔ)存鐵的消耗。符合(1)再加上(2)或(3)中任何一條即可診斷。

(1)有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)。

(2)血清鐵蛋白<14μg/L。

(3)骨髓鐵染色顯示鐵粒幼細(xì)胞<10%或消失，細(xì)胞外鐵缺如。

2.缺鐵性紅細(xì)胞生成

指紅細(xì)胞攝入鐵較正常時(shí)為少，但細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白的減少尚不明顯。符合缺鐵的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)有以下任何一條者即可診斷。

(1)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%。

(2)紅細(xì)胞游離原卟啉>0.9μmol/L或>4.5g/gHb。

3.缺鐵性貧血

紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白減少明顯，呈現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血。診斷依據(jù)是：①符合缺鐵及缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷;②小細(xì)胞低色素性貧血;③鐵劑治療有效。

三、診斷評析

(1)血清鐵測定受許多因素的影響

不能單獨(dú)成為診斷缺鐵的指標(biāo)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)具備血清總鐵結(jié)合力>64.44μmol/L(360μg/L)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，才能診斷為缺鐵。單有血清鐵降低，不能診斷為“缺鐵”，因?yàn)椴灰着c其他鐵利用障礙引起的血清鐵降低(如慢性病貧血)相鑒別。同樣如總鐵結(jié)合力<64.44μmol>15%，不能診斷為“缺鐵”。

(2)過去認(rèn)為骨髓鐵染色示骨髓可染鐵消失是診斷缺鐵的“金標(biāo)準(zhǔn)”

自20世紀(jì)70年代采用放免法測定鐵蛋白后，很少再用，因?yàn)楣撬梃F染色法要求制作條件高，且常受不同部位骨髓取材結(jié)果不一致的影響，故在臨床上血清鐵蛋白測定已代替骨髓鐵染色法成為診斷缺鐵的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前認(rèn)為血清鐵蛋白1μg/L約等于100mg的鐵貯存量。

(3)臨床上不少缺鐵性貧血患者常與各種慢性疾病(包括炎癥、腫瘤和感染)合并存在

血清鐵蛋白水平受慢性疾病的影響會(huì)有增高。對慢性疾病患者伴缺鐵時(shí)血清鐵蛋白的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一(有的文獻(xiàn)認(rèn)為應(yīng)大于60～140μg/L)。對這類患者除仔細(xì)分析臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果外，最好進(jìn)一步測轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(缺鐵時(shí)應(yīng)該增加)或紅細(xì)胞鐵蛋白(<5μg/ml細(xì)胞為缺鐵)。