人格障礙
一、癥狀
1.共同臨床特征
人格障礙的特征，國(guó)內(nèi)資料將其歸納為：
(1)早年開始，一般在青春期開始，男性可以更早表現(xiàn)。
(2)嚴(yán)重的人格缺陷，人格嚴(yán)重偏離正常，不協(xié)調(diào)，且性格的某些特征過(guò)分發(fā)展。
(3)人格偏離的牢固性一旦形成后不改變，矯正困難，預(yù)后不良。但到40～50歲以后可漸趨緩解。
(4)對(duì)人格缺陷缺乏自知力，不能從過(guò)去生活經(jīng)驗(yàn)中吸取教訓(xùn)。
(5)行為的目的和動(dòng)機(jī)不明確，行為大多受情感沖動(dòng)、偶然動(dòng)機(jī)所驅(qū)使。缺乏目的性、計(jì)劃性和完整性。
(6)適應(yīng)不良，自己感到痛苦又貽害于周圍。
2.臨床分型
(1)偏執(zhí)型人格障礙
偏執(zhí)型人格是以明顯的猜疑或偏執(zhí)為主要特征的一類人格障礙。多見于男性，類似名稱有狂信型人格(fanatic personality)，詭辯型人格(querulant personality)。這類人表現(xiàn)固執(zhí)，敏感多疑，過(guò)分警覺(jué)，心胸狹隘，好嫉妒;自我評(píng)價(jià)過(guò)高，體驗(yàn)到自己過(guò)分重要，傾向推諉客觀，拒絕接受批評(píng)，對(duì)挫折和失敗過(guò)分敏感。如受到置疑則出現(xiàn)爭(zhēng)論，詭辯，甚至沖動(dòng)攻擊和好斗;常有某些超價(jià)觀念和不安全感，不愉快，缺乏幽默感;這類人經(jīng)常處于戒備和緊張狀態(tài)之中，尋找懷疑偏見的根據(jù)，對(duì)他人的中性或善意的動(dòng)作，歪曲而采取敵意和藐視，對(duì)事態(tài)的前后關(guān)系缺乏正確評(píng)價(jià);容易發(fā)生病理性嫉妒。易發(fā)生偏執(zhí)狂或偏執(zhí)型精神分裂癥。歸納如下：
?、倜舾卸嘁?，患者往往把別人無(wú)意的甚至可能是友好的行為表現(xiàn)，誤解為懷有敵意或輕蔑，或者沒(méi)有足夠根據(jù)即猜疑別人傷害自己。
?、谟幸环N將周圍事件解釋為具有某種“陰謀”的不符合事實(shí)的先占觀念。
③極端地自信、自負(fù)，自尊心很強(qiáng)。
?、芄虉?zhí)己見，常常認(rèn)為只有自己是最正確的，聽不得不同意見，不相信反面證據(jù)。
?、萦浐?，對(duì)拒絕、侮辱、傷害不能寬容，久久耿耿于懷，并將挫折和失敗的原因歸咎于別人。
?、迋€(gè)性很強(qiáng)，主觀性強(qiáng)，工作能力強(qiáng)，好與人爭(zhēng)辯，并固執(zhí)地追求個(gè)人的利益或權(quán)利，不相信別人，很難以事實(shí)或說(shuō)理來(lái)改變他們的認(rèn)識(shí)或想法。
?、咭子诋a(chǎn)生病理嫉妒信念，過(guò)分懷疑配偶或戀人對(duì)己不忠，但不是妄想。
(2)分裂樣人格障礙
分裂樣人格障礙(schizoid personality disorder)又稱關(guān)閉型人格(shut-in personality，Hoth，1913)或內(nèi)向性(autism，Bleuler E，1950)。一般在童年早期開始長(zhǎng)期存在。其主要表現(xiàn)為退縮，孤獨(dú)，沉默，隱匿，不愛(ài)交往;情緒缺乏和冷漠，不僅自己不能體驗(yàn)歡樂(lè)對(duì)人亦缺乏溫暖，愛(ài)好不多;過(guò)分敏感而且害羞，膽怯、怪癖，對(duì)表?yè)P(yáng)和批評(píng)均反應(yīng)不良;未喪失認(rèn)識(shí)現(xiàn)實(shí)的能力，但常表現(xiàn)孤立行為，趨向白日夢(mèng)和內(nèi)省性隱蔽;活動(dòng)能力差，缺乏進(jìn)取性。對(duì)人際關(guān)系采取不介入的態(tài)度;缺乏性興趣;缺乏親密和知心朋友。
DSM-Ⅲ除分裂樣人格障礙外，又增加分裂型人格障礙和回避型人格障礙，其目的是縮小精神分裂癥的范圍。
分裂型的特征是思維古怪，他們?cè)诟兄?、社?huì)交往和行為上雖有異常，但未達(dá)到精神分裂癥的程度，他們的思維特點(diǎn)是反常的，固執(zhí)的，有時(shí)可見短暫的怪異思維發(fā)作，超價(jià)觀念和特殊行為。這類人通常被認(rèn)為是邊緣型精神分裂癥。這類人格障礙的家族中有較高的慢性精神分裂癥患病率(Kety等，1982)。ICD-10號(hào)召慎用這一診斷，因?yàn)槠渑c單純型精神分裂癥，分裂樣、偏執(zhí)型人格障礙均無(wú)明顯界限。
回避型人格障礙雖有一定程度的社會(huì)隔離，但他渴望與周圍接觸，是有別于分裂樣和分裂型的。這類人對(duì)社交的不利后果非常敏感，在抵制這種敏感的過(guò)程中表現(xiàn)焦慮害羞和悲傷。周圍對(duì)他們的輕視和忽略以及其他社會(huì)負(fù)性影響是他們不能容忍的，由于他們無(wú)時(shí)不在期待上述情況的出現(xiàn)，故而與社會(huì)隔絕。他們經(jīng)常為不能與周圍人適當(dāng)相處感到苦悶，并缺乏自尊心。
分裂樣人格障礙并非終生如此，后來(lái)發(fā)展為精神分裂癥的比例尚未明確，國(guó)內(nèi)外資料指出，半數(shù)以上精神分裂癥患者的病前人格為分裂樣的。
(3)反社會(huì)型人格障礙(antisocial personality disorder)
是人格障礙中對(duì)社會(huì)影響最為嚴(yán)重的類型。多見于男性。此類人人格障礙的特征是高度的攻擊性，缺乏羞慚感，不能從經(jīng)歷中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，行為受偶然動(dòng)機(jī)驅(qū)使，社會(huì)適應(yīng)不良等，然而這些均屬相對(duì)的。
?、俑叨裙粜裕壕癫B(tài)患者具有高度的沖動(dòng)性和攻擊，個(gè)別也有無(wú)攻擊行為的。Cleckley(1941)區(qū)分病態(tài)人格為兩類，一類為沖動(dòng)-攻擊型，一類為社會(huì)退縮型。Buydeus-Branchey等(1989)發(fā)現(xiàn)15歲以前有暴力行為的人到成年較之那些15歲以前無(wú)此類行為者易于發(fā)生暴力。他們將反社會(huì)人格分為具有攻擊型行為和不具有者二類，前一類具有終生發(fā)生人身暴力(physical violence)的傾向。
?、跓o(wú)羞慚感：傳統(tǒng)認(rèn)為此類人無(wú)羞慚感，缺乏與焦慮相關(guān)的自主神經(jīng)反應(yīng)(包括皮膚直流電反應(yīng))。
伴有焦慮和抑郁的反社會(huì)人格為“心緒惡劣性精神病態(tài)(dysphoric psychopathy)”，這類人與不伴焦慮的反社會(huì)人格患者比較，表現(xiàn)智力功能困難，存在自殺觀念，易于激惹，伴發(fā)其他神經(jīng)癥特點(diǎn)，住院時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)治療反應(yīng)不良。他們認(rèn)為伴發(fā)焦慮和抑郁的精神病態(tài)可能代表一種特殊的綜合征。
?、坌袨闊o(wú)計(jì)劃性：精神病態(tài)患者的行為大多受偶然動(dòng)機(jī)，情緒沖動(dòng)或本能愿望所驅(qū)使，缺乏計(jì)劃性或預(yù)謀。
?、苌鐣?huì)適應(yīng)不良：反社會(huì)人格障礙常因其行為與公認(rèn)的社會(huì)規(guī)范有顯著差異而引人注目。由于對(duì)自己的人格缺陷缺乏自知力，不能從經(jīng)驗(yàn)中取得教益，因此本癥是一種持久和牢固的適應(yīng)不良行為的模式。
A.這類人在兒童少年期常有某種情節(jié)輕微的反社會(huì)行為，如學(xué)習(xí)成績(jī)不良，逃學(xué)，違反校紀(jì)，反復(fù)說(shuō)謊、偷竊、對(duì)抗長(zhǎng)者，攻擊人，參與或挑起斗毆等，或曾受學(xué)校懲罰或開除等。
B.成長(zhǎng)后情感膚淺而冷酷，脾氣暴躁，自我控制不良，對(duì)人不坦率，缺乏責(zé)任感，與人格格不入;缺乏計(jì)劃性和目的性，經(jīng)常更換職務(wù)。
C.法紀(jì)觀念較差，行為受本能欲望、偶然動(dòng)機(jī)和情感沖動(dòng)所驅(qū)使，有不符合行為準(zhǔn)則或違反社會(huì)規(guī)范的行為，具有高度的沖動(dòng)性和攻擊性;如破壞公共財(cái)物、反復(fù)斗毆或攻擊別人等多種形式的犯罪，甚至伴發(fā)藥物或酒精濫用。被社區(qū)或公安機(jī)構(gòu)強(qiáng)制性教育或勞教、拘留或刑罰。
D.缺乏責(zé)任心、義務(wù)感，不承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)，如經(jīng)常曠工、長(zhǎng)久待業(yè)或多次無(wú)計(jì)劃地變換職業(yè)，對(duì)妻兒不予照顧或撫養(yǎng)，對(duì)家庭漠不關(guān)心。
E.對(duì)挫折耐受性低，易激惹，輕微刺激即可引起暴力或攻擊行為，行為具有某種沖動(dòng)性。對(duì)挫折的耐受力差，遇有失利則推諉于客觀或者提出一些似是而非的理由為自己開脫，或引起反應(yīng)狀態(tài)。
F.缺乏內(nèi)疚感，不能由經(jīng)歷中的失敗或懲罰中吸取教訓(xùn)，而且易于責(zé)怪別人。缺乏良知，對(duì)自己的人格缺陷缺乏覺(jué)知;缺乏悔恨感與羞慚，不能吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn);自私自利，自我評(píng)價(jià)過(guò)高，狂熱但不動(dòng)人的行為。
G.他們與家庭、朋友、配偶(女伴)不能保持長(zhǎng)久、親密而忠實(shí)的關(guān)系，兩性關(guān)系混亂，經(jīng)常更換婚姻關(guān)系，對(duì)子女不聞不問(wèn)。如夫妻關(guān)系難以維持1年以上。
H.過(guò)早性活動(dòng)。
此類人一般不情愿尋求醫(yī)生幫助，因此門診極為少見，他們往往違犯社會(huì)法紀(jì)而被監(jiān)禁或投入勞教。有時(shí)他們被迫來(lái)就診，其時(shí)大多表現(xiàn)緊張，抑郁，認(rèn)為周圍對(duì)他歧視，遭人憎恨。這種認(rèn)識(shí)和情緒狀態(tài)可遷延下去，甚至到年長(zhǎng)(成年后期)違紀(jì)行為減少時(shí)亦如此。“反社會(huì)”一語(yǔ)雖系政治社會(huì)用語(yǔ)，但也從這一側(cè)面突出反映了他們對(duì)社會(huì)的危害。這類人在監(jiān)獄和勞教機(jī)構(gòu)占相當(dāng)大比率(40%～78%)，不少是累犯或慣犯，往往因發(fā)生反應(yīng)狀態(tài)而送精神病機(jī)構(gòu)要求醫(yī)學(xué)鑒定。
(4)沖動(dòng)型人格障礙
又稱為攻擊性人格障礙。ICD-10將情緒不穩(wěn)定型人格障礙分為沖動(dòng)型和邊緣型，此二型均以沖動(dòng)性及缺乏自我控制為突出表現(xiàn)。沖動(dòng)型的主要特征為情緒不穩(wěn)定及缺乏沖動(dòng)控制。暴力或威脅性行為的暴發(fā)很常見，在其他人加以批評(píng)時(shí)尤為如此。這種人常因微小的刺激而突然爆發(fā)非常強(qiáng)烈的憤怒和沖動(dòng)，自己完全不能克制，其時(shí)可出現(xiàn)暴烈的攻擊行為，行動(dòng)時(shí)體驗(yàn)到愉快，滿足或放松，這種突然出現(xiàn)的情緒和行為變化和平時(shí)是不一樣的。他們?cè)诓话l(fā)作時(shí)是正常的，對(duì)發(fā)作時(shí)所作所為感到懊悔，但不能防止再發(fā)。這種沖動(dòng)發(fā)作也常因少量飲酒而引起。臨床表現(xiàn)歸納如下：
①易與他人發(fā)生沖突或爭(zhēng)吵，尤其是受到他人非議時(shí)。
②有突發(fā)的憤怒和暴力傾向，對(duì)導(dǎo)致的沖動(dòng)行為不能自控。
?、蹖?duì)事物的計(jì)劃和預(yù)見能力明顯受損。
?、懿荒軋?jiān)持任何沒(méi)有即刻獎(jiǎng)勵(lì)的行為。
⑤不穩(wěn)定的和反復(fù)無(wú)常的心境。
⑥自我形象、目的及內(nèi)在偏好(包括性欲望)的紊亂和不確定。
?、呷菀桩a(chǎn)生人際關(guān)系的緊張或不穩(wěn)定，時(shí)常導(dǎo)致情感危機(jī)。
?、嘟?jīng)常出現(xiàn)自殺、自傷行為。
(5)表演型人格障礙(histrionic personality disorder)
又稱尋求注意型人格障礙(attention-seeking personality disorder)或癔癥型人格障礙(hysterical personality disorder)。是以高度情感性和以夸張的行為吸引注意為主要特征的一類人格障礙。一般認(rèn)為女性較為多見，隨年齡增長(zhǎng)可逐漸改善。此型可與邊緣型人格障礙并存。主要表現(xiàn)為人格不成熟和情緒不穩(wěn)定，常以自我表演，過(guò)分的做作和夸張的行為引人注意;暗示性和依賴性特別強(qiáng)，自我放任，不為他人考慮，表現(xiàn)高度自我中心;極端情緒性，情感變化多端，易激動(dòng);對(duì)人情感膚淺，難以與周圍保持長(zhǎng)久的社會(huì)聯(lián)系;長(zhǎng)久渴望得到理解和評(píng)價(jià)，感到容易受到傷害，高度的幻想性，往往把想象當(dāng)成現(xiàn)實(shí);不停地追求刺激，不能忍受寂寞，希望生活似演戲一樣熱鬧和不平靜;外表及行為顯示不恰當(dāng)?shù)奶舳盒?，打扮得花枝招展賣弄風(fēng)騷，甚至調(diào)情，誘惑人，但性生活被動(dòng)，雖有時(shí)體驗(yàn)到性樂(lè)，卻往往是性感缺乏的;言語(yǔ)、舉止和行為可能類似兒童，情緒不成熟。這種人與癔癥間關(guān)系不似既往想象的那樣密切，癔癥的病前人格為表演型者僅20%，而非常嚴(yán)重的表演型人格障礙卻可終生不發(fā)生癔癥。表演型人格亦可為抑郁癥、焦慮癥等精神病的病前特征。
表演型人格亦常涉及司法精神病學(xué)鑒定，這是由于這類人與反社會(huì)人格有一定重疊，易于發(fā)生違犯社會(huì)法紀(jì)的行為。它也常常是抑郁癥、焦慮癥的病前人格特征。臨床表現(xiàn)如下：
?、龠^(guò)分情感性即自我戲劇化，即過(guò)分夸張的情緒表達(dá)?；颊哒麄€(gè)精神活動(dòng)都渲染著十分濃厚的情緒色彩，而且情感反應(yīng)鮮明、強(qiáng)烈和迅速變化，使周圍的人感到患者表現(xiàn)是過(guò)分夸張的，似乎是表演性的、故意惹人注意的。
?、谇楦心w淺，易變，極不穩(wěn)定，往往由一種情緒狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榱硗庖环N情緒，甚至與原來(lái)相反的情緒狀態(tài)。情緒還易于由羨慕、崇拜轉(zhuǎn)到敵對(duì)，由順從轉(zhuǎn)到對(duì)抗。患者的判斷推理也是易變的，主要是由于患者的思維活動(dòng)也受情緒很大的影響，如認(rèn)為某人好即把該人說(shuō)得完美無(wú)缺，但是可能由于一點(diǎn)小事引起患者的不滿，又把該人說(shuō)得一無(wú)是處。
?、郯凳拘愿?，感情上的好惡決定了暗示性，如感情是正性的即易于接受這樣的暗示，負(fù)性的就難于接受暗示。
?、馨炎⒁饬杏谧约?，需要自己成為注意的中心，如不能成為別人注意的中心即感到很不痛快，患者還愿意置身于大庭廣眾之下成為大家注意的焦點(diǎn)，他們?cè)谕獗砩稀⑿袨樯媳憩F(xiàn)得過(guò)分吸引人關(guān)注，希望得到人們的贊揚(yáng)，有時(shí)在眾目睽睽之下招搖過(guò)市或者危言聳聽、嘩眾取寵。
⑤自我中心傾向，患者沉溺于自我，只考慮自己，少考慮別人或不顧及別人。不只是常?？湟约旱牟拍?、智慧，而且有時(shí)還強(qiáng)求別人符合自己的意志或需要，如不如意時(shí)往往即給別人以難堪或表示強(qiáng)烈不滿。
?、挢S富動(dòng)人的幻想，患者思考或講話時(shí)常常摻雜以豐富的想象，講話時(shí)夸大其詞，有時(shí)甚至把假想的事情和現(xiàn)實(shí)的事情摻雜在一起難以區(qū)別，從而可能給人一種似乎是說(shuō)謊的印象。這就是所謂的病理性謊言(pseudologia phantastica)。
?、呋颊哌€尋求刺激或激動(dòng)，渴求新奇和滿意的活動(dòng)?；颊叱０l(fā)脾氣，情緒易受傷害，還易于產(chǎn)生故意自我傷害或自殺企圖和行為。
⑧人際關(guān)系差，患者是自負(fù)的、任性的、自我放縱的，他們常想支配或操縱別人，又常是喜怒無(wú)常的，難與周圍人和睦相處，常常觸怒周圍人，遭到周圍人的厭煩或引起反感。
3.強(qiáng)迫型人格障礙(obsessive-compulsive personality disorder，anankastic personality disorder)
過(guò)分要求嚴(yán)格與完美無(wú)缺為特征。男性多于女性2倍。這類人的特征為惰性、猶豫不決，好懷疑和按部就班。他們以十全十美的高標(biāo)準(zhǔn)要求自己，希望所做的事完美無(wú)瑕，事后反復(fù)檢驗(yàn)，苛求細(xì)節(jié)。為此他們表現(xiàn)焦慮，緊張和苦惱。他們的道德感過(guò)強(qiáng)，過(guò)于自我克制，過(guò)分自我關(guān)注和責(zé)任感過(guò)強(qiáng)，常表現(xiàn)為對(duì)任何事物都要求過(guò)嚴(yán)、過(guò)高，循規(guī)蹈矩，按部就班，不容改變，否則感到焦慮不安，并影響其工作效率;平時(shí)拘泥細(xì)節(jié)，小心翼翼，甚至對(duì)生活小節(jié)也要程序化，有的好潔成癖，若不按照要求做就感到不安，甚至重做;對(duì)自身安全過(guò)分謹(jǐn)慎，常有不安全感，往往窮思竭慮或反復(fù)考慮，對(duì)計(jì)劃實(shí)施反復(fù)檢查、核對(duì)，惟恐有疏忽或差錯(cuò)，思想得不到松弛;事先計(jì)劃好所有動(dòng)作，而且考慮過(guò)于詳細(xì);過(guò)分迂腐，刻板;主觀，比較專制，要求別人也要按照他的方式辦事，否則即感不愉快，往往對(duì)他人做事不放心;遇到需要解決問(wèn)題時(shí)常猶豫不決，推遲或避免作出決定;常過(guò)分節(jié)儉，甚至吝嗇;過(guò)分沉溺于職責(zé)義務(wù)與道德規(guī)范，責(zé)任感過(guò)強(qiáng)，過(guò)分投入工作，業(yè)余愛(ài)好較少，缺少社交友誼往來(lái)。工作后常缺乏愉快和滿足的內(nèi)心體驗(yàn)，相反常有悔恨和內(nèi)疚。這類人雖然可以得到一個(gè)穩(wěn)定的婚姻并在工作上取得成就，但很少有摯友。
強(qiáng)迫型人格障礙的人容易發(fā)生強(qiáng)迫性神經(jīng)癥，而強(qiáng)迫性神經(jīng)癥患者病前為強(qiáng)迫人格者為72%(Kringlon，1965)。更年期抑郁癥患者病前人格多為強(qiáng)迫型(Titley，1936)，抑郁癥的病前人格為強(qiáng)迫型者易于伴發(fā)強(qiáng)迫癥狀(Gelttleson，1966)。正常人可有一些強(qiáng)迫現(xiàn)象，不應(yīng)與強(qiáng)迫型人格混淆，后者的職業(yè)或社交能力受到嚴(yán)重?fù)p害可資區(qū)別。
4.焦慮性人格障礙
臨床上以持久和廣泛的內(nèi)心緊張及憂慮體驗(yàn)為特征。如過(guò)分的敏感、不安全感及自卑感;一貫感到緊張、提心吊膽、總是需要被人喜歡和接納，除非得到保證被他人所接受和不會(huì)受到批評(píng)，否則拒絕與他人建立人際關(guān)系;對(duì)拒絕和批評(píng)過(guò)分敏感，常因夸大生活中潛在的危險(xiǎn)而回避許多正常社會(huì)活動(dòng)，因而其生活方式受到明顯的限制。有研究表明它和焦慮性障礙如驚恐發(fā)作、社交恐怖癥、強(qiáng)迫癥等顯著相關(guān)。
5.其他人格障礙
(1)循環(huán)型人格障礙(cyclothymic personality disorder)
又稱情感型人格障礙(affecitve personality disorder)，多見于女性。本型包括情感增盛型，情感低落型或抑郁型兩種相反的亞型。
情感增盛型的人表現(xiàn)情感高漲，內(nèi)心充滿信心和喜悅，雄心勃勃，精神振奮，熱情好交往，情緒樂(lè)觀，較急躁，做事有始有終，常做出大量的計(jì)劃和設(shè)想，但并非都是經(jīng)過(guò)深思熟慮的;情感低落型的人則相反，情緒低沉，悲觀，愁眉不展，自感精力不足，信心不強(qiáng)，寡言少語(yǔ)，遇事感到困難重重;循環(huán)型人格障礙則以心境良好和悲傷相交替為特征，這種轉(zhuǎn)換并非外部因素引起。30%～80%躁郁癥患者的病前為循環(huán)型人格。該人格障礙一般發(fā)生于青少年階段，心境高漲或低落的程度/持續(xù)時(shí)間及其周期頻度是不一樣的，但隨年齡增大，往往加重，這是不同于其他類型人格障礙之處。中年后期出現(xiàn)心境波動(dòng)，應(yīng)注意有無(wú)器質(zhì)性疾病的可能。
(2)邊緣型人格障礙(borderline personality disorder)的主要特征為高度沖動(dòng)性
情緒不穩(wěn)定，人際關(guān)系緊張和不穩(wěn)定，身份識(shí)別障礙，自傷行為，持久空虛感和厭倦感，容易引起一過(guò)性精神病發(fā)作。ICD-10(1992)指出邊緣型人格障礙除表現(xiàn)情緒不穩(wěn)定外，自我形象、目的和內(nèi)心偏好往往是模糊不清或扭曲的?？仗摳惺浅Ｓ械?，經(jīng)常卷入強(qiáng)烈和極不穩(wěn)定的人際關(guān)系，可能會(huì)導(dǎo)致連續(xù)的情感危機(jī)，竭力避免被人遺棄，有自殺未遂行為。邊緣型人格與情感性疾病有關(guān)。邊緣型人格可能是原發(fā)性情感性疾病的變異型。邊緣型人格與情感性精神病有較高的伴發(fā)率。邊緣型人格往往在發(fā)生心緒不良或自傷行為時(shí)急診住院，此時(shí)可發(fā)現(xiàn)非常類似抑郁的癥狀。抑郁常見于邊緣人格和反社會(huì)人格。邊緣型人格雖然得到美國(guó)、英國(guó)、北歐等國(guó)家精神病學(xué)家的廣泛研究，但我國(guó)精神病學(xué)者感到邊緣型人格障礙的概念是陌生的和含糊的，尚未正式應(yīng)用。
(3)不適當(dāng)型人格障礙
(inadequate personaltity disorder)又稱被動(dòng)型人格障礙(passive personality disorder)，特征是對(duì)社會(huì)交往和情緒刺激缺乏有效的反應(yīng)。他們?nèi)狈δ芰Γ?jì)劃性不足，不穩(wěn)定，判斷力不良，不能適應(yīng)生活中挑戰(zhàn)，然而檢查卻不能發(fā)現(xiàn)他們?cè)隗w力上或精神上有任何欠缺。他們與周圍人不發(fā)生爭(zhēng)辯，不能與人建立親密的關(guān)系，故在人群中往往被忽略。不適當(dāng)型人格障礙在英國(guó)應(yīng)用較多，但牛津大學(xué)精神病學(xué)家Gelder(1983)建議避免采用這一名稱，因?yàn)椴粌H它具有貶義，而且與其冠上這一標(biāo)簽還不如詳細(xì)告訴他們?nèi)绾芜m應(yīng)生活更妥當(dāng)。
(4)依賴型人格障礙
(dependent personality disorder)是以一種特有的方式將本人的需要依附于別人為主要特征的一類人格障礙。以婦女多見。這類人的特征是缺乏自信，不能獨(dú)立活動(dòng)，常常是在沒(méi)有別人反復(fù)勸告或保證下便不能做出日常決定，一般難以自己主動(dòng)確定計(jì)劃，情愿把自己置于從屬的地位，一切悉聽他人決定，如為兒童或少年，衣食住行和空閑時(shí)間安排都要由父母做主;由于不能獨(dú)立生活，許可他人對(duì)其生活的主要方面承擔(dān)責(zé)任，婦女從事何種職業(yè)得由配偶決定。他們?yōu)榱双@得別人的幫助，他們隨時(shí)需要有人在身旁，每當(dāng)獨(dú)處時(shí)便感到極大的不適。當(dāng)與親密的人中斷聯(lián)系或孤獨(dú)時(shí)，患者即感到失助或焦慮不安，感到自己孤獨(dú)無(wú)助和笨拙。原因是多因素的，社會(huì)文化、心理社會(huì)因素有重要意義，有人認(rèn)為在兒童早期，其獨(dú)立做某種事情時(shí)常受雙親的斥責(zé)或懲罰或受到過(guò)多的限制，以致兒童某種自主性的行為模式可能從未建立。與焦慮性、表演性、分裂性人格障礙可能并存。臨床表現(xiàn)歸納如下：
?、儆捎跊](méi)有能力獨(dú)立地發(fā)揮本人作用，而被動(dòng)地依靠別人在本人生活的重要問(wèn)題上做出決定。
?、诎炎约嚎闯墒菦](méi)有能力的、笨拙的、缺乏自信心的。
?、垌槒乃蕾嚨娜说男枨?，如忍受所依賴配偶的不良待遇或虐待。
(5)被動(dòng)-攻擊型人格障礙
被動(dòng)-攻擊型人格障礙(passive-aggressive personality disorder)患病率德國(guó)(Maior等，1992)為1.8%，美國(guó)(Zimmermax等，1990)為0.4%～3.O%。此型人格障礙的特點(diǎn)是被動(dòng)拒絕那些使其充分發(fā)揮他的工作和社交能力的要求，這種拒絕不是直接表達(dá)的，而是采取間接的方式如拖延、閑混、執(zhí)拗、故作無(wú)能或扮作脆弱，其結(jié)果是社交和工作方面表現(xiàn)嚴(yán)重而持久的效能不足，實(shí)際上他們是有潛力的。此型名稱是基于“被動(dòng)表達(dá)隱蔽的攻擊”的假設(shè)而做出的。這種情況見于正常人和不同類型人格障礙，似乎無(wú)另立新型的必要。
人格障礙一般于早年開始，此類偏離正常的人格，一旦形成以后即具有恒定和不易改變性。他們智力并不低下，但人格的某些方面非常突出和過(guò)分地發(fā)展，而且本人對(duì)自己人格缺陷缺乏正確的判斷。如具備以上特征，又能排除器質(zhì)性疾病和精神病所致的人格改變，則確定人格障礙并不困難。
6.人格障礙的診斷和其他精神疾病的診斷一樣
一、一般分為臨床用診斷和研究用診斷兩種
(1)臨床診斷
依靠病史收集，檢查(物理檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查和精神檢查)和對(duì)照診斷標(biāo)準(zhǔn)。
收集病史除詢問(wèn)本人外，知情者提供的情報(bào)非常重要。人格障礙的診斷與尋常精神病診斷不同之處是要系統(tǒng)了解患者人格的重要方面，即其畢生的行為模式。評(píng)估其人格的提問(wèn)大約包括以下：
?、偕畎才?，向患者了解如何安排自己的日常生活，特別閑暇時(shí)間是獨(dú)居在家還是出外會(huì)友?有什么興趣和愛(ài)好。
②社會(huì)關(guān)系包括與上級(jí)，同級(jí)和異性相處情況?是否容易獲得友誼?親密朋友多嗎?值得信賴并保持持久友誼的朋友多嗎。
?、蹜T常的心緒如何?是愉快的或憂郁的?是穩(wěn)定的或易變的?如易變持續(xù)多久?變化是自發(fā)或與環(huán)境有關(guān)?遇有不滿，是流露出情感或掩蓋之。
④性格是人格的重要組成部分，首先要患者概括說(shuō)出自己是怎樣的人。許多人可能難以描述，則可提問(wèn)幫助，如你遇到問(wèn)題過(guò)分苦惱嗎?你為人是嚴(yán)格的或?qū)捄竦?隨和的或愛(ài)操心的?刻板的或靈活的?你感到自己值得人喜歡，有信心和有能力嗎?你是否過(guò)分關(guān)注別人的意見或者因被人拒絕而感到受了傷害?一些人格特質(zhì)如多疑、嫉妒和缺乏信任等往往不為患者本人覺(jué)察到，需借助于知情者。詢問(wèn)他們，被檢查者是否易于激動(dòng)而與人爭(zhēng)吵?行為是否具有沖動(dòng)性?自己是否關(guān)心他人?傾向?qū)で髣e人的注意嗎?自己的感覺(jué)是否依賴他人。
?、輵B(tài)度和準(zhǔn)則涉及患者的宗教信仰、是否為宗教團(tuán)體的成員和遵循的道德標(biāo)準(zhǔn)。了解他對(duì)健康和疾病的態(tài)度。精神檢查主要是在晤談和檢查過(guò)程中觀察患者的行為。
ICD-10(1992)、DSM-Ⅳ(1994)和CCMD-Ⅱ-R(1994)均為人格障礙做出明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些分類系統(tǒng)要求診斷人格障礙應(yīng)符合一般標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)類型人格障礙的癥狀指標(biāo)(CCMD-Ⅱ-R和ICD-10規(guī)定至少符合3條)。
(2)研究用診斷
用于臨床研究和流行學(xué)調(diào)查，需要兩類評(píng)定工具，即問(wèn)卷和晤談。
問(wèn)卷工具即自陳或調(diào)查，常用的工具有與DSM-Ⅲ-R匹配的SCID-ⅡPQ(SCID-Ⅱpatient questionnaire，Spitzer等，1990)，人格診斷問(wèn)卷-修訂(PDQ-R，Hyler等，1992)，密隆臨床多軸調(diào)查表(MCMI，Millon等，1985)等。問(wèn)卷的功能在于篩查出可疑的人格障礙對(duì)象。
晤談工具為定式或半定式，對(duì)篩查出的可疑對(duì)象由精神科醫(yī)生運(yùn)用以確定人格障礙患者。常用的有國(guó)際人格障礙檢查(IPDE，WHO，1994)，DSM-Ⅲ-R人格障礙定式檢查(SCID-Ⅱ，Spitzer等，1989)，DSM-Ⅲ人格障礙晤談(PDI-Ⅳ，Thomas等，1994)等。SCID-Ⅱ，PDI-Ⅳ亦可用于臨床診斷。目前IPDE，SCID-Ⅱ，SCID-ⅡPQ和PDI-Ⅳ已在國(guó)內(nèi)譯為中文。
(3)人格障礙的診斷
中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
?、侔Y狀標(biāo)準(zhǔn)：至少符合下述中的3項(xiàng)：
A.患者有特殊的行為模式，這種行為模式通常表現(xiàn)在多方面，如情感、警覺(jué)性、感知和思維方式等，有明顯與眾不同的態(tài)度和行為。
B.患者具有的特殊的行為模式是長(zhǎng)期的，持續(xù)性的，不限于精神疾病發(fā)作期。
C.患者的特殊行為模式具有普遍性，使患者社交適應(yīng)不良。
?、趪?yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：需符合下述2項(xiàng)之一：
A.患者的社交或職業(yè)功能明顯受損。
B.患者主觀上感到痛苦。
?、鄄〕虡?biāo)準(zhǔn)：開始于童年、青少年或成年早期，現(xiàn)年18歲以上。
?、芘懦龢?biāo)準(zhǔn)：人格障礙不是軀體或精神疾病或精神刺激因素所引起。
(4)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：
?、倨珗?zhí)型人格障礙：這是一種以猜疑和偏執(zhí)為主要特點(diǎn)的人格障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
A.符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
B.癥狀至少符合下述項(xiàng)目中的3項(xiàng)：
a.廣泛猜疑，常將他人無(wú)意的、非惡意的甚至友好的行為誤解為敵意或歧視，或無(wú)足夠根據(jù)，懷疑會(huì)被別人利用或傷害，因此過(guò)分警惕與防衛(wèi)。
b.將周圍事物解釋為不符合實(shí)際情況的“陰謀”，并可成為超價(jià)觀念。
c.易產(chǎn)生病態(tài)嫉妒。
d.過(guò)分自負(fù)，若有挫折或失敗則歸咎于人，總認(rèn)為自己正確。
e.好記恨別人，對(duì)他人過(guò)錯(cuò)不能寬容。
f.脫離實(shí)際地爭(zhēng)辯與敵對(duì)，固執(zhí)地追求個(gè)人不夠合理的“權(quán)力”或“利益”。
g.忽視或不相信與患者想法不相符合的客觀證據(jù)，因而很難說(shuō)理或用事實(shí)來(lái)改變患者的想法。
?、诜至褬尤烁裾系K：這是一種以觀念，外貌和行為奇特，以及人際關(guān)系有明顯缺陷，且情感以冷淡為主要特點(diǎn)的人格障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
A.符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
B.癥狀至少符合下述項(xiàng)目中的3項(xiàng)：
a.有奇異的信念，或與文化背景不相稱的行為，如相信透視力，心靈感應(yīng)、特異功能和第六感官等。
b.奇怪的，反常的或特殊的行為或外貌，如服飾奇特、不修邊幅、行為不合時(shí)宜，習(xí)慣或目的不明確。
c.言語(yǔ)怪異，如離題、用詞不妥、繁簡(jiǎn)失當(dāng)、表達(dá)意見不清，并非文化程度或智能障礙等因素所引起。
d.不尋常的知覺(jué)體驗(yàn)，如一過(guò)性的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，看見不存在的人。
e.對(duì)人冷淡，對(duì)親屬也不例外，缺少溫暖體貼。
f.表情淡漠，缺乏深刻或生動(dòng)的情感體驗(yàn)。
g.多單獨(dú)活動(dòng)，主動(dòng)與人交往僅限于生活或工作中必需的接觸，除一級(jí)親屬外無(wú)親密友人。
?、鄯瓷鐣?huì)型人格障礙：這是一種以行為不符合社會(huì)規(guī)范為主要特點(diǎn)的人格障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
A.符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
B.患者在18歲前有品行障礙的證據(jù)，至少有下述表現(xiàn)中的3項(xiàng)：
a.經(jīng)常逃學(xué)。
b.被學(xué)校開除過(guò)，或因行為不軌而至少停學(xué)1次。
c.被拘留或被公安機(jī)關(guān)管教過(guò)。
d.至少有2次未經(jīng)說(shuō)明而外出過(guò)夜。
e.反復(fù)說(shuō)謊(不是為了躲避體罰)。
f.習(xí)慣性吸煙、喝酒。
g.反復(fù)偷竊。
h.多次參與破壞公共財(cái)物活動(dòng)。
i.反復(fù)挑起或參與斗毆。
j.反復(fù)違反家規(guī)或校規(guī)。
k.過(guò)早有性活動(dòng)。
l.虐待動(dòng)物或弱小同伴。
C.18歲后有不負(fù)責(zé)任的違反社會(huì)規(guī)范的行為，至少有下述項(xiàng)目中的3項(xiàng)：
a.不能維持長(zhǎng)久的工作(或?qū)W習(xí))，如經(jīng)常曠工(課)，或者期望工作而得到工作時(shí)又長(zhǎng)久(六個(gè)月或更久)待業(yè)，或多次無(wú)計(jì)劃的變化工作。
b.有不符合社會(huì)規(guī)范的行為，且這些行為已構(gòu)成拘捕的理由(不管拘捕與否)，如破壞公共財(cái)產(chǎn)。
c.易激惹、并有攻擊行為，如反復(fù)斗毆或攻擊別人，包括毆打配偶或子女(不是為保護(hù)他人或自衛(wèi))。
d.經(jīng)常不承擔(dān)經(jīng)濟(jì)義務(wù)，如拖欠債務(wù)，不撫養(yǎng)小孩或不贍養(yǎng)父母。
e.行為無(wú)計(jì)劃或有沖動(dòng)性，如進(jìn)行無(wú)事先計(jì)劃的旅行，或旅行無(wú)目的。
f.不尊重事實(shí)，如經(jīng)常撒謊，使用化名，欺騙他人以獲得個(gè)人的利益或快樂(lè)。
g.對(duì)自己或他人的安全漠不關(guān)心。
h.缺乏對(duì)家庭應(yīng)盡的責(zé)任，如其小孩因缺乏照顧而營(yíng)養(yǎng)不良，因缺乏最起碼的衛(wèi)生條件而經(jīng)常生病，有病也不帶去求醫(yī)，無(wú)足夠的衣食，浪費(fèi)金錢而不購(gòu)置家庭必需品。
i.不能維持長(zhǎng)久的(1年以上)夫妻關(guān)系。
j.危害別人時(shí)無(wú)內(nèi)疚感。
?、軟_動(dòng)型人格障礙：這是一種以行為和情緒具有明顯沖動(dòng)性為主要特點(diǎn)的人格障礙，又稱為暴發(fā)型或攻擊型人格障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
A.符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
B.癥狀至少符合下述項(xiàng)目中的3項(xiàng)：
a.有不可預(yù)測(cè)和不考慮后果的行為傾向。
b.行為暴發(fā)難以自控。
c.不能控制不適當(dāng)?shù)陌l(fā)怒，易與他人爭(zhēng)吵或沖突，尤其是行為受阻或受批評(píng)、指責(zé)時(shí)。
d.情緒反復(fù)無(wú)常，不可預(yù)測(cè)，易暴發(fā)憤怒和暴力行為。
e.生活無(wú)目的，事先無(wú)計(jì)劃，對(duì)很可能出現(xiàn)的事也缺乏預(yù)見性，或做事缺乏堅(jiān)持性，如不給予獎(jiǎng)勵(lì)，便很難完成一件較費(fèi)時(shí)的工作。
f.強(qiáng)烈而不穩(wěn)定的人際關(guān)系，與人關(guān)系時(shí)而極好，時(shí)而極壞，幾乎沒(méi)有持久的友人。
g.有自傷行為。
?、荼硌菪?癔癥型)人格障礙：這是一種以過(guò)分感情用事或夸張言行以吸引他人注意為主要特點(diǎn)的人格障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
A.符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
B.癥狀至少符合下述項(xiàng)目中的3項(xiàng)：
a.表情夸張像演戲一樣，裝腔作勢(shì)，情感體驗(yàn)?zāi)w淺。
b.暗示性高，很容易受他人的影響。
c.自我為中心，強(qiáng)求別人符合他的需要或意志，不如意就給別人難堪或強(qiáng)烈不滿。
d.經(jīng)?？释?yè)P(yáng)和同情，感情易波動(dòng)。
e.尋求刺激，過(guò)多地參加各種社交活動(dòng)。
f.需要?jiǎng)e人經(jīng)常注意，為了引起注意，不惜嘩眾取寵，危言聳聽，或者在外貌和行為方面表現(xiàn)得過(guò)分吸引他人。
g.說(shuō)話夸大其詞，摻雜幻想情節(jié)，缺乏具體的真實(shí)細(xì)節(jié)，難以核對(duì)。
?、迯?qiáng)迫性人格障礙：這是一種以要求嚴(yán)格和完美為主要特點(diǎn)的人格障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
A.符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
B.癥狀至少符合下述項(xiàng)目中的3項(xiàng)：
a.做任何事情都要求完美無(wú)缺、按部就班、有條不紊，因而有時(shí)反會(huì)影響工作的效率。
b.不合理地堅(jiān)持別人也要嚴(yán)格地按照他的方式做事，否則心里很不痛快，對(duì)別人做事很不放心。
c.猶豫不決，常推遲或避免作出決定。
d.常有不安全感，窮思竭慮，反復(fù)考慮計(jì)劃是否得當(dāng)，反復(fù)核對(duì)檢查，唯恐疏忽和差錯(cuò)。
e.拘泥細(xì)節(jié)，甚至生活小節(jié)也要“程序化”，不遵照一定的規(guī)矩就感到不安或要重做。
f.完成一件工作之后常缺乏愉快和滿足的體驗(yàn)，相反容易悔恨和內(nèi)疚。
g.對(duì)自己要求嚴(yán)格，過(guò)分沉溺于職責(zé)義務(wù)與道德規(guī)范，無(wú)業(yè)余愛(ài)好，拘謹(jǐn)吝嗇，缺少友誼往來(lái)。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
CCMD-3的相關(guān)討論：人格障礙包括各種具有臨床意義的個(gè)人習(xí)慣和行為模式。這種習(xí)慣和行為模式一般為持久性，是個(gè)人的特征性精神活動(dòng)的一種模式。這些行為模式多數(shù)在個(gè)體發(fā)育的早期階段開始出現(xiàn)，以后作為體質(zhì)因素和社會(huì)經(jīng)歷的雙重結(jié)果而成型。在關(guān)于人格障礙的診斷中應(yīng)把握以下幾點(diǎn)：
①年齡因素：因?yàn)樘囟ǖ娜烁裾系K是由根深蒂固的和持久的行為模式所組成，表現(xiàn)為對(duì)廣泛的人際關(guān)系和社會(huì)處境表現(xiàn)出固定的反應(yīng)。這些反應(yīng)表現(xiàn)在特定的文化背景中，與一般人的感知、思維、情感，特別是待人接物方式上穩(wěn)定、持久和明顯的異常偏離。結(jié)果導(dǎo)致在心理功能和社會(huì)功能的多方面均有不良影響，并伴有不同程度的主觀苦惱。人格障礙多在兒童后期或青春期出現(xiàn)，持續(xù)到成年并漸漸顯著。因此，在16歲或17歲前不應(yīng)診斷人格障礙。
?、诎Y狀把握：診斷時(shí)要注意必須有明顯不協(xié)調(diào)的態(tài)度和行為，通常涉及幾方面的功能，如情感、興奮喚起、沖動(dòng)控制、知覺(jué)與思維方式，以及與他人交往的方式等;這種異常的行為模式是持久、固定，并不局限于精神疾患的發(fā)作期;其異常行為模式是泛化的，與個(gè)人及社會(huì)的多種場(chǎng)合不相適應(yīng)。這一障礙會(huì)給個(gè)人帶來(lái)相當(dāng)大的苦惱，并通常會(huì)伴有職業(yè)及社交的嚴(yán)重問(wèn)題。在診斷時(shí)，應(yīng)該考慮到人格功能的各方面。應(yīng)當(dāng)注意只有當(dāng)人格的偏向或特征已達(dá)到嚴(yán)重界限時(shí)，才可作出診斷。
?、叟懦\斷：診斷必須排除廣泛性大腦損傷或病變，以及其他精神科障礙所直接引起的狀況。必須注意人格障礙或人格改變應(yīng)與CCMD-3中的其他類別的障礙區(qū)分開。在診斷時(shí)可采用精神障礙與人格障礙或改變的多軸診斷?？筛鶕?jù)人格障礙所表現(xiàn)出的最常見、最突出的特點(diǎn)群，可進(jìn)一步分類。有關(guān)亞型是為人們普遍承認(rèn)的人格偏離的主要形式。這些亞型并不相互排斥，在某些特征上有所重疊。
人格障礙與人格改變有所不同，人格障礙是在發(fā)育過(guò)程中人格發(fā)展產(chǎn)生了穩(wěn)定、持久和明顯的異常偏離，在兒童期或青春期出現(xiàn)，延續(xù)到成年，并不是繼發(fā)于其他精神障礙或腦部疾病。相反，人格改變是繼發(fā)的獲得性異常，通常出現(xiàn)在成年期，在嚴(yán)重的或持久的應(yīng)激、極度的環(huán)境隔離、嚴(yán)重的精神科障礙，或腦部疾病或損傷之后發(fā)生。采用精神障礙與心理社會(huì)因素相結(jié)合的多軸診斷系統(tǒng)，有助于記錄這類情況。診斷應(yīng)注意，人格改變表現(xiàn)為行為模式和社會(huì)功能的持久和穩(wěn)定(至少已2年)的適應(yīng)不良，以及主觀感到痛苦。這種人格上的改變一定破壞了病人的自我形象。
