小兒遠(yuǎn)端腎小管酸中毒

小兒遠(yuǎn)端腎小管酸中毒癥狀診斷

一、癥狀

臨床上可分為嬰兒型及幼兒型，前者生后幾個(gè)月內(nèi)發(fā)病，男嬰多見(jiàn)，為常染色體隱性遺傳，后者常在2歲后出現(xiàn)癥狀，以女性多見(jiàn)，為染色體顯性遺傳，dRTA主要臨床特點(diǎn)有：

1.發(fā)病年齡

原發(fā)性dRTA可以在生后即有臨床表現(xiàn)，但出現(xiàn)典型癥狀時(shí)多在2歲以后。

2.慢性酸中毒表現(xiàn)

生長(zhǎng)發(fā)育落后及厭食，惡心，嘔吐，腹瀉，便秘等慢性代謝性酸中毒表現(xiàn)，有時(shí)生長(zhǎng)落后為惟一表現(xiàn)，不完全型dRTA可無(wú)酸中毒表現(xiàn)而僅出現(xiàn)低鉀，肌無(wú)力或腎鈣化。

3.尿濃縮功能減退

多飲，多尿，不明原因脫水，還可出現(xiàn)脫水熱，休克，系由于低鉀引起尿濃縮功能減退所致。

4.低鉀血癥

肌肉軟弱無(wú)力甚至周期性癱瘓等低鉀表現(xiàn)比較突出，系泌H 減少引起低鉀血癥所致，嚴(yán)重時(shí)影響心臟，出現(xiàn)期前收縮等嚴(yán)重心律失常和循環(huán)衰竭。

5.佝僂病表現(xiàn)

骨質(zhì)脫鈣，骨骼軟化，骨骼畸形，前囟寬大且閉合延遲等佝僂病表現(xiàn)，維生素D治療無(wú)效。

6.腎鈣化與腎結(jié)石

腎結(jié)石常見(jiàn)于年長(zhǎng)兒及成人，可與腎鈣化同時(shí)或單獨(dú)出現(xiàn)，并可伴有血尿，腎積水與泌尿道感染，結(jié)石多為磷酸鈣，少數(shù)為草酸鈣和鳥(niǎo)糞石，膿尿常持續(xù)存在，可能與腎鈣化有關(guān)。

7.幾種特殊的dRTA

(1)兼有近端腎小管性酸中毒和遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒(Ⅲ型)：見(jiàn)于嬰兒，可早至生后1月發(fā)病，隨著年齡增長(zhǎng)，HCO3-丟失可減輕。

(2)不完全性dRTA：可伴有腎鈣化但無(wú)代謝性酸中毒，雖尿液酸化障礙，但排NH 4多，排TA少，大多在對(duì)完全性dRTA家族進(jìn)行篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，也有不少為散發(fā)病例或繼發(fā)于其他疾病。

(3)dRTA伴耳聾：為常染色體隱性遺傳，男女均可患病，耳聾出現(xiàn)時(shí)間從新生兒期至年長(zhǎng)兒不等。

(4)短暫性腎小管酸中毒：最早由Lightwood于1935年報(bào)道，酸中毒為一過(guò)性，可能是一些未被認(rèn)識(shí)的環(huán)境因素所致，如維生素D中毒，磺胺藥腎損害或汞中毒等，多在2歲左右自愈。

(5)繼發(fā)性dRTA：見(jiàn)于多種全身性疾病或腎臟疾病，患者同時(shí)具有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)， 本病典型者診斷不難，根據(jù)生長(zhǎng)發(fā)育落后，煩渴，多飲，多尿，頑固性佝僂病和腎鈣化，腎結(jié)石等表現(xiàn)，血生化檢查具備五低兩高特征，即低血磷，低血鉀，低血鈣，低血鈉和低二氧化碳結(jié)合力(或低血清pH值)以及高血氯，高血清堿性磷酸酶，且在酸中毒時(shí)，尿pH>6.0即可確定診斷，下述一些診斷試驗(yàn)主要用于酸中毒不明顯的不完全性dRTA診斷，以及用于了解dRTA是泌H 缺陷，電壓依賴性缺陷(高K 性dRTA)，還是梯度缺陷(反漏型)。

二、診斷

1.NH4Cl負(fù)荷試驗(yàn)

NH4Cl負(fù)荷試驗(yàn)通過(guò)服用酸性藥物使肌體產(chǎn)生代謝性酸中毒，來(lái)測(cè)試腎小管泌氫功能，主要用于輕型或不完全性dRTA的診斷。

(1)三日法：口服氯化銨[0.1g/(kg?d)，分3次服用]或氯化鈣[0.5g/(kg?d)，分3次服用]3天，當(dāng)血?dú)夥治鍪緋H<7.35，HCO3-<20mmol>5.5則說(shuō)明存在腎小管酸化功能障礙，提示dRTA，試驗(yàn)中應(yīng)避免出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒，血HCO3-不宜降得過(guò)低(<15mmol/L)。

(2)單劑簡(jiǎn)便方法：30min內(nèi)口服氯化銨(0.1g/kg)，隨后留6h尿測(cè)尿pH，由于此劑量氯化銨可降低HCO3-4～6mmol/L，故如尿pH仍>5.5則為陽(yáng)性。

2.硫酸鈉試驗(yàn)

原理是在有貯鈉因素情況下，硫酸鈉的滴注增加到達(dá)遠(yuǎn)端的腎單位的Na ，并有效地被吸收，而SO 于難吸收的負(fù)離子，增加了管腔內(nèi)的負(fù)電位，使腎小管上皮細(xì)胞與管腔的電位差加大，負(fù)電位促進(jìn)H 的排泄(主要增加尿NH 4的排泄)，若對(duì)硫酸鈉滴注無(wú)反 應(yīng)，尿仍不能酸化，表明H 分泌缺陷，試驗(yàn)方法：試驗(yàn)前12h口服貯鹽激素9-氟氫化可的松1mg，或在試驗(yàn)前12h以及2～4h前各肌注去氧皮質(zhì)酮 5mg，試驗(yàn)前如采用低鹽飲食則結(jié)果更為正確，4%Na2SO4 1000ml于40～60min內(nèi)靜脈滴注完畢，每升中加入30mEq的NaHCO3以避免由于迅速灌注Na2SO4發(fā)生中毒，尿標(biāo)本應(yīng)在灌注后連續(xù)3h 收集，正常人尿pH應(yīng)降至5.5以下(常<5.0)，泌h>5.5，但反漏型(梯度缺陷)亦可<5.5。

3.呋塞米試驗(yàn)

肌注呋塞米2mg/kg(<40mg/kg)，髓襻Cl-吸收減少，遠(yuǎn)端小管及集合管Cl-增多，負(fù)電荷增加，與輸注Na2SO4產(chǎn)生同樣效果，方法簡(jiǎn)單，敏感，也較為可靠。

4.NaHCO3負(fù)荷試驗(yàn)

反映集合管泌氫及維持H 梯度的能力，當(dāng)有H 泵功能障礙或因電壓依賴缺陷而影響泌氫時(shí)，尿中HCO3-缺少，使尿CO2壓力不升高，尿與血CO2分壓 差<20mmhg，反漏型則可>30mmHg，方法：靜注1mmol/L的NaHCO3，3ml/min，每15～30min直立位排尿1 次，測(cè)尿pH以及CO2分壓，當(dāng)連續(xù)3次尿pH>7.8時(shí)，于二次排尿間抽血查CO2分壓，再計(jì)算尿CO2分壓與血CO2分壓差值。

5.中性磷酸鹽負(fù)荷試驗(yàn)

原理與NaHCO3負(fù)荷試驗(yàn)相同，也用于區(qū)別反漏型dRTA。